小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断,一、 概述,定义,-,是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。,特点：,.,惊厥是儿科常见的急症，发生率高。,2.,易频繁发作或呈惊厥持续状态。,3.,新生儿，小婴儿常呈不典型发作。,为什么惊厥易发生在小儿？, 6,岁惊厥发生率是成人的,1015,倍，尤以,38.8C,，常见于上感；（不包括颅内感染及颅脑病变。,惊厥呈全身性强直阵挛，次数少，时间短，恢复快。,无异常神经征，一般预后好。,热退后,2,周,EEG,正常。,3050%,患儿以后发热时亦易惊厥，,6,岁不再发生。,高热惊厥（,Febrile Seizure,）：,是小儿惊厥最常见的原因,单纯性惊厥特点：,三 临床表现,三 临床表现,三 临床表现,3,、急性中毒性脑病,非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。,特点：任何年龄,.,各种体质均可发病。,多见于毒痢、 败血症、肺炎等极期。,惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。,CSF,正常或仅压力增高。,三 临床表现,4,、癫痫（,Epilepsy,）,定义,由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。,分析三步曲： 是不是癫痫。,发作形式。,病因（原发或继发）。,三 临床表现,是不是癫痫？,反复发作。,形式类似。,持续短暂。,突发突止。,可自行缓解。,无热惊厥。,三 临床表现,发作形式？（包括疾病、综合征分类）,依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作分类为：,全身性发作,部分性发作,三 临床表现,全身性发作,(,广泛性,),强直发作,强直,-,阵挛发作,肌阵挛发作（似触电,持续,0.2,秒）,阵挛发作,(,屈的快,伸的慢,不同于寒战,均匀,),失神发作,(,不倒地,),失张力发作,(,一定是发生在站或坐时,),不能分类的发作,三 临床表现,发作分类：,部分性发作,(,局灶或限局性,),指发作最初的临床表现及脑电图改变表明,:,初始的神经原异常放电限于一侧半球的某一部分，因此， 没有意识的突然丧失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。进一步依据有无意识障碍分为：,简单部分性发作,复杂部分性发作,三 临床表现,简单部分性发作,运动性,感觉性,植物神经性,精神症状性,三 临床表现,复杂部分性发作,开始即出现意识障碍，或简单部分性发作继之以意识障碍，常有自动症。,5,、非感染性惊厥,其他颅内病因,颅脑损伤,新生儿,产伤、缺氧（颅内出血，,HIE,）,婴幼儿、年长儿,意外事故。,颅内肿瘤,发病高峰,5-8,岁,最小,4,月。多为神经胶质瘤。,脑血管畸形,大脑大静脉及半球静脉畸形,破裂、出血。,小头畸形、神经皮肤综合征等,三 临床表现,6,、非感染性惊厥,颅外病因,代谢性,维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。,心源性,先心病、心衰,肾源性,尿毒症、肾炎的高血压脑病,中毒性,CO,、药物、鼠药等,其他,三 临床表现,7,、惊厥持续状态（,Status epilepticus,）,定义：一次性惊厥持续,30,分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复超过,30,分钟者。,病因：热性惊厥,癫痫,症状性,病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤，引起后遗症,三 临床表现,四 必要的辅助检查,1,.,三大常规,2.,血生化检查,3. CSF,检查,4.,其他：根据需要做如,眼底检查，,EEG,，脑,B,超，脑,CT,，头颅,MRI,。,五,诊断及鉴别诊断,当我们遇到一个小儿惊厥的病历,分析其病因时：,首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；,然后考虑原发病在颅内或颅外；,最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。,在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。,1,、根据年龄诊断及鉴别：,不同年龄发生惊厥常见原因不一，,新生儿期：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、低血糖等；,婴儿期：高热惊厥、低血钙、脑炎等；,幼儿期：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、中毒、外伤；,学龄前及学龄期：癫痫、中毒、中毒性脑病等。,五 诊断及鉴别诊断,2,、季节：,冬春：流脑、呼吸道疾病、低血钙；,夏秋：急性菌痢、肠病毒感染、乙脑。,五 诊断及鉴别诊断,3,、病史：,有无发热；,有无呕吐、头痛等颅内压增高症状；,既往有无类似发作史；,家族中有无类似发作者。,4,、体检,：,抽搐状态：全身性或局限性；,生命征及神经反射：包括体温、脉搏、呼吸、血压、脑膜刺激征、病理反射等，婴幼儿注意查前囟门、佝偻病体征及局部感染灶。,五 诊断及鉴别诊断,原则：防止窒息、镇静止惊、病因治疗。,急症处理的目的是防止脑损伤，减少后遗症，减少以后的严重癫痫发作和偏瘫，解除长时间惊厥引起的颅内高压、代谢性和生理性紊乱。,六 治疗,1,、 一般治疗：,保持安静，禁止一切不必要的刺激；,保持呼吸道通畅：侧卧位，松解颈部衣扣，放置开口器牙垫，防止牙伤及舌后坠，及时清除口、鼻腔内分泌物；,严重者吸氧，减少缺氧性脑损伤。,六 治疗,2,、止惊治疗：,首选安定静注，,5,分钟起效，,15,分钟后可重复使用。 新生儿惊厥首选：苯巴比妥；,其他 ：副醛，,10%,水合氯醛,05ml/kg PO,或灌肠。,EP,持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。,用药过程中不可连续使用几种止痉药，避免呼吸道抑 制等副作用。,六 治疗,3,、病因治疗：,高热惊厥：退热（美林，泰诺林）、抗感染等；,低钙惊厥：补充钙剂；,癫痫：抗癫痫治疗；,颅内压增高或感染：降颅压，抗感染等。,4,、对症治疗：,降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药； 必要时脱水防治脑水肿。,六 治疗,问题,1,：苯二氮革类,(,地西泮等,),还是苯巴比妥,?,当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗,(,院前或者急诊室,),，推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑,(,咪唑安定,),。,由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射,首剂,0.2,一,O.5 mg,kg,，最大不超过,10 mg,，速度,l,5 mg,min,。,七 急症处理（,第一步,）,七 急症处理（,第一步,）,问题,2,：为什么不首选苯巴比妥,?,苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要,20,60 min,脑组织药物才可达峰浓度；,由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均,50 h,，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；,大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。,七 急症处理（,第一步,）,问,3,：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？,在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果；,由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，推荐剂量是首剂,0.2,一,O.3 mg,kg,，最大不超过,lO mg,；,10,水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为,O.5 ml/kg(50 mg,kg),，稀释至,3,灌肠,小结,高热惊厥（单纯性与复杂性）临床特点,惊厥处理原则,