围术期高血压病人循环功能如何调控

,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2020/11/4,单击此处编辑母版标题样式,围术期高血压病人循环功能,如何,调控,2020/11/4,1,?,5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,?,4,围术期循环功能变化常见的问题和对策,？,?,3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,?,2,围术期哪些因素影响循环功能变化,？,?,1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问,&,答,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,2020/11/4,2,如何评估高血压病人围术期的风险？,评估的依据 -,指南：,美国高血压治疗指南2009（JNC8）,欧洲高血压指南2007,中国高血压防治指南2009 ( 基层版 ),统一认识、统一标准、指导参考,评估的结果 危险分级,新问题：,如何面对具有不同程度风险的手术病人？,2020/11/4,3,调,节,能,力,侵 扰 力,内 因,病 人,耐受性,麻醉/ 手术,外 因,安全性,与,可控性,2020/11/4,4,心,Text,Text,Text,高血压,-,靶器官损害,心脏疾病,左室肥厚、心肌梗死,心绞痛、冠心病,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,脑血管疾病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,肾脏疾病,肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；,GFR,降低,CCr,降低,血肌酐升高,尿蛋白增高,血管,动脉硬化,内皮功能受损,眼底,血管改变,2020/11/4,5,血管,衰老性改变 动脉硬化, 大中血管壁中膜胶原纤维和粘多糖增多、弹性纤维变小，,管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低, 小动脉的外膜发生纤维胶原化，孔径变小,病理性改变动脉粥样硬化,大、中动脉等血管内壁大胆固醇沉积，形成粥样斑点状改变,总循环时间减慢,20 30岁 478 秒,60 70岁 585 秒,80 岁 653 秒,2020/11/4,6,高血压/老年病人心血管系统功能减退,心肌收缩力减弱,全身小动脉粥样硬化,交感神经控制的血管感受器敏感性降低,心脏本身和植物神经系统反应障碍,心脏、血管自身调节机能减弱,应激状态下对循环系统改变的适应能力,和代偿能力差,围术期血压波动导致心、脑、肾等重要脏器并发症,2020/11/4,7,抗高血压药物治疗的状况,药物种类,药物剂量,治疗疗程,治疗效果,2020/11/4,8,?,5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,?,4,围术期循环功能变化常见的问题和对策,？,?,3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,?,2,围术期哪些因素影响循环功能变化,？,?,1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问,&,答,围术期哪些因素影响循环功能变化,？,2020/11/4,9,泵力功能,压力指标,左右心房 左右心室,容量指标,心排血量 心脏指数,每搏血量 每搏指数,射血分数,血液循环功能,压力指标,动脉、静脉相关压力,肺循环压力,容量指标,循环功能及维持,循环系统,:,心脏和血管网组成的动力泵-闭锁管道系统,2020/11/4,10,影响血压变化的主要因素,TPR：,阻力小动脉结构,血管壁顺应性,血管的舒缩状态,高血压,:,小动脉病变,平均动脉压 = 心排血量 总外周阻力,CO：,体液容量、,HR、,心肌收缩力,高血压,:,全身血管阻力,代谢紊乱,相对血容量,利尿治疗,不足,阻力,容量,压力,急性调节：,压力感受器，交感,N,活动,慢性调节：,R-A-A,系统及肾脏对体液,容量,的调节,2020/11/4,11,血压调控的重要性,文献报道：近1/5的手术病人患有高血压,围术期高血压病人的血压波动几乎难免,血压波动超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发,症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾,衰和呼衰等，严重者能致死。,麻醉期间血压波动允许的生理范围？,许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血,压的20%内。,2020/11/4,12,围术期影响循环功能变化的因素,疾病,直接因素,心血管疾病,高血压,间接因素,血容量不足,药物作用,药物,术前治疗用药,麻醉用药,手术,手术部位及方式,手术创伤程度及时间,手术渗,/,出血量,麻醉,方法,全身麻醉,阻滞麻醉,药物,静脉麻醉药,吸入麻醉药,2020/11/4,13,?,5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,?,4,围术期循环功能变化常见的问题和对策,？,?,3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,?,2,围术期哪些因素影响循环功能变化,？,?,1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问,&,答,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,2020/11/4,14,建立整体自洽医学理论,高血压程度,高血压病期,靶器官状况,鉴别诊断,技术水平,设备条件,区域阻滞,椎管内阻滞,静脉麻醉,全身麻醉,局部麻醉药,静脉麻醉药,阿片镇痛药,肌松药,血管活性药,术前、,术中、,术后、,调控指标,动态平衡,基础状态,麻醉方法,麻醉药物,全程评估,高血压病人麻醉选择应注意的问题,2020/11/4,15,高血压病人围术期特殊问题的思考,术前是否停用降压药,植物神经功能，影响围术期内环境稳定,#,术前应用降压药，不是影响循环的主要因素,#,麻醉期间易发生低血压的原因,1） 高血压病人的病理生理状态,2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用,停,续,2020/11/4,16,值得重视的药物相互作用的不利影响,交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损,对拟交感药物的反应改变,付交感神经系统占优势,镇静,麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、, 阻滞（心肌抑制）、,钙阻（传导抑制）,2020/11/4,17,麻醉诱导期,麻醉维持期,降压药,麻醉药,降压基础,上的,麻醉药反应,麻醉状态下,的,降压治疗效应,2020/11/4,18,血压控制在何种水平适宜手术？,高血压严重程度来考虑,严重高血压（舒张压115mmHg），应择期；,中度高血压（舒张压110mmHg），可手术；,收缩压200mmHg，应择期；,60岁以上老年病人，可酌情。,术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器,官损害，有症状性中度高血压病人，应有效治疗控,制后再择期手术，围术期注意心肌保护措施。,2020/11/4,19,高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞易发问题,穿刺出血、置管入血影响阻滞效果,血压波动，尤其是难控性低血压,老年病人容量平衡失常性肺部并发症,2020/11/4,20,?,5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,?,4,围术期循环功能变化常见的问题和对策,？,?,3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,?,2,围术期哪些因素影响循环功能变化,？,?,1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问,&,答,围术期循环功能变化常见的问题和对策,？,2020/11/4,21,围术期循环功能变化常见问题和对策,麻醉诱导期,个体化诱导用药,调控插管反应适当,及时纠正循环功能,变化,预防措施,镇静镇痛完善,对症处理的时机,适量补液,适当镇静、降压,个体化用药,镇痛完善,麻醉诱导,气管插管,插管后等候,等候期低血压,窦性心动过缓,气管插管,心血管反应,窦性心动过速,/,缓,心律失常、用药后,低血压、窦缓,2020/11/4,22,传入神经原,传出神经原,综合预防措施,1,咽喉部和气管内表面麻醉,2,适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度,3,对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人,加用适量,的抗高血压药物,常选择的药物和措施,尼卡地平,15-20ug.kg-1,或,1-2mg,静注；,乌拉地尔,0.5-1mg.kg-1,或,12.5-25mg,静注；,艾司洛尔,1-2mg.kg-1,静注；,拉贝洛尔,30mg,稀释至,20ml,，缓慢输注,15,分钟；,普奈萘洛尔,0.5-1mg,静注；,利多卡因,1-2 mg.kg-1,静注,硝酸甘油,5mg,稀释至,5ml,，,0.3-0.5mg,滴鼻或,1-2 ug.kg-1,静注,关于预防气管插管心血管反应,2020/11/4,23,麻醉诱导期,个体化诱导用药,调控插管反应适当,及时纠正循环功能,变化,预防措施,镇静镇痛完善,对症处理的时机,适量补液,适当镇静、降压,个体化用药,镇痛完善,麻醉诱导,气管插管,插管后等候,等候期低血压,窦性心动过缓,气管插管,心血管反应,窦性心动过速,/,缓,心律失常、用药后,低血压、窦缓,2020/11/4,24,麻醉维持期,及时补足血容量,适当扩冠处理,量出而入血液制品,完善麻醉要素,适当扩冠处理,合理使用血管活性,药物,预防措施,评估镇痛水平,适当加深麻醉,切皮反应,强刺激反应,容量变化,对麻醉药物耐受性差,低血压状态不易纠正,加重心律失常,血压骤升,心率增快,/,减慢,心肌缺血性改变,心率快、,血压高,心率快、血压低,心律失常,2020/11/4,25,麻醉恢复期,充分评估围术期,循环功能状态,送返途中连续监测,备用血管活性药物,围术期血流动力学,的波动状态,围术期调控措施的,延续,预防措施,评估清醒程度,适当镇痛,血管活性药物对症,苏醒反应,心血管病,反应,回病房反应,不同程度的低血压,不同程度的心肌缺血,血压骤升,心率增快,/,减慢,心肌缺血性改变,心率快、,血压高,心率快、血压低,心律失常,2020/11/4,26,?,5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,?,4,围术期循环功能变化常见的问题和对策,？,?,3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,?,2,围术期哪些因素影响循环功能变化,？,?,1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问,&,答,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,2020/11/4,27,围术期循环稳态调控,概念：,从仅关注麻醉过程，上升到从整个围术期及预后的高度,关注循环问题，以期提高麻醉医疗质量。,定义：,麻醉手术期、恢复期及术后早期，当循环系统有不稳定,倾向或处于剧烈波动状态时，利用各种监测技术及时、,准确地评估循环系统的功能，通过各类麻醉药物的合理,使用、心血管药物的应用，以及相关辅助措施的实施，,形成个体化治疗方案：,降低血流动力学的波动幅度，,提高机体的代偿和应激能力，,从而维持循环系统的动态稳定，保证各重要组织和脏器,的充分灌注和氧合，以减少并发症的发生，改善预后。,2020/11/4,28,?,?,?,围术期循环稳态管理要素,2020/11/4,29,需要关注的主要问题,（一）降压的目标：（新的高血压诊疗指南）,脑卒中患者 血压降到130/80mmHg以下,心肌梗死、心绞痛、冠心病、心力衰竭的患者血压应,该降至120/80mmHg以下,（二）围手术期合并高血压的病人血压调控面临的实际问题,常常是低血压，因高血压病人重要脏器血压调控阈值,发生改变，故高血压病人围手术期血压下降幅度以术,前调控达标数据的30%为理想，否则可能造成重要脏器,的灌注损伤。,2020/11/4,30,强调建立围术期全程评估的概念,术前评估,病人：,生理状态、病理生理状态 重要脏器功能,手术：,种类及创伤程度、时间、手术者技能,麻醉：,麻醉方法和麻醉药物选择,麻醉对病人脏器功能的影响,术中评估,对麻醉药的反应,对手术侵扰的反应,术后评估,围术期整体状态,术后的影响因素,重要脏器功能的维护调节,专科,/,专病的评估,综合评估,密切观察病情变化：动态数据、稳态调控,动力学整合：流体、药物、病理生理,手术结束,手术成功,高血压、老年病人术后管理和术中同等重要,2020/11/4,31,Prevention,防止问题,了解、评估病人术前心血管功能状况及代偿能力,选择适宜的麻醉方法、确定周密的麻醉预案,围术期尽量减少心血管系统指标波动及其波动幅度,Observation,发现问题,根据病情及手术建立简便易行的监测方法,术中密切观察监测指标变化，尤其是瞬间变化,Destinguish,分析问题,及时分析、判断异常情况发生的原因,综合分析内在因素、外在因素的主导地位,Alleviation,解决问题,宏观与微观相结合，,安全、准确的治疗,及时、有效的对策，达到动态平衡的目标,围术期循环功能稳态调控的策略,2020/11/4,32,谢谢,2020/11/4,33,