消化道金属支架的临床应用宛新建

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化道金属支架的临床应用,宛新建,上海市第一民医院消化内科,2020/11/3,1,GI Tumors and Product Positioning,Esophageal,stricture,Ultraflex Stent,or,Flamingo Stent,Biliary stricture,Biliary Wallstent,Colon or Duodenum,Enteral WallStent,Stent,2020/11/3,2,主要内容,消化道支架的种类和特征,食管支架的临床应用,十二指肠和结直肠的临床应用,2020/11/3,3,消化道支架的种类和特征,2020/11/3,4,发 展 史,1887,手术方法 人工食管,(Symonds),1970 Atkmson,内套管,(Savary/Wilson-Cook),1980s Wall stent (Medinvent),Z-stent (Wilson-Cook) Ultraflex stent (Buston. USA),In stent,1990s Nitinol stent (Toront),带膜,stent (Buston、Wilson-Cook),2020/11/3,5,国外消化道支架种类,金属不锈钢支架：,Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind. USA),Song stent(Sooho Meditech, Seoul, South Korea),Flamingo stent (Boston Scientific),2020/11/3,6,镍钛记忆合金支架,Ultraflex Stent,(Boston Scientific),Esophacoil,(Medtronic InStent, Eden Prairie,Minn,USA and C.R. Bard, Billerica, Mass, USA),Memotherm Stent,: Angiomed (now part of C.R. Bard),in Karlsruhe, Germany,Choo Stent and Do Stent,(M.I. Technical, Suwon,South Korea),Niti-S Stent,(Taewoong Medical,Seoul),2020/11/3,7,埃尔基洛伊合金(elgiloy),主要由钴、镍及铬等元素组成,很强的耐腐蚀性、径向张力,Wallstent(Boston Scientific),2020/11/3,8,其他支架,塑料自膨胀支架,Polyflex Stent,(Kernen, Germany),防反流支架,(Cook, Do stent, M.I.Technology),2020/11/3,9,国产stent,种类,记忆合金网状,( 南京、常州 ),不锈钢丝网状,(深圳、常州),不锈钢,Z,形,(淮阴),防返流支架(淮阴、常州）,2020/11/3,10,2020/11/3,11,支架基本结构,“Z”型,网状,铠甲型,线圈型,2020/11/3,12,stent,特性,生物相容性,2020/11/3,13,stent 特性,柔韧性,2020/11/3,14,stent,特性,可靠的扩张性,2020/11/3,15,stent 特性,X线,可视性,2020/11/3,16,stent 特性,简单可靠的安,装系统,2020/11/3,17,基本构造,stent,安装系统,2020/11/3,18,食管支架的临床应用,2020/11/3,19,食管支架的种类,2020/11/3,20,Ultraflex 食管支架,2020/11/3,21,约60食管癌只能采取姑息治疗,激光、放疗和塑料支架临床疗效有限,金属支架自1983年应用以来疗效显著,临 床 应 用 背 景,2020/11/3,22,适 应 症,食管恶性狭窄,食管癌、贲门癌,吻合口癌,转移性癌肿致食管狭窄,食管气管瘘,良性狭窄（不适合扩张和手术）,2020/11/3,23,相对禁忌症,消化管良性狭窄（可行扩张或手术）,化学烧灼伤后,贲门失弛缓症,手术后疤痕,累及上食管括约肌,吻合口弯曲角度过大,狭窄伴静脉曲张有出血倾向,癌复发但有手术指征(估计生存1年),2020/11/3,24,Length,Diameter,Covered / Non,Covered,Proximal / Distal,Release,支架的选择,2020/11/3,25,Pre Dilate,Optional,Select Stent,Place Guidewire,Remove Endoscope,Introduce Delivery,Catheter,安 置 过 程1,2020/11/3,26,Align Stent,Deploy Stent,Remove Delivery System,安 置 过 程2,2020/11/3,27,食管Stent,操作,食管狭窄,体外定位,2020/11/3,28,食管Stent,操作,插入导丝,插入推送管,2020/11/3,29,食管Stent,操作,拔出鞘管,支架扩张,2020/11/3,30,食管癌Stent治疗,2020/11/3,31,2020/11/3,32,食管气管瘘,2020/11/3,33,2020/11/3,34,术前造影,置入支架,支架术后,2020/11/3,35,常见并发症,stent移位、脱落,穿孔,出血,返流性食管炎、溃疡,吸入性肺炎,再狭窄,堵塞,气道压迫,2020/11/3,36,stent,移位,、,脱落,定位不确切，过高或过低,狭窄处过度扩张、脱落入胃内,带膜支架易于发生,并 发 症,2020/11/3,37,处 理,取出或再置 stent,支架特殊设计：覆膜衬于支架内面，支架两端设计为不覆膜结构（Flamingo stents ，Boston Scientific,/,Medi-tech),2020/11/3,38,反流性食管炎,无贲门功能发生率100%,易并发吸入性肺炎、窒息,并 发 症,2020/11/3,39,处 理,制酸剂,胃动力药,粘膜保护剂,置入防返流支架,2020/11/3,40,溃疡伴出血,并 发 症,2020/11/3,41,处 理,止血治疗,制酸剂,必要时手术,2020/11/3,42,再 狭 窄,stent 上缘、下缘组织过度生长,stent 网孔间组织过度生长,多发生于非带膜支架,并 发 症,2020/11/3,43,2020/11/3,44,处 理,扩张、烧灼切除，再置stent,2020/11/3,45,术后处理,对症处理（止痛）,合适的饮食（流汁半流汁）,2020/11/3,46,正确体位（床头抬高45）,术后处理,2020/11/3,47,术后处理,制酸剂,2020/11/3,48,存在问题,正确选择适应症,再狭窄,返流性食管炎、溃疡预防,2020/11/3,49,展 望,设计目的：防增生、防移位、防返流,材料要求：带放射性核素、载药缓释,生物可降解、防反流瓣膜,2020/11/3,50,良性食管狭窄的金属支架治疗,主要问题：支架周围组织再生引起再狭窄,新方法：置入覆膜支架持续扩张一段时间，再行取出,置入时间一般为2月，也报道34周,新设想：可吸收材料、生物可降解材料制作支架,2020/11/3,51,胃和十二指肠狭窄的支架治疗,2020/11/3,52,40% 胃癌伴梗阻无手术根治机会、8095%,胰腺癌伴十二指肠梗阻患者只能采取姑息治疗,按传统方法多采取手术造瘘，但许多患者不愿,或不能接受手术,研究证明支架是一种安全有效的姑息治疗方法,临床应用背景,2020/11/3,53,胃窦部肿瘤引起的梗阻,由于胰头癌的侵犯或外压引起的十二指肠梗阻,胃切除术或食管切除术后癌肿复发引起的狭窄,适 应 症,2020/11/3,54,一般使用非覆膜、自扩张的金属支架，不易发生移位,Wallstent endoprosthesis (Boston Scientific,/,Medi-tech),(支架长度通常为,60 和 90 mm ，直径为 18, 20, 22 mm),也可使用:胆道支架(Microvasive),食管支架Gianturco-Rosch Z-stent(Wilson-Cook, Winston-,Salem, NC) ,Ultraflex stent(Microvasive).,应用于胃、十二指肠的金属支架,2020/11/3,55,通常使用普通治疗胃镜(长度为100 cm,最小治,疗孔径为2.8 mm.,必要时可使用结肠镜(最小治疗孔径为2.8 mm ),有时十二指肠镜也很有帮助(抬钳器具有一定,的引导作用),内 镜 选 择,2020/11/3,56,在X线引导下,内镜引导下,两者联合引导下放置,经胃造瘘口置入,支架置入程序,2020/11/3,57,X线造影检查：使用水溶性造影剂，明确,狭窄部位和长度,胃肠减压排空：尽量除去胃内容物，便,于插镜及置架操作,术前准备,2020/11/3,58,Diameter,18mm,20mm,22mm,Deployed Length,60mm,90mm,器械选择1,2020/11/3,59,Delivery System,Unistep,10Fr / 3.3 mm,255 cm Total Length,230 cm Working,Length,3.6mm Channel,.035 or .038 450cm,Guidewire,器械选择2,2020/11/3,60,胃镜检查明确狭窄,狭窄近段注射造影剂,操作流程1,2020/11/3,61,插入导丝、导管通过狭窄段,狭窄远端造影,操作流程2,2020/11/3,62,沿导丝插入推送系统,操作流程3,2020/11/3,63,逐步释放支架,操作流程4,2020/11/3,64,置入后的十二指肠支架,2020/11/3,65,胃窦十二指肠支架,十二指肠双支架,2020/11/3,66,临床疗效及并发症,2020/11/3,67,2020/11/3,68,并发症分析,非覆膜支架术后易于发生再狭窄,覆膜支架术后易于移位,十二指肠覆膜支架易导致阻黄,2020/11/3,69,结、直肠的支架治疗,2020/11/3,70,2030结肠癌患者可发生肠梗阻,癌性肠梗阻按传统方法应行急诊肠造瘘,急诊肠造瘘有较高的死亡率（23）,并发症发生率（50）,支架可避免急诊肠造瘘，成功率较高,（,85100% ）,无手术条件的癌性梗阻患者也可行支架治疗,临床应用背景,2020/11/3,71,癌性肠梗阻的根治术前肠道准备,（避免急诊肠造瘘）,不能切除的结肠恶性肿瘤伴梗阻,结肠憩室炎伴梗阻的术前肠道准备,适 应 症,2020/11/3,72,患者有肠穿孔迹象,直肠肿瘤距肛门口小于4 cm,能够一期完成癌灶切除的梗阻患者,禁 忌 证,2020/11/3,73,Wallstent (Boston Scientific,/,Medi-tech),GianturcoRosch stent (William Cook, Europe),Ultraflex stent (Boston Scientific,/,Medi-tech),Memotherm stent (Bard, Karlsruhe, Germany),器械选择1,2020/11/3,74,Diameter,18mm,20mm,22mm,Deployed Length,60mm,90mm,器械选择2,2020/11/3,75,Delivery System,Unistep,10Fr / 3.3 mm,255 cm Total Length,230 cm Working Length,3.6mm Channel,.035 or .038 450cm Guidewire,器械选择3,2020/11/3,76,直肠、乙状结肠支架一般仅须在X线,引导下置入,高位的病灶则需X线、胃镜联合放置,术后定期复查X线，明确支架位置,支架操作要求,2020/11/3,77,Place Guidewire,Back Load Catheter,Position In Stricture,操作流程1,2020/11/3,78,Deploy Stent,操作流程2,2020/11/3,79,Stent Placement Completed,操作流程3,2020/11/3,80,插镜至狭窄部位,插入导丝、导管通过狭窄,2020/11/3,81,注入造影剂显示病灶,沿导丝插入支架系统,2020/11/3,82,支架释放,2020/11/3,83,2020/11/3,84,2020/11/3,85,2020/11/3,86,并发症分析,并发症的发生率为,14 42%，大多较轻，严重并发症包括移位、堵塞、穿孔及败血症等，发生率约10,2020/11/3,87,穿孔：导丝、导管穿过狭窄时发生，多能自愈；支架末端对肠壁的刺激；气囊扩张的作用。后两者常须手术,移位：最常见并发症,早期发生：支架口径小，表面覆膜，径向张力小,晚期发生：化疗后肿瘤收缩,2020/11/3,88,谢谢,2020/11/3,89,