对比剂的选用与临床注意事项

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,对比剂的选用与临床注意事项,对比剂的演变,常用对比剂分类和理化性质,分类,结构,通用名,分子量,碘含量,渗透压,粘滞度,20,度,37,度,第一代,高渗对比剂,离子型单体,Ditriazoate,636,300,1550,碘酞酸盐,636,325,1700,Ioxithalamate,643,300,1890,第二代,低渗对比剂,非离子型单体,碘海醇,(,欧乃派克,),821,300,680,11.6,6.1,350,830,23.3,10.6,碘帕醇,(,碘必乐,),777,300,680,8.8,4.7,370,800,20.9,9.4,碘普罗胺,(,优维显,),791,300,590,8.7,4.6,370,770,20.1,9.5,碘佛醇,807,320,710,9.9,at 25 C,5.8,350,790,14.3,at 25 C,9.0,离子型二聚体,碘克酸,(,海赛显,),1270,320,600,15.7,7.5,第三代,等渗对比剂,非离子型二聚体,碘克沙醇,1550,320,290,25.4,11.4,对比剂的选用,最常见的对比剂的碘含量在,300mg/ml-370mg/ml,范围内，碘含量决定对比剂的对比性，一般碘含量越高,对比性能越好,冠心病介入诊疗过程中，心脏处于交替舒缩状态，要求对比剂对比性能较高,同一品牌对比剂，碘含量越高，其渗透压和粘滞度也越高，而对比剂主要不良反应与其渗透压和粘滞度有关,PCI,中对比剂的选择,-LOCM vs HOCM,在,CIN,高危患者，,LOCM,较,HOCM,肾毒性低,一项荟萃分析研究共汇总了,31,项有关对比低渗性造影剂和高渗性造影剂的临床研究资料，结果发现,LOCM,的肾脏毒性明显低于,HOCM,（,P=0.02,）,其中,24,个临床研究均显示：选用,LOCM,患者血肌酐的平均升高水平明显低于选用,HOCM,的患者，,CIN,的累积事件率为,0.61,（,95%,可信区间：,）。,Iohexol,联合研究是一项最大规模的比较,LOCM,和,HOCM,的前瞻性、随机、双盲、对照临床研究，观察了,1196,名患者选用,iohexol,和,diatrizoate,进行心血管造影后的肾功能受损情况。结果发现：,iohexol,组患者造影剂造成的肾毒性反应明显低于,diatrizoate,组患者（,3.2% vs. 7.1%,，,P=0.002,）,尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，,iohexol,降低肾毒性的作用更为显著（分别为,4% vs. 7.4%,和,11.8% vs. 27%,）,HOCM,不再使用,Barrett BJ,et al,. Radiology 1993;188:171-178.,Rudnick MR,et al,. Kidney Int 1995;47:254-261.,Reed, M. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:645-654,Forest Plot of RR of CI-AKI by Contrast Media,PCI,中对比剂的选择,-IOCM vs LOCM,碘克沙醇与其它类型,LOCM,比较，,CIN,发生率无明显差异,碘海醇,碘佛醇,碘克酸,碘普罗胺,碘帕醇,碘美普尔,(a) RR of CIN for comparison of iodixanol with iohexol.,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,PCI,中对比剂的选择,-IOCM vs LOCM,碘克沙醇与,碘海醇,比较，,CIN,发生率明显减低,(b) RR of CIN for comparison of iodixanol with,nonionic LOCM other than iohexol,.,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,碘克沙醇与,碘海醇外其它类型,LOCM,比较，,CIN,发生率无明显差异,PCI,中对比剂的选择,-IOCM vs LOCM,RR of CIN for comparison of iodixanol with all nonionic LOCM pooled together.,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,碘克沙醇与所有类型,LOCM,比较，,CIN,发生率无明显差异,PCI,中对比剂的选择,-IOCM vs LOCM,Trends in CIN favoring iodixanol no longer significant,CARE,-IOCM vs LOCM,Design,DESIGN:,Prospective, randomized, double-blind, parallel-group, multi-center clinical evaluation ipamidol-370 and iodixanol-320,OBJECTIVE:,To compare the incidence of CIN between iopamidol-370 and iodixanol-320,PRIMARY ENDPOINT:,Increase in SCr,0.5 mg/dL from baseline to 45 to 120 hours after administration,482 patients enrolled between July 2005 and June 2006 in 25 clinical site in North America,14 patients withdrew consent,468 assigned to a treatment arm,236 patients assigned to Iodixanol-320,230 patients assigned to Iopamidol-370,204 evaluable patient,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007),210 evaluable patient,26 excluded,26 excluded,CARE,p = 0.39,p = 0.44,p = 0.15,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007),CARE,p = 0.11,p = 0.37,p = 0.20,Diabetic Subgroup,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007),CKD,患者对比剂的使用指南,-2011,2007 Recommendations,2011 Focused Update Recommendations,Comments,Class I,估测,CrCL,，适当调整肾脏清除药物剂量（,LOE,：,B,）,估测,CrCL,，依照药代动力学资料调整肾脏清除药物剂量（,LOE,：,B,）,修改内容（文字修改，更明晰）,接受介入诊疗的,CKD,患者，有指征并优先选用,IOCM,（,LOE,：,A,）,删除推荐内容,伴有,CKD,患者介入诊疗前应事先予以充分水化（,LOE,：,B,）,新增内容,参照,CrCl,计算最大能承受的不显著增加,CIN,风险的对比剂量（,LOE,：,B,）,新增内容,Class IIa,在伴有轻中度,CKD,（,II,期、,III,期）的,ACS,患者接受介入诊疗是合理的（,LOE,：,B,）；在重度,CKD,患者（,IV,期、,V,期）风险,/,得益不明,修改内容（推荐等级由,IIb,提到,IIa,；证据由,C,改为,B,）,2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction,，,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 28, 2011;,2009,年,ACC/AHA/SACI PCI,指南,对合并,CKD,但未长期透析患者接受,PCI,时，推荐使用,IOCM,或者是碘海醇和碘克酸以外的,LOCM,Kushner et al. Circulation,2009;120:2271-2306,临床注意事项,:-1.,碘过敏试验,碘过敏试验不再要求,严格掌握使用造影剂指征,告知患者碘过敏可能性，并签字同意。,要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械,在病人注射造影剂后应严密观察,及时发现、处理和加强现场抢救设施,中国药典,对碘过敏试验的认识,中国药典,95,版临床用药须知,对含碘造影剂规定“使用造影剂前应以相同品种作过敏试验”,中国药典,2000,版临床用药须知,对含碘造影剂使用规定,“,用造影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应”,中国药典,2005,版临床用药须知,将,2005,年相关内容删掉。,其他国家药典,1991,年,日本造影剂安全委员会在日本全国范围内完成了一项对比剂的安全性比较试验,有,337,617,个病例，该试验除了对离子型和非离子型含碘对比剂进行安全比较，还对对比剂过敏试验的可靠性和敏感性进行了研究。,碘过敏试验的可靠性和敏感性均很低,离子型造影剂为,1.2%,和,3.7%,非离子型造影剂为,0.0%,和,0.0%,结论是：碘过敏试验对严重不良反应不能做出预测,欧美、日本等国对非离子对比剂不再要求碘过敏试验,临床注意事项,:-2.,对比剂与温度,分类,结构,通用名,分子量,碘含量,渗透压,粘滞度,20,度,37,度,第一代,高渗对比剂,离子型单体,Ditriazoate,636,300,1550,碘酞酸盐,636,325,1700,Ioxithalamate,643,300,1890,第二代,低渗对比剂,非离子型单体,碘海醇,(,欧乃派克,),821,300,680,11.6,6.1,350,830,23.3,10.6,碘帕醇,(,碘必乐,),777,300,680,8.8,4.7,370,800,20.9,9.4,碘普罗胺,(,优维显,),791,300,590,8.7,4.6,370,770,20.1,9.5,碘佛醇,807,320,710,9.9,at 25 C,5.8,350,790,14.3,at 25 C,9.0,离子型二聚体,碘克酸,(,海赛显,),1270,320,600,15.7,7.5,第三代,等渗对比剂,非离子型二聚体,碘克沙醇,1550,320,290,25.4,11.4,临床注意事项,:-3. CKD,患者避免与,Metformin,合用,在肾功能不全患者使用对比剂可能会导致乳酸性酸中毒,建议所有服用二甲双胍患者在接受对比剂前,48,小时停用该药物,临床注意事项,:-4. CIN,的预防,RiskScore,Riskof CIN,Risk of,Dialysis, 5,7.5%,0.04%,6 to 10,14.0%,0.12%,11 to 16,26.1%,1.09%, 16,57.3%,12.6%,Mehran et al.,JACC,2004;44:1393-1399.,Hypotension,IABP,CHF,Age 75 years,Anemia,Diabetes,Contrast media volume,Risk Factors,5,5,5,4,3,3,Integer Score,1 for each 100 cc,3,Scheme to Define CIN Risk Score,Serum creatinine 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m,2,2 for 40 60,4 for 20 40,6 for 20,eGFR 60ml/min/1.73 m,2,=,186 x (SCr),-1.154,x (Age),-0.203,X (0.742 if female) x (1.210,if African American),Calculate,OR,Optimal Hydration Regimen,Mueller et al,Arch Intern Med,2002,1937 Patients Screened,317 Ineligible or No Consent,685 for Primary End Point Analysis,698 for Primary End Point Analysis,1620 Randomized,809 Received 0.9% Saline,124 Excluded From Primary End Point Analysis,Repeat Catheterization (n=78),Incomplete Data (n=46),811 Received 0.45% Sodium Chloride,113 Excluded From Primary End Point Analysis,Repeat Catheterization (n=59),Incomplete Data (n=53),Bypass Grafting (n=1),Optimal Hydration0.9% NS vs 0.45% NS,P=.35,0,1,2,3,CIN,Mortality,Vascular,Incidence, %,0.9% Saline,0.45% Sodium Chloride,P=.93,P=.04,Mueller et al,Arch Intern Med,2002,Sodium Bicarbonate,Study,N,(Saline, Bicarb),Procedure,Baseline Function,(mL/min/,1.73m2),Fluid protocol,CIN rate (%),p,RANDOMIZED,Brar,353,(175, 178),Cardiac,48,48,Saline,Bicarbonate,13.6,13.5,0.97,Briguori,219,(108, 111),Cardiac Peripheral,32,35,Saline,Bicarbonate,9.9,1.9,0.02,Merten,119,(59, 60),Cardiac Peripheral,45,41,Saline,Bicarbonate,13.7,1.7,0.02,Masuda*,59,(29, 30),Emergency cardiac,39,40,Saline,Bicarbonate,35,7,0.01,NON-RANDOMIZED,CARE,414,(246, 168),Cardiac,50,50,Bicarbonate,(-NAC),Bicarbonate,(+NAC),10.6,11.9,NS,预防对比剂肾病的药物研究,可能有益,茶碱或氨茶碱,肾内缩血管物质，调节肾脏球管反馈机制,对,480,例患者的,7,个临床试验的荟萃分析显示：茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。,CIN,专家共识工作组认为，现有结果足以考虑对,CIN,高危患者预防性应用,他汀类药物,内皮细胞保护、减少氧化应激,对,29,409,例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，,CIN,和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。但是，尚没有足够的证据支持将其用于没有其他适应症的外周介入病人。,维生素,C,氧化抑制剂,对,231,例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素,C,的患者,CIN,的发病率明显降低。,前列腺素,E1,血管扩张剂,研究显示，米索前列醇能减轻介入手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素,E1,的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。,中性结果,N,乙酰半胱氨酸,氧化抑制剂,最大规模的,NAC,试验在将,487,位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。,碳酸氢钠联合应用,NAC,可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生,钙通道阻滞剂,血管扩张剂,硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有,CIN,患病风险患者的小型研究中，没有一个能有效减少,CIN,的发病率。,L,精氨酸,在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射,L,精氨酸（,300mg/kg,），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者,48,小时内肌肝清除的降低,可能有害,速尿,甘露醇,双重内皮素受体拮抗剂,临床注意事项,-5.,单次对比剂总量控制,在一项,16000,多人研究发现，根据体重和肾功能调整的对比剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比剂的量,【=5ml*,体重（,Kg,）,/,基础血清肌酐（,mg/dl,）,】,后，发展为需要透析的肾病的可能,OR,值是,6.2,（,95% CI,，）。如,OR,6.0,时，,61%,病人出现对比 剂肾病，如果低于,6.0,时仅有,1%,。,对比剂用量小于,ml/kg,对比 剂肾病发生较少,;,如果用量大于,ml/kg,，则发生率将升高,对于,GFR60ml/min/1.73m,的人造影剂的用量应小于,100ml,即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病,临床注意事项,:-6.,分期介入手术时间间隔,临床上为明确诊断及治疗需要再次使用造影剂,研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素,72,小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子,一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少,10,天,造影剂肾病共识小组建议,:,如果条件允许两次造影间隔时间最好为,2,周，因为这个时间可以使肾功能得以修复,共识小组还建议在再次造影前检测肾功能,临床注意事项,:-7.,对比剂的抗栓作用,大量体外研究证据显示：不同的对比剂对血栓形成、延展和溶解等过程的影响不同，实验动物和小规模,PCI,患者研究发现：,与非离子型对比剂比较，单体或者是双聚体的离子型对比剂抗栓作用强于致栓作用,双聚体离子型对比剂碘克酸抗栓作用强于其非离子型同类碘克沙醇,对早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓制剂的使用造成影响，尚需要进一步的研究,Steven V. Manoukian,J INVASIVE CARDIOL 2010;22:4A9A,对比剂对支架表面血栓形成的影响,Steven V. Manoukian,J INVASIVE CARDIOL 2010;22:4A9A,碘克沙醇,碘海淳,碘克酸,生理盐水,总结,对,CKD,患者进行介入诊疗时,可选用,IOCM,或者是碘海醇和碘克酸以外的,LOCM,CIN,是对比剂的严重不良反应,使用对比剂以前,对接受介入诊疗的,CKD,患者,估测,CrCl,减少对比剂用量、控制再次使用对比剂间隔、调整肾脏清除药物剂量、采用水化等手段，减少,CIN,正确认识碘过敏试验、控制对比剂温度,对比剂的抗凝作用,