急性有机磷中毒的抢救

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性有机磷中毒的抢救,病史,一般资料：患者杨，女，,63,岁，已婚，家住扬州市江都，,2012-05-31 10:20,入院,现病史：患者,3,小时前不明原因口服氧化乐果，量约,200ml,，后出现神志不清，恶心、呕吐胃内容物少量，无大汗淋漓、流涎流泪、口吐白沫抽搐，无胸痛腹痛腹泻，于当地医院洗胃、阿托品、解磷定静滴等，抢救效果不佳转入我院，拟“有机磷农药中毒”收住入院。病程中无畏寒发热、头痛、大小便失禁。,既往史：既往体健，否认肝炎结核等传染史。否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认青霉素等药物及食物过敏史。,个人史：生于本地，否认疫区接触史，无吸烟饮酒史。已婚，月经史,13-4/28-52,，生育史,1-0-0-1,家族史：否认相关家族性遗传病史,体格检查,T 37,度,P 96,次,/,分,R16,次,/,分,BP157/102mmHg,神志不清，呼之不应，不能正确回答问题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径,2.0mm,。对光反射迟钝，呼吸浅快，双肺听诊呈清音，呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音。,实验室及器械检查,血气分析及电解质提示 血糖,14.9mmol/L,，血钠,131mmol/L,，血钾,3.0mmol/L,生化：胆碱酯酶,163U/L,有机磷中毒属于有机磷类的常用农药包括甲拌磷,(3911),、内吸磷,(1059),、对硫磷,(1605),、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷,(4049),等。,一般中毒的原因是直接皮肤接触、呼吸道吸入及误服、误用。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速,。,急性有机磷中毒的分级,（,1,）轻度中毒：短时间内接触较大剂量的有机磷农药后，在,24h,内出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可缩小；,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,70-50%,。,（,2,）中度中毒：除上述症状外，还有肌颤、瞳孔缩小明显，轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步履蹒跚、意识清楚或模糊；,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,5030%,。,（,3,）重度中毒：除上述症状外，出现下列情况之一者可诊断为重度中毒：肺水肿；昏迷；呼吸肌麻痹；脑水肿。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,30%,以下。,分级依据,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,M,样症状,N,样症状,危重表现,（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）,胆碱酯酶活力,70,50,50,30,30,毒物的体内过程,1.,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径,2.,毒物的代谢：肝脏内浓度最高,3.,毒物的排泄：,24,小时经肾脏排出，,48,小时完全排出体外,中毒机制,主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。,水解,正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸,+,胆碱,胆碱酯酶,有机磷农药,+,磷酰化胆碱酯酶,无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。,临床表现,1.,毒蕈碱样（,M,样）症状： 这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。,2.,烟碱样（,N,样）症状： 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,3.,中枢神经系统症状： 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。,4.,其他表现,中间综合征：发生于中毒后,2496h,或,27d,，在胆碱能危象,和迟发性神经病之间，故称中间综合征。,主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近,端肌，颅神经,- ,和,所支配的肌肉，重,者累及呼吸肌。,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后,12w,开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动,N,。可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。 。,抢救原则,1,迅速清除毒物，限制毒物吸收。,迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞，清洗皮肤脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、发毛和指甲，常用,2%,碳酸氢钠溶液，,30%,的乙醇皂和氧化镁溶液，避免通过皮肤再吸收。眼部污染可用,0.9%,氯化钠注射液连续冲洗。,2,洗胃及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关键。,洗胃最佳时间是中毒的,2,小时内 ，但服毒后危重昏迷病人即使超过,24,小时仍应洗胃。,3,解毒剂的应用：,对中毒病人立即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。应用原则为早期、足量、联合、中服用药。,4,对症治疗：,有机磷中毒主要致死原因有水肿、休克、心脏损害，特别是中枢性呼吸衰竭和急性水肿，因此应加强对重要脏器的监护，保持护理道通畅，吸氧或使用机械辅助呼吸，发现病情变化及时处理。,洗胃的注意事项,1.,体位,洗胃时，一般病人取平卧位，头偏向一侧，一侧肩部垫起。中毒较重的取左侧卧位，这种体位可防止洗胃液反流或吸入呼吸道，引起窒息。昏迷病人洗胃宜谨慎。病人躁动时，专人固定头部，防止胃管滑出,。,2.,洗胃液的量及温度,洗胃时，每次灌注量要适中。一次灌入量过多，易造成急性胃扩张，增加胃内压力，促进毒物进入肠道，增加吸收。同时，液体易从口、鼻腔涌出，而引起窒息的危险。灌入量过少，毒物洗出的速度慢。每次灌入量以,300,500ml,为限。吸出液与灌入液量相等，不得将水滞留在胃肠中。,洗胃液的温度不宜过高或过低，一般掌握在,32,38,，以不超过患者体温为宜。过高不但可以使胃黏膜血管扩张，加速毒物吸收，而且不利于某些药物的水解。过低可刺激胃蠕动，促进毒物推向肠腔被吸收，且可使胃黏膜收缩，加深皱折，毒物易残留，同时可因温度过低造成体内热量被吸收，出现寒战，易被误认为是输液反应、并发感染或加重病情。,3.,洗胃时的病情观察,（,1,）插管及洗胃过程中需要密切观察呼吸、心率,如发 现咳嗽、呼吸困难,表示误入气管,需拔出休息片刻后重插。如突然出现紫绀，呼吸、心跳停止，其原因是咽喉部黏膜受到刺激，迷走神经兴奋，喉痉挛，反射性造成窒息或心跳骤停，这时应停止插管、予高流量吸氧、胸外按压等抢救措施。,（,2,）由于洗胃及毒物本身作用等因素，患者可能出现脑水肿、肺水肿、急性心衰。因此，洗胃中应密切观察患者的意识、血压、有无泡沫样痰，如出现意识清醒转入昏迷、躁动或抽搐、呼吸不规则，应考虑出现脑水肿。如出现呼吸困难、紫绀、咯大量泡沫样痰、心率加快、血压下降等多是肺水肿、急性心衰的表现，这时应停止洗胃，进行救治,。,（,3,）密切观察洗胃时吸出液的颜色及腹部体征，如腹部膨隆、腹痛，同时有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音消失、吸出液中有鲜血说明胃壁有撕裂，如果吸出液仅有少量鲜血，可以减少每次灌入的液体量，严密观察腹部体征，必要时停止洗胃。,（,4,）插管后应先吸出胃内容物再灌入洗胃液，防止灌入后毒物进入肠道，增加吸收。洗胃结束后保留胃管，灌入,20%,甘露醇，以利于肠腔内毒物排泄。,解毒剂使用的注意事项,1.,早期、足量、联合、重复用药,胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定、双复磷,抗胆碱药：阿托品,2.,胆碱酯酶复活剂：,（,1,）早期使用（,48-72H,前）,（,2,）首次足量：肌颤消失、,全血胆碱酯酶活力,50-60%,以上,（,3,）合并用药：与阿托品合用,（,4,）注意配伍禁忌,（,5,）防止药液外漏,（,6,）注意副反应,（,7,）密切观察,.,防止中毒,3.,阿托品：早期足量、反复持续和快速阿托品化,（,1,）剂量：,其用量根据病情轻重及用药后的效应而定，,每,10,30min,或,1,2h,给药一次,。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化。,阿托品首次参考用量为：轻度中毒,24m,，中毒,410,，重度中毒,1020,。阿托品剂量可根据病情直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”,阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在,100120次/min,，体温略高,37.3-37.5,， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失，须维持阿托品化,1-3d,。,（,2,）阿托品中毒：如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品过量或中毒,：,中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、 两手抓空、胡言乱语幻听 幻视、定向、时空障碍甚至昏迷；,心率,120,次,/mg,；,体温,39 ,40 ,；,阿托品减量或停药后症状好转。,（,3,）阿托品兴奋心脏作用很强，中毒时可导致室颤，故应充分给氧，使,PO2,保持在正常水平。及时纠正酸中毒，因胆碱酯酶在酸性环境中作用减弱。,比较,阿托品化 阿托品中毒,神经系统 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷,皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥,瞳孔 由小变大 极度散大,体温,37.3-37.5 ,高热, 40 ,心率 ,120,次,/,分 脉快有力 心动过速,血液灌流,血液灌流：若经常规中毒抢救效果不明显并出现意志障碍应及时安排血液灌流，,需立即建立血液透析通路，在确定穿刺成功后同时血流量充分时，连接灌流器，在此阶段血透护理人员因加强巡视，防止管路出现扭曲、移位、脱出等，观察管路有无凝血，并及时报告医生。,血液灌流注意事项,（,1,）密切观察患者的神志、瞳孔、面色、,BP,、,P,、,R,、,T,、,SPO2,、尿量，灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳、血流量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降，因此，应补足血容量或用升压药维持血压正常后再行灌流。,（,2,）密切观察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗，提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用鱼精蛋白对抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕变扁，即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。,（,3,）密切注意有无空气栓塞或树脂粒栓塞，检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。,（,4,）密切注意穿刺部位有无血肿、渗血，固定是否妥当，烦躁病人可遵嘱适当使用镇静剂。,（,5,）观察病人肢端颜色及皮温，适当调高室温，加盖被保暖。,（,6,）定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。,护理诊断,1.,体液不足 与有机磷农药致严重吐泻有关,2.,清理呼吸道无效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关,3.,潜在并发症 肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭,4.,焦虑、烦躁 与环境，阿托品推入过多有关,护理要点,1,、体液不足的护理：,遵医嘱补液，注意观察补液后病人的反应，观察尿量的变化，及时准确记录出入量,2,、病情观察：,定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告,3,、呼吸道护理：,患者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。,4.,躁动的护理及心理护理：,向病人交代阿托品化后可能出现的精神症状，更好地取得配合；,有躁动者应派专人护理；,轻度躁动者加强观察，同时加床栏加强防护，防止堕床，,加固各种导管，如输液管、导尿管、气管切开插管等，保持其通畅，防止脱落。,对极度烦躁者，可使用保护带。, 加强对病人的心理疏导、劝慰,5.,用药护理,:,区别阿托品化，阿托品中毒，运用,阿托品评分,。遵医嘱推阿托品，每次推入前进行阿托品评分，,68,分为阿托品化，,9,为阿托品中毒,6.,会阴护理,：,加强会阴护理，定期夹闭尿管。,7.,发现以下情况及时做好配合抢救的工作。,（,1,）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿（,2,）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。（,3,）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。,小结,清,解,排,维,谢谢,