外科病人的体液失调概要

外科病人的体液失调,乳甲外科 续哲莉 教授,王可人 副教授,1、掌握各型水、钠代谢紊乱和体内钾异常的病因、临床表现、诊断、监测和治疗方法。,2、掌握代谢性酸、碱中毒的病因、临床表现、诊断和治疗。,3、熟悉对水、电解质和酸碱失衡的综合判断、监测和防治方法。,4、了解体内钙异常的病因、诊断和处理。,外科常见临床急症处理,腹痛,出血,引言,共识,吊瓶,通过静脉输液的方法，纠正多种外科疾病,可能导致患者体内的体液失调,补液,引言,问题,1,：补液补什么？吊瓶里面到底加的是什么？,常用血常规、血离子化验指标,引言,问题,2,：高的降下去、低的补上来，具体怎么补？,WBC,RBC,PLT,HCT,Na,+,K,+,Cl,-,Ca,2+,引言,问题,3,：补液太复杂，如果不补的话会怎样？,体液失调,体液代谢失调,酸碱平衡失调,水钠代谢紊乱,体内钾的异常,体内钙的异常,体内镁的异常,体内磷的异常,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,基础知识,血浆,组织间液,细胞内液,细胞外液,血浆,5%,组织间液,15%,体液量约为体重的 男性 60%，女性 50%,体液组成,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,蛋白质,K,+,Mg,2+,HPO,4,2-,蛋白质,基础知识,渗透压,什么是渗透压？,电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓度mOsm/L表示 。,组织渗透压变化决定细胞内外水的移动,渗透压的稳定对维持细胞内外液平衡具有重要意义,Na,+,浓度对渗透压维持起主导作用,基础知识,调节机制,血容量的稳定,渗透压的调节,酸碱平衡的维持,血管紧张素,肾素,醛固酮,下丘脑,垂体后叶,抗利尿激素,缓冲系统,肺呼吸,肾排泄,体液代谢失调,相关概念,容量失调,浓度失调,成分失调,等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，细胞内液容量无明显改变。,细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变。,细胞外液中其他浓度较小的成分改变，对细胞外液渗透压无明显影响。,体液代谢失调,相关概念,第一间隙,第二间隙,第三间隙,细胞内液，是细胞进行代谢的场所,细胞外液主体部分，即组织间液和血浆,体内腔隙中一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液等,体液代谢失调,水钠代谢,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压正常，短期稳定，长期激活容量调节机制。,水和钠同时丧失，失钠多于缺水，细胞外液低渗，激活渗透压调节机制，继而激活容量调节机制。,水和钠同时丧失，缺水多于失钠，细胞外液高渗，激活机体饮水，激活渗透压调节机制及容量调节机制。,机体摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。,（急性缺水或混合性缺水）,（慢性缺水或继发性缺水）,（原发性缺水）,（水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症）,体液代谢失调,缺水原因,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,肠外瘘,呕吐,腹腔内感染,肠梗阻,烧伤,胃肠减压,呕吐,排钠利尿剂,补水过多,慢性渗液,食管癌,高浓度营养液,高热出汗,（0.25%NaCl）,糖尿病,抗利尿激素分泌过多，肾功能不全，补液过多,体液代谢失调,临床表现,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,恶心、乏力,不口渴,皮肤干燥,血压下降,休克,烦躁,口渴,幻觉,昏迷,精神症状，体重明显增加，皮肤苍白湿润,恶心、乏力,不口渴,头晕,血压下降,休克,体液代谢失调,水钠代谢,主要诊断指标,血钠 135mmol/L 150mmol/L,尿比重 1.010,红细胞压积,结合临床表现及病因,体液代谢失调,水钠代谢,治疗原则,积极补充水、钠,重度缺钠出现休克者，优先补充血容量,调整酸碱平衡,注意补钾,体液代谢失调,病例分析,患者XXX，女性，因反复呕吐3日入院。自述疲乏无力，头晕。查体重60Kg，血压120/80mmHg，心率90次/分。尿比重1.005，HCT 55。血钠130mmol/L。,问题：,1、哪种类型缺水？,2、诊断依据是什么？,3、如何进行补液治疗？,补钠量（mmol）,= 正常血钠值（mmol/L）- 测得血钠值（mmol/L） ,体重 （kg） 0.6 （女性0.5）,= ( 142 130 ) 60 0.5,= 360 mmol,1g NaCl = 17mmol Na NaCl = 360/17 =21g,半量 10.5g+正常生理需要量 4.5g= 当日补NaCl 15 g,500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl,日需液体量 2000ml,等渗性缺水,Cl- 等渗盐水 154mmol/L 血清 103mmol/L,补液时选用平衡盐溶液,500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl,4.5g NaCl = 17mmol 4.5 = 76.5 mmol Cl,-,1000ml 0.9% NaCl = 153mmol Cl,-,乳酸钠、复方氯化钠 1:2,高渗性缺水,补水量,= 正常血钠值- 测得血钠值 体重（kg） 4,5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水,水中毒,酌情使用渗透性利尿剂 20%甘露醇,快速滴注,10%氯化钠溶液,体液代谢失调,水钠代谢,小结,水钠代谢失调类型的判定方法 Na,+,各种类型缺水机制分析,正确的调节水钠紊乱方法,准确记录液体出入量,体液代谢失调,钾的异常,K,+,是细胞内最主要电解质 98%,正常血钾浓度 3.55.5mmol/L,维持神经肌肉组织的兴奋性,维持心肌正常功能,体液代谢失调,钾的异常,3 K,+,CELL,2 Na,+,1 H,+,肾小管,K,+,H,+,Na,+,1,2,体液代谢失调,钾的异常,低钾血症,高钾血症,K,+, 5.5mmol/L,进食不足、排钾利尿剂、未补钾、胃肠减压、葡萄糖、代谢性碱中毒,补钾过多、肾功衰竭、酸中毒、溶血、组织损伤,肌无力,消化道功能障碍,心脏功能异常：传导阻滞和节律异常,代谢性碱中毒,神志淡漠、感觉异常、腹胀腹泻，心动过缓、心律不齐,低钾血症,高钾血症,体液代谢失调,钾的异常,体液代谢失调,钾的异常,诊断依据,低钾血症,K,+, 5.5mmol/L,心电图表现,T波高尖,QT期延长,QRS增宽,PR间期延长,低钾血症,体液代谢失调,钾的异常,减少钾的继续丧失,解除病因,补充所缺失的钾,补钾原则,体液代谢失调,钾的异常,禁止静脉推注钾,尽量口服补钾,见尿补钾,限制补钾总量,控制补钾浓度,滴速勿快,高钾血症,体液代谢失调,钾的异常,停止输入或口服含钾药物,静脉注射Ca,2+,降低血钾浓度,促进K+转入细胞内,促使K+排泄,腹膜、血液透析,女性，36岁。直肠癌右半结肠切除术后进食差,术后一周出现乏力，恶心,术后10天出现呼吸困难,查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音消失；血压下降80/40mmHg，呼吸微弱,实验室检查：血钾1.6mmol/L，血钠128 mmol/L，血钙：1.3mmol/L，pH7.21,静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停,体液代谢失调,钾的异常,病例分析,抗休克治疗；,纠正低钾血症（前述方法）；,呼吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸；,稳定后再考虑低钙血症和酸中毒。,病因及推荐治疗顺序,病因：进食差,治疗步骤,体液代谢失调,钙的异常,Ca,+,机体内钙99%贮存于骨骼中,正常血钙浓度 2.252.75mmol/L,维持神经肌肉组织稳定性,维持心肌正常功能,体液代谢失调,钙的异常,甲状旁腺素,升高血钙、降低血磷,降钙素,甲状腺腺泡旁C细胞分泌,制破骨细胞对骨骼的破坏,血钙下降,维生素D,提高肌体对钙、磷的吸收,体液代谢失调,钙的异常,低钙血症,高钙血症,激动,口周麻木,手足抽搐,腱反射亢进,乏力厌食,恶心呕吐,口渴多尿,多发骨折,体液代谢失调,钙的异常,低钙血症,高钙血症,处理原发病,补钙 （静点、口服）,处理原发病,促进肾排泄,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,细胞,酸性物质,碱性物质,缓冲系统,肺调节,肾调节,PH 7.40,PH,HCO,3,-,PaCO,2,PH = 6.1 + lg,酸碱平衡公式,HCO,3,-,0.03PaCO,2,= 6.1 + lg,24,0.0340,= 6.1 + lg,20,= 7.4,代谢性酸中毒：,体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。,代谢性碱中毒：,体内H+丢失或或HCO3-增多。,呼吸性酸中毒：,肺泡通气及换气功能减弱，不能排出体内生成的CO2。,呼吸性碱中毒：,肺泡通气过度，体内CO2排出过多。,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,主要病因：,碱性物质丢失过多,酸性物质过多,肾功能不全,临床表现：,疲乏、眩晕、嗜睡,呼吸深快,面颊潮红,心率增快,诊断依据：,除外呼吸因素,血二氧化碳结合力25mmol/L,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,治疗原则：,病因治疗,补液,输入碱剂 5%NaHCO3,调节离子紊乱,体液失调,体液代谢失调,酸碱平衡失调,水钠代谢紊乱,体内钾的异常,体内钙的异常,体内镁的异常,体内磷的异常,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,一旦出现体液平衡失调，必将面临严重的内环境紊乱，最终导致患者死亡。,必须有针对性的纠正患者体液平衡失调，最终治愈疾病！,吉林大学,中日联谊医院乳腺甲状腺外科,2009年第2版,结束,END,