型糖尿病治疗重点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2型糖尿病治疗领域的核心,糖尿病需要早防早控,中日友好医院,杨文英,目录,“代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益,早期干预高血糖使心血管获益成为可能,早期诊断的方法早期血糖干预前移,降糖治疗与血管并发症的关系?,更加严格控制血糖使HbA1c 低于6.5% 能否带来,更多获益？,（HbA1c 从7.9 %降到 7%),2000年之后,ACCORD-ADVANCE-VADT,VADT,强化组HbA1c,ADVANCE,ACCORD,VADT,目标, 6.5%, 6.0%, 6.0%,基线,7.5%,8.3%,9.4%,结束,6.5%,6.4%,6.9%,达标时间,36个月,3个月,6个月,ADVANCE/ACCORD/VADT研究不同的降糖达标策略,Downloaded from www.nejm.org on December 18, 2008,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*,N ENGL J MED,358：2545-2559， 2008,The ADVANCE Collaborative Group，,N ENGL J MED,2008，358：2560-72,特征,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,VADT,年龄（岁）,女性,病程（年）,CVD病史,收缩压mmHg,HbA1c,胆固醇mol/L,BMI kg/m2,当前抽烟,53,39%,0,0,135,7.9*,5.4,28,31%,66,42%,8,32%,145,7.5,5.1,28,14%,62,39%,10,35%,136,8.3,4.7,32,14%,60,3%,11,40%,131,9.4,4.7,31,17%,* Calculated HbA1c,ADVANCE/ACCORD/VADT研究,针对的病人群不同于UKPDS研究,Downloaded from www.nejm.org on December 18, 2008,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*,N ENGL J MED,358：2545-2559， 2008,The ADVANCE Collaborative Group，,N ENGL J MED,2008，358：2560-72,ADVANCE研究,ACCORD研究,VADT研究,主要终点RRR,10%,10%,12%,P值,P=0.013,P=0.16,p=0.14,肾脏事件,21%,_,-,P值,P=0.006,_,-,全因死亡率RRR,7%,22%,7%,P值,p=0.28,P=0.04,p=0.62,心血管死亡率RRR,12%,35%,32%,P值,P=0.32,P=0.02,P=0.26,ADVANCE/ACCORD/VADT研究,Downloaded from www.nejm.org on December 18, 2008,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*,N ENGL J MED,358：2545-2559， 2008,The ADVANCE Collaborative Group，,N ENGL J MED,2008，358：2560-72,Derived from presentations by:,Bob Byington, PhD; PI, ACCORD Coordinating Center; Wake Forest University School of Medicine,Hertzel Gerstein, MD; Chair, Glycemia Working Group; McMaster University,William C. Cushman, MD; Chair, Blood Pressure Working Group; Memphis Veterans Affairs Medical Center,Henry Ginsberg, MD; Chair, Lipid Working Group; Columbia University,Charleston, SC; January 2003,一片哗然声中，ACCORD研究,于2008年2月8日宣布强化降糖组研究终止,ACCORD/VADT/ADVANCE揭示安全降糖达标的重要性,安全降糖达标的关键因素,合理的降糖方案,避免严重低血糖,避免体重明显增加,关注降糖药物的心脏安全性,EASD Plenary Session,降糖是否还有意义,降糖之路何去何从,教训: 严重低血糖?,过度的体重增加?,答案: 达标个体化,UKPDS 30年研究新结果公布,再次指引:,VOL359 NO,Sep,早期严格血糖控制 全面改善预后,UKPDS 30年随访：早期血糖干预，长期临床收益的新证据,1997,# in survivor cohort,2002,2007,# with final year data,2,118,磺脲类/胰岛素,Clinic,Questionaire,1,010,磺脲类/胰岛素,880,常规治疗,Clinic,Questionaire,379,常规治疗,2,79,二甲双胍,Clinic,Questionaire,136,二甲双胍,Mean age 62 8 years,Mortality 44%(1,852),Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,UKPDS 结束后随访结果HbA1c的变化,UKPDS resultspresented,Mean (95%CI),磺脲类/胰岛素 vs. 常规治疗,A,B,Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20,早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect )强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件,综合终点 19972007,任何与糖尿病相关的终点,RRR:,12%,9%,P:,0.029,0.040,微血管疾病,RRR:,25%,24%,P:,0.0099,0.001,心梗,RRR:,16%,15%,P:,0.052,0.014,全因死亡,RRR:,6%,13%,P:,0.44,0.007,1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20,对于新诊断的2型糖尿病患者，接受药物进行强化治疗的患者,不但还能够降低微血管并发症的风险,而且也能降低长期大血管事件及死亡的风险。,提示应及早进行降糖治疗。,UKPDS研究30年结果带来的临床启示,长期降糖干预的价值,DCCT研究中平均干预时间为 6.5 年 UKPDS研究中平均干预时间为 10 年,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,DCCT group, NEJM 1993;329:977,DCCT : Primary-prevention of retinopathy,目录,“代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益,长期干预高血糖使心血管获益成为可能,早期诊断的方法高血糖干预前移,VADT研究：心血管事件发生风险比随病程延长显著增高,VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系,Hyperglycemia + Time = Complications,Steno-2 研究 : 13年结果,全因死亡率,46%,心血管死亡,57%,心血管事件,59%,N Engl J Med 2008,358:580-91,包含降压，降脂，降糖的多因素干预治疗策略,目录,“代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益,长期干预高血糖使心血管获益成为可能,早期诊断的方法高血糖干预前移,www.diabetes.fi,FINnish 糖尿病风险评估表,FINnish 10年糖尿病风险评估,风险评分,风险程度,10年糖尿病发病风险,20分,极高,1/2,Eur Heart J 2007;28:88-136,基线时未接受降糖药物治疗的35-64岁随机群体经过10年随访，经国家药品注册确认接受药物治疗的2型糖尿病患者。多变量回归分析危险因素的评分，并据此制定糖尿病危险评分表。1992年检验其敏感性和特异性分别为0.81和0.76。,大庆研究20年随访：早期血糖干预，长期临床收益的新证据,577 例IGT患者随机入组,438 例 干预组,138 例 对照组,1992年失访1例,400 存活(干预组305例 , 对照组95例 ),28 例未治疗,21 例外院治疗,58 例家中治疗,293 例大庆医院治疗,34 例失访 (干预组31例, 对照组3 例),26 存活,8 未知,142 死亡(干预组102 例, 对照组40例),9 例猝死或死亡证明,69 例诊疗记录原有死亡相关性疾病,64 例诊疗记录死亡或死亡证明,In 1986,In 2006,大庆研究20年随访：糖尿病累积发病率：干预组对照组,Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.,Fang 2004,Pan 2003,DDP 2002,STOP-NIDDM 2002,IDDP 2006,XENDOS 2004,DREAM 2006,Acarbose,Acarbose,Acarbose,Metformin,Metformin,Orlistat,Rosiglitazone,73%,40%,25%,31%,35%,52%,60%,1.BMJ2007;334:299 2.Eur Heart J 2007;28:88-136,药物早期治疗降低糖尿病发生风险,风险降低,Percentage of hyperglycemic patterns in NDM,Percentage of IGR patterns,中国2型糖尿病的控制目标（中国指南）,指 标,目标值,血糖（mmol/L） 空腹,4.46.1,非空腹,4.48.0,HbA（%）,6.5,血压（mmHg）,130/80,TC（mmol/L）,4.5,HDL-C（mmol/L）,1.0,TG（mmol/L）,1.7,LDL-C（mmol/L）,2.5,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男,女,2.5（22mg/g）,3.5（31mg/g）,尿白蛋白排泄率,6.5%,BMI6.5%,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,中国2型糖尿病防治指南-治疗流程,注：患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物,Thank you for attention !,