晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径（试行）,解读,东至县血吸虫病防治站 朱昌玺,2012,年,8,月,2020/11/4,1,晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单,3,晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程,2,临床路径概述,1,目 录,2020/11/4,2,一、临床路径概述（,clinical pathway,）,针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序，包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等过程，以及完成这些工作的进度表和路线图,以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院日,/,工作日为单位，来组织医疗活动或管理疾病的方法,临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量，控制医疗费用，减少无效支出，提高患者满意度。其结果是建立一套标准化的医疗模式,2020/11/4,3,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医,院,质,控,组,织,现行诊治和临床路径的差异,2020/11/4,4,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,临,床,路,径,方,案,医,院,质,控,组,织,现行诊治和临床路径的差异,2020/11/4,5,临床路径是医疗模式的革新,传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。,临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大家尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。,2020/11/4,6,二、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程,（一）适用对象,1,、根据血吸虫病理诊断标准（,WS2612006,）的要求,第一诊断为“晚期血吸虫病,(,巨脾型,)”,的血吸虫病患者。,2,、行脾切除、门奇断流术。,（二）手术适应症与手术条件,1,、手术适应症：符合下列条件之一者（排除其他原因所致的门脉高压症、脾肿大）,。,（,1,）脾肿大,级及,级以上者，即脾肿大达到或超过脐平线，或横径超过脐中线者。,2020/11/4,7,（,2,）脾肿大,级，伴明显脾功能亢进者（,WBC3.510,9,/L,，,PT25.7,mol/l;,3.凝血酶原时间延长，小于正常对照组50%者；,2020/11/4,11,4血本浆白蛋白低于25g/L；,5血清丙氨酸转氨酶增高，超过正常值；,6大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治疗后仍不稳定者；,7伴有重要脏器严重失代偿者,3,、患者同时伴有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施。,2020/11/4,12,（五）术前准备（术前评估）。,1、术前检查：,（1）血吸虫病原学、血清学检查。,（2）血常规、尿常规、大便常规+潜血。,（3）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV、抗-HIV、梅毒。,（4）心电图。,（5）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。,2020/11/4,13,（,6）胃镜检查或食道钡餐造影（上消化道大出血及鉴别诊断时）。,2、手术前期准备：,核心内容为：术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。,（1）根据病情需要，行护肝、对症、支持治疗。,（2）按照,抗菌药物临床应用指导原则（卫医发,2004,285号），结合患者的病情决定抗菌药物的选择，初次使用时间一般为术前30分钟。,（3）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。,2020/11/4,14,心理准备：医护人员必须对疾病的诊断，手术方法，可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论，向病人及其家属说明手术的必要性，可能取得的效果、手术风险，可能发生的并发症，以取得患者及家属的信任和配合，并愉快的接受手术。,生理准备：,（1）适应性锻炼，病人练习以适应术后在床上大小便，对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟，练习深呼吸和咳嗽。,（2）贫血的病人应予纠正，使血红蛋白90g/L,2020/11/4,15,（,3）术前衡量肝脏代偿状态：其可靠指标为血浆蛋白水平凝血酶原时间血清胆红素有无腹水，对肝功能不良的病人，术前应进行护肝治疗。较为安全的术前最低指标为：血浆蛋白不低于30g/L,凝血酶原时间不少于正常的,50%,血清胆红素不高于,25.6,mol/l,少量或无腹水。,2020/11/4,16,（,4）糖尿病病人的准备：糖尿病病人对手术的耐受性差，术前要控制血糖，纠正水电解质失调和酸中毒，改善营养状况。一般来说空腹血糖在8.8mmol/l以下，24h尿糖低于10g及无酮症酸中毒的情况下进行手术者，很少发生术中术后并发症。,（5）脾切除最大的危险是术中大出血，拟行脾切除前最好需要备300-600ml的全血或2,的去白红细胞悬液。,2020/11/4,17,（六）手术,1、麻醉方式：连硬外麻或全身麻醉。,2、术中用药：麻醉常规用药。,3、手术要点：,黄家驷外科学（第,7版，人民卫生出版社) 的有关标准。,1：首先应全面的探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、胃、十二指肠和其他腹内脏器及内脏静脉曲张情况，避免忽略某些可以同时存在的病变，降低手术的效果。然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位。脾脏的活动度。有无腹水及性质、量等。,2020/11/4,18,2.分离脾胃韧带：该韧带位置深，越往脾上极越窄。组织薄而脆，极易撕脱。容易损伤胃。可从其中部相当于脾门部处开始。此处外部层次清楚。其最上1,2支胃短血管往往很短，且位置较高，可暂不处理，待脾脏移出切口再处理。,3：结扎脾动脉：当探查决定行脾切除术后，最好先结扎脾动脉，以减少手术中操作困难，节约血液。还可以防止在脾脏游离过程中血管撕破而突然发生出血的危险。但对急诊脾切除术不应作为常规。以中段较浅表易结扎。脾胃韧带分离后，再切断部分胃结肠韧带，进入小网膜束内，用,2020/11/4,19,大S型拉钩将胃向右上方牵开，充分显露胰体尾部。在胰体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。充血性脾肿大,时，脾动脉常增粗迂曲，有时常用震颤。从胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，,用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉,1.5-2.0cm。从其下缘绕过2根7号线或10号线，在线相距3-5mm处分别结扎。其近端结扎时用力要适中。现代解剖学研究发现脾动静的关系为：（1）：54%脾动脉位于脾静脉前方（2）：44%脾动脉与脾静脉是麻花样伴行,2020/11/4,20,（,3）：2%的脾动脉位于脾静脉的后方，对于第一种情况，脾动脉较易结扎，而2、3种情况时，结扎脾动脉则很困难。因此实际操作时不应强求结扎脾动脉，否则可能会出现术中难以控制的凶险大出血。,2020/11/4,21,4：,分离脾结肠韧带：此韧带分离一般不困难，有大网膜与脾下级粘连时应分束离断结扎。韧带增厚者应先上推大网膜，辨清结肠所在，并避开后钳夹离断，双重结扎。,5：分离脾肾韧带：沿脾结肠韧带向后向上，触及脾脏的后缘并转向内，移行至脾脏的脏面与后腹膜相连处。其后有左肾。此处血管性粘连最多见。分离时比较困难，尤其是巨脾更难显露。分离时若不仔细。很容易引起大出血。将腹壁和左肋弓向外上方牵开，将脾脏推向前内侧，使得脾,2020/11/4,22,外侧腹膜紧张并充分显露。自下向上用剪刀剪开，然后分离脾肾韧带。此处因空间狭小无法安置止血钳，可快速大片分离。如大出血视野不清时，勿盲目填塞纱布，以免撕破脾静脉。应耐心在直视下边分离边观察，有出血点即于缝扎，确保安全。,6：分离脾膈韧带：此韧带绝大多数血管少，粘连不紧。极个别粘连、显露困难。一般可以钝性剥离。若脾上极与膈面、肝左外侧叶、腹后壁腹膜及胃底广泛粘连，则很难显露脾膈韧带。可将脾脏向内向下牵拉，以便在直视下切断结扎。,2020/11/4,23,7：托出脾脏：脾周韧带被充分离断后，将脾脏略做顺时针旋转，先将下级托出，运用手掌、手腕和手臂的力量，均匀、缓慢地将脾脏娩出。脾上极托至肋缘时，助手可下压肋缘，将脾上极挤压出切口。先娩出脾下级，再娩出脾上极，只可旋转，不可牵拉，否则撕脱脾蒂，造成“拔萝卜样”，致大出血。掌指平铺脾面，不可抓扣，以免破入脾实质，随时保护脾蒂。脾包膜下剥离技术，脾窝内填塞棉垫。,8：脾蒂的处理：应避免损伤胰尾，从而防止术后胰漏及高热。同时避免大块集束结扎，以免滑脱。,2020/11/4,24,正确的方法是切开脾蒂前面的后腹膜，推开胰尾，分别处理上下级血管，最好将动静脉分别结扎，以免术后导致脾动静瘘。,9.脾切下后需有步骤的仔细止血。最常见出血的部位是胰尾，脾肾韧带，胃底及膈面，膈面止血以缝扎为宜。,10腹腔引流：术后应常规放置腹腔引流。引流管置于左膈下，其上端安放在脾窝最高位，稍离开胰尾，脾蒂血管。在左肋缘下腋前线另做戳孔引出固定。注意引流管不要压迫近升结肠脾曲处。,2020/11/4,25,4,、输血：视术中情况而定。,5,、腹腔引流：置脾窝引流管。,(,七）术后住院恢复期,1,、术后复查项目：血常规、肝肾功能、电解质。部分项目根据结果和病情需要。,2020/11/4,26,2、术后治疗：,（1）抗菌药物：一般使用3,5天。,（2）止血治疗：预防手术创面渗血。,（3）补液：术后2天全天量补液，术后第1天开始补钾，视肠道功能恢复情况，逐步增加饮食，减少补液量。,（4）拔管：术后24,48h尿管夹管拔管，48,72h视引流量拔脾窝引流管（安全引流除外），胃肠功能恢复（一般术后48,72h）拔胃管。,（5）抗凝治疗：视术后血小板变化情况而定。,2020/11/4,27,(6）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、白蛋白等。,（7）鼓励病人下床活动，以促进肠功能恢复，预防血栓形成。,（八）出院标准,1、一般情况好，可正常饮食。,2、伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除。,3、脾亢和/或消化道出血已治愈。,4、没有需住院处理的并发症和/或合并症。,2020/11/4,28,（九）变异及原因分析,1、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。,2、出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。,1.有影响手术的合并症：如慢阻肺，肾功能不全，心功能不全等。,2.出现手术并发症:,【,1,】大出血：（,1）腹腔内大出血。多发在术后24-48小时内，大约有2%的病人，在脾脏手术后12小时内发生。若手术后,2020/11/4,29,经引流管流出大量的新鲜血液。尽管术中及术后已足量输血、补液，病人手术后所出现收缩压降低伴脉压差减小，以及脉率增快，应尽量手术探查。(2)术后早期上消化道出血。,【,2,】：感染：（,1）肺部感染。（2）切口感染及裂开（3）膈下感染（4）尿路感染（5）胰腺损害后腹膜后脓肿。,【,3,】：门静脉血栓形成或栓塞等。,2020/11/4,30,(,十）晚期血吸虫病巨脾型择期手术方式,1,、胃镜检查无食管、胃底静脉曲张，选择单纯脾脏切除术。,2,、食管、胃底静脉曲张轻度，无上消化道出血史，选择单纯脾脏切除术。,3,、食管、胃底静脉曲张轻度，有上消化道出血史，选择脾切除,+,贲门周围血管离断术。,2020/11/4,31,4、食管、胃底静脉曲张中度及以上者，无论既往有无出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术。,5、门奇断流术在脾切除基础上，根据术者习惯，选择贲门周围血管离断术或高选择性贲门周围血管离断术。,关于选择性贲门周围血管离断术：现代解剖学研究发现，胃冠状静脉（胃左静脉）在相当于食管胃交界处分为两支,2020/11/4,32,（,1）胃支：胃左静脉进入胃小弯的分支。胃支沿胃小弯向胃幽门处行走，与胃右静脉相连，并发生数支分支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉即是食管周围静脉。,（2）食道支（食管旁静脉）：胃左静脉上行的分支，又称食管旁静脉。食管支起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5,的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出,4-6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内,2020/11/4,33,的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入上腔静脉。门脉高压症时，门静脉,胃冠状静脉食管旁静脉奇静脉上腔静脉形成一个自然分流通道。因此该术式要点：行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉。离断左膈下静脉。离断胃后静脉,。离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。,保留胃左静脉的主干和它的食管支（食管,旁静脉），而逐一离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉。,2020/11/4,34,时间,术前准备期,手术日,术后恢复期,出院日,主,要,诊,疗,工,作,1.询问病史与体格检查,2.完成病历和首程书写,3.完善检查,4.上级医师查房,5.完成上级医师查房记录,6. 预约各种特殊检查（X光片、彩色多普勒超声、胃镜等）,7.改善肝脏储备功能,8.完成必要的相关科室会诊,9.术前讨论，确定手术方案并初确定手术日期,10.患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书,11.术前小结和上级医师查房记录,12.向患者及其家属交待围手术期注意事项,1.手术,2.术者完成手术记录,3.麻醉师完成麻醉记录,4.完成术后病程记录,5.上级医师查房,6.向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项,1.注意观察体温、血压等生命体征及神志,2.注意腹部体征、引流量及性状,3.上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染,4.根据体温、引流情况明确是否拔除引流管，是否停用抗菌药物,5.评价肝功能、注意有无脾窝积液、门脉系统血栓形成,6.完成日常病程记录和上级医师查房记录,1.上级医师查房，确定出院,2.通知患者及其家属出院,3.向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊时间,4.完成出院小结，将“出院小结”的副本交给患者或其家属,5.完成病历书写,重,点,医,嘱,长期医嘱：,1.普通外科护理常规,2.二级护理,3.低脂饮食,4.患者既往基础用药,5.改善肝脏储备功能的药物,临时医嘱：,1.血常规、尿常规、大便常规+潜血,2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查,3.胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜,术前医嘱：,1.常规准备次日在连硬外麻醉或全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术,2.术前禁食水,3.明晨喝石蜡油后留置胃管、尿管,4.今晚明晨各普通洗肠一次,5.抗菌药物和术前针：术前30分钟使用,6.配同型红细胞、血浆,7.必要的皮试,长期医嘱：,1.普通外科术后护理常规,2.一级护理及生命体征监测,3.禁食水,4.平卧6小时后改半卧位,5.胃肠减压接负压吸引记量,6.尿管接袋记量,7.腹腔引流管接袋记量,8.记24小时出入量,9.抗菌药物,10.抑酸剂,*,3天,11.营养支持,临时医嘱：,1.麻醉后护理常规,2.吸氧（必要时）,3.补液,4.复查血常规,5.其他特殊医嘱,长期医嘱：,1.普通外科术后护理常规,2.根据病情调整护理级别,3.肠道功能恢复后停止胃肠减压并逐渐进食,5.术后24-48小时拔除导尿管,6.术后48-72小时拔除腹腔引流管,7.进食前记24小时出入量,8.抗菌药物,临时医嘱：,1.换药、拆线,2.对症处理,3.补液,4.复查血常规、肝肾功能,5.根据血小板水平决定是否使用抗凝药物,6.腹部B超检查,出院医嘱：,1.今日出院,2.出院带药,3.门诊随诊,4.嘱术后2周复查血常规，注意血小板变化（脾切除手术后）,5.降门脉压治疗,主要护理工作,1.介绍病房环境、设施和设备,2.入院护理评估及计划,3.指导病人到相关科室进行检查,4.早晨静脉取血,5.术前沐浴、更衣、备皮,6.术前肠道准备、物品准备,7.术前心理护理,1.观察患者情况,2.手术后心理与生活护理,3.指导并监督患者术后活动,1.观察患者情况,2.手术后心理与生活护理,3.指导并监督患者手术后活动,1.出院准备指导（办理出院手续、交费等）,2.出院宣教,三、晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单,2020/11/4,35,谢 谢 ！,2020/11/4,36,