危重症病人的抢救

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,危重病人的抢救,赵东志,2020/11/3,1,危重病人的定义,生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。,2020/11/3,2,手忙脚乱，不知所措，不去评,估病人意,识状态,、呼吸及,脉搏并,及,时启动,急救系統,，没有根据情况采取紧急抢救措施，,等,医师到来,才,开,始,.,抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么,！,2020/11/3,3,抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么,！,急救,开,始沒有,检,查,颈动脉,，太依,赖机,器即先,装,上心,电监护确,定病人沒有心跳才,开,始,CPR,，或等,着,找,静脉,管路,.,急救時,没有,分工合作，,一拥而上，,多人重,复,做同,样的,事情,.,2020/11/3,4,时间就是生命,早起动,早评估病情、早呼救、早到达,心搏骤停的严重后果以秒计算,60秒自主呼吸逐渐停止,6分钟开始出现脑细胞死亡,心肺复苏的“,黄金6分钟,”,抢救原则：分秒必争，就地抢救,2020/11/3,5,2020/11/3,6,抢救站位图,护士甲,医生,护士乙,2020/11/3,7,1.了解病人的病情，知道现在工作区域内,发生了什么事情，知道自己该做什么,2.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，,必须心中有数，保证仪器和药物及时应,用,.,抢救病人时对护士的要求,2020/11/3,8,3.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。,4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。,心跳呼吸骤停时，不许离开病人,，,一边采取急救措施一边呼叫。,5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）,抢救病人时对护士的要求,2020/11/3,9,抢救病人时对护士的要求,6.保证吸氧管路畅通,7.建立静脉通路，保证用药途径畅通,8.迅速，准确地执行“,有效,”医嘱,9.积极配合医生进行各种抢救操作,10.及时准确详细地记护理记录,2020/11/3,10,医生与护士的共识与思路,大家熟练操作流程,思路一致做法一致,医生为核心指导,护士为主动工作者,2020/11/3,11,抢救理念,评估：危及病人生命是什么？,就先做什么,什么事不马上做，病人立即会死亡,就先做,抢救路径：,气道,动力,通路,2020/11/3,12,一、气道,气道 抢救-最突显专业技术水平清理气道打开气道建立气道,2020/11/3,13,清理气道,头偏一侧徒手清理,用负压（电动中心）吸引，压力成人,0.0,2,-0.04mpa,小儿,0.01-0.02mpa,清理口鼻咽分泌物和异物,必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物,2020/11/3,14,打开气道,仰头抬颌（颏）法：,最常用,急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道,2020/11/3,15,打开气道,双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度,2020/11/3,16,建立气道,吸氧：中流量或大流量,给予人工通气导管,面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气,配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气,2020/11/3,17,二、动力,胸外心脏按压,心脏泵胸外按压,多功能监护,除颤,2020/11/3,18,三、通路,迅速建立条以上有效的静脉通路,遵医嘱抽血,静脉用药,配合医生行深静脉穿刺,2020/11/3,19,静脉选择：,上肢静脉优于下肢静脉,原因：,1,、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；,2,、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。,三、通路,2020/11/3,20,抢救期间首选的液体,一般心脏骤停的病人首选用,生理盐水,维持通路。,CPR,期间尽量,不首选葡萄糖。,（,1,）缺氧乳酸升高加重组织酸中毒。,（,2,）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。,（,3,）对脑保护可能有不良作用。,（,4,）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。,2020/11/3,21,关于心肺复苏用药的问题：,旧心三联、新心三联、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？,2020/11/3,22,CPR,用药,旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因,已经废用,2020/11/3,23,废用原因,异丙肾,作用可增加室颤频率及振幅，冠状,A,灌注压,加重心肌缺血，,所以撤除。,去甲肾,、,作用收缩外周血管 静脉推注可引起严重血管痉挛,加重器官缺血甚至心肌坏死。,阿托品：心肌缺血或心梗时不用（,增加心肌耗氧。,利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；,且可导致心脏停博。,2020/11/3,24,呼吸兴奋剂使用,呼三联：可拉明,0.375g,，洛贝林,3mg,，回苏灵,8mg,对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。,只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。,2020/11/3,25,复苏时第一线药物的应用,肾上腺素,血管加压素,胺碘酮,碳酸氢钠,阿托品,2020/11/3,26,肾上腺素,肾上腺素,(Epinephrine,Adrenaline),*,冠脉和脑血流,* 收缩压和舒张压 * 心肌收缩长度,* 心肌电活动 * 心肌需氧,* 使细颤转为粗颤,* 自律性主要心血管作用,(,和,肾上腺能激动剂,),*,全身血管阻力 ,2020/11/3,27,肾上腺素,多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药,为肾上腺能,受体和,受体的兴奋剂，因为它,1,有助于增加心肌和脑组织的血流量，,2,可以,改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。,无论是室性颤动，心室停搏或心电,-,机械分离，均适用,2020/11/3,28,肾上腺素剂量,心搏骤停,剂量：,1,常规剂量,:,1mg,静推,无效每,3,5,分重复,同时可,1mg+250ml,生理盐水,(NS),或低分子右旋糖苷,(D5W),，静点由,1ug/min,增至,3,4ug/min,。,2,不推荐常规使用大剂量,(,大剂量肾上腺素可提高复跳率,但 不一定增加存活率,),（, 0.2mg/kg,）,.eg,（,70kg-14mg,）,3,在至少,2,分钟,CPR,和,1,次电除颤后开始使用,。,2020/11/3,29,肾上腺素用药途径,不主张心内注射,除非,心内按压,或无其他途径,臂或中心静脉注射,1mg(1,次,/35min),气管内注射,23mg,稀释至,10ml,生物利用度好,起效时间与静注相似,气管内给药时初始剂量至少应为,2.02.5mg,或,0.3mgkg,2020/11/3,30,胺碘酮,1,：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，,所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物,。,2,：主要副作用,:,低血压、心动过缓。,2020/11/3,31,胺碘酮适应症：,(1),快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，,(,2)CPR,时，持续性,VT,或,VF,，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用,(3),对血流动力学稳定的,VT,、多形性,VT,和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用,(4),用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的,VF,应提倡及早使用。,2020/11/3,32,胺碘酮的使用：,1,：使用时间：对于序贯应用,CPR-,电除颤,-CPR-,肾上腺素治疗无效,的,室颤或无脉性室速,患者应首选胺碘酮。,2,：初始量为,300mg,快速静推，随后电除颤,1,次，如仍未恢复，,10-15min,后可再推注,150mg,，如需要可以重复,6-8,次，然后按,1 mg/min,的速度持续泵入,6,小时，再减量至,0.5 mg/min,。,每日最大剂量不超过,2g,。,2020/11/3,33,利多卡因,如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。,其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而,提高室颤的阈值；,降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而,抑制心肌自律性,。利多卡因在,AMI,合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。,不主张预防用药,2020/11/3,34,利多卡因,用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/ kg min,2020/11/3,35,1,心脏骤停早期,为,呼吸性酸中毒,；随时间推移，发生,代谢性酸中毒,。,碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。,目前认为,，,在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒,，,如,过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应,。,2,它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。,碳酸氢钠,2020/11/3,36,1.,短暂的碱中毒,，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；,2.,电解质平衡紊乱,，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；,3.,碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；,早期使用碳酸氢钠的不利反应,2020/11/3,37,1,有效通气及胸外心脏按压,10,分钟后,PH,值仍低于,7.1,；,2,心脏骤停前即已存在,代谢性酸中毒,；,3,对,高钾血症,所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。,4,掌握,宁酸勿碱,的原则。即,晚用、少用、慢用,碳酸氢钠的适应证,2020/11/3,38,碳酸氢钠使用,1,：剂量：,1.0mmol/kg,体重（如为,8.4%,碳酸氢钠溶液，,1mmol=1ml,，如为,5%,的溶液，,1ml=0.6mmol,），静脉点滴较好。,2020/11/3,39,阿托品,在,2010,年心肺复苏指南中,不再建议（,在治疗无脉性心电活动,/,心博停止时）,常规使用,，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,如果使用：,1,） 禁用于,型及,AVB,。,2,）可用于严重的心动过缓和心搏停止。,1mg,静推,无效,3,5min,重复，总量,3-5mg,最大剂量,0.04mg/kg.,最大量可产生完全迷走神经阻滞,.,2020/11/3,40,去甲肾上腺素,1） 严重低血压(收缩压70mmHg)、外周血管低阻时使用。 2） 禁用于低血容量患者,不应与含钾液体使用同一静脉通道,以免被灭活,2020/11/3,41,心肺复苏用药,药物治疗应放在,CPR,、除颤、气道处理,之后，一旦这些处理进行后，便应,尽快建立静脉输液,并给予药物。,用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，,目前主张首选静脉给药,。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。,2020/11/3,42,抢救环境的管理,维护好抢救秩序，把与抢救无关的人员和物品撤离现场，使抢救现场有足够的空间,抢救过程中的污物、污衣尽快清除，保持环境的清洁，注意无菌操作，防止交叉感染,2020/11/3,43,家属的安抚,由于病人的病情危重，家属大多是焦急痛苦的心理表现，所以应在空隙时间给家属做好安抚工作，必要时将抢救进展告知家属。即使抢救失败也让家属有心理准备。,2020/11/3,44,谢 谢,2020/11/3,45,