晚期出血胎盘八版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,晚期出血胎盘八版,晚期出血胎盘八版晚期出血胎盘八版,胎 盘 结 构 模 式 图,2020/11/3,2,第一节 前置胎盘,1、典型症状：妊娠晚期无痛性阴道流血,2、主要诊断依据：超声,3、临床处理：抑制宫缩，尽可能延长孕周，选择正确分娩方式。,2020/11/3,3,定义,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为,前置胎盘,2020/11/3,4,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。,2020/11/3,5,子宫内膜病变与损伤,胎盘异常,胎盘面积过大,受精卵滋养层发育迟缓,一、病因,2020/11/3,6,子宫内膜炎 子宫内膜受损,剖宫产 早产,产褥感染,人工流产 引产,受精卵着床后，,血液供给不足,2020/11/3,7,双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段,2020/11/3,8,副胎盘,主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处,膜状胎盘,胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。,2020/11/3,9,二、分 类,根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类,1、,完全性,：,胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。,2、,部分性,：,胎盘组织部分覆盖宫颈内口。,3、,边缘性,：,胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,2020/11/3,10,前 置 胎 盘 的 类 型,2020/11/3,11,2020/11/3,12,2020/11/3,13,三、临床表现,1、,症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。,出血早晚 、出血多少与类型有关,中央型：出血早（28周左右） 、出血,多（严重时休克）。 边缘型：出血晚（妊娠晚期或临产后）、,出血少。,部分型：界于二者之间。,2020/11/3,14,三、临床表现,2、体征与出血量密切相关,一般情况与出血量有关，出血多时可有休克表现（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。,腹部检查：子宫软、无压痛，大小与孕周相符，先露部高浮易发胎位异常；胎儿窘迫、胎死宫内。,2020/11/3,15,四、诊 断,1、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕妇。,2、辅助检查：B超查胎盘下缘与宫颈内口,的关系，如妊娠中期B超检查发现胎盘,前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称,胎盘前置状态。,3、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，,或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm。,2020/11/3,16,阴道检查,仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。,注意：前置胎盘时禁止查肛诊。,2020/11/3,17,方 法,严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。,用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。,2020/11/3,18,若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。,注意,：,操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。,2020/11/3,19,超声检查,胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。,妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。,2020/11/3,20,五、鉴别诊断,Differential Diagnosis,胎盘,早剥,胎盘,边缘,血窦,破裂,宫颈,糜烂,宫颈,息肉,宫,颈,癌,脐带,帆状附着,前置血管,破裂,2020/11/3,21,鉴别诊断,2020/11/3,22,2020/11/3,23,轮廓状胎盘（Circumvallate Placenta),2020/11/3,24,2020/11/3,25,六、对母儿的影响,对母亲的影响,对胎儿的影响,产后出血,产褥感染,羊水栓塞,早产,胎儿宫内窘迫,胎死宫内,胎盘植入,2020/11/3,26,七、处 理,原则,：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。,2020/11/3,27,1、期待疗法,适用于妊娠34w，胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。,左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩。,2020/11/3,28,2、一般处理,左侧卧位、绝对卧床休息、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩，纠正贫血，必要时输血。,2020/11/3,29,3、药物治疗,1、地西泮镇静,2、抑制宫缩,3、广谱抗生素,4、促胎肺成熟,2020/11/3,30,4、紧急情况下的转运,患者大量阴道流血而当地没有条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。,2020/11/3,31,5、终止妊娠,指征：,反复发生多量出血甚至休克者； 孕36 w以上者；,胎肺成熟者； 未达36w，出现胎儿窘迫者或胎心异常；,方式：,剖宫产 经阴道分娩,2020/11/3,32,剖宫产指征,：,中央型前置胎盘：大量出血；,部分型和边缘型前置胎盘：出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；,胎心异常。,前置胎盘,2020/11/3,33,剖宫产注意事项,：,术前准备：纠正贫血，预防感染，备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备,术中：切口应避开胎盘、促进子宫收缩、必要时结扎子宫A、髂内 A、必要时切除子宫。,2020/11/3,34,阴道分娩,适应症,：出血不多、边缘性前置胎盘、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。,有产科指征或出血增多时剖宫产。,人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利者，应立即改为剖宫产。,2020/11/3,35,.立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可对待自然分娩,.抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠,.立即人工破膜,加催产素静点,.立即人工扩张宫口,剥膜,再加催产素静点,.扩大宫口行碎胎术.,讨 论,2020/11/3,36,前置胎盘的处理,哪项错误的?,处理原则为止血及补充血容量,依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法,根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理,B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型,不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜.,2020/11/3,37,第二节、胎盘早剥,妊娠晚期严重并发症,起病急,发展快,处理不当可危及母儿生命,发病率：国外 1%2%， 国内 0.46%2.1%,2020/11/3,38,前 言,1、典型症状：妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血,2、诊断：根据病史、临床表现结合超声,3、治疗原则：早期识别、纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症,2020/11/3,39,定 义,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称,胎盘早剥。,2020/11/3,40,一、病 因,1、孕妇血管病变: 如重度子痫前期、慢性高血,压、慢性肾脏疾病或全身血管病变,2、机械性因素：如外伤、脐带过短(30cm)或,因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺,3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多,4、子宫静脉压突然升高：仰卧位、低血压、静脉压升高、胎盘后血肿、胎盘早剥,高危因素,：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、,孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤,2020/11/3,41,二、,病理及病理生理改变,主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。,分为显性、隐性及混合性,2020/11/3,42,病理类型,显性剥离,(revealed,abruption),底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。,2020/11/3,43,病理类型,隐性剥离,(concealed,abruption),胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间,。,2020/11/3,44,病理类型,混合性出血,(mixded,hemorrhage),当隐性出血达到一定程度时，血液,终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或,偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为,血性羊水。,2020/11/3,45,胎 盘 早 剥 类 型,2020/11/3,46,2020/11/3,47,子宫胎盘卒中,(uteroplacental apoplexy),胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称,子宫胎盘卒中，,又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。,2020/11/3,48,胎盘早剥与 DIC,剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP,引起继发纤溶亢进。,2020/11/3,49,三、临床表现及分类：分3度,度,：剥离面小，腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。,2020/11/3,50,三、临床表现及分类：分3度,度：,剥离面1/3左右，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且贫血程度与流血量不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,2020/11/3,51,三、临床表现及分类：分3度,度,：,剥离面超过1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。,子宫硬如板状,，宫缩间歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。,2020/11/3,52,四、辅助检查,超声：,胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘“圆形”裂开。,胎儿宫内状况：胎心、胎动等。,实验室检查：,血常规、凝血系列、度及度患者检测,肾功能及二氧化碳结合力，必要时查DIC系列。,2020/11/3,53,存在胎盘早剥的胎盘剥离面,胎盘与胎儿同时娩出，或胎儿娩出后很快胎盘娩出，伴有大量血及血块胎盘检查时 可见压迹。,2020/11/3,54,五、诊断与鉴别诊断,根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。,度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴别。,度和度：与先兆子宫破裂鉴别。,2020/11/3,55,六、并 发 症,1、,DIC和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部位出血，,子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。,2、,产后出血：,子宫胎盘卒中和DIC时更易发生。,3、,急性肾功衰：,胎盘早剥多伴发妊娠期高血压,疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发,DIC、产后出血时更易发生。,4、,羊水栓塞：,胎盘早剥时羊水可经剥离面开放,的子宫血管进入母血循环。,2020/11/3,56,七、对母儿影响,母：剖宫产率、贫血、产后出,血率、DIC发生率均增高,儿：胎儿急性缺氧 新生儿,窒息率、早产率、围产儿,死亡率均增高。,2020/11/3,57,八、,治 疗,1、,纠正休克：,开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使HCT提到0.3以上，尿量30ml/h。,2、,及时终止妊娠：,根据孕妇病情、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等决定分娩方式。一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。,2020/11/3,58,（1）,阴道分娩,以外出血为主，度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。,注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。,一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。,2020/11/3,59,（2）,剖宫产,适应症：,度：,初产妇、不能在短时间内结束分,娩者。,度：,胎儿窘迫者。,度：,病情恶化，胎儿已死，不能立即,分娩者。,人工破膜后无进展者,注意：,剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时,行子宫次全切。,2020/11/3,60,3、并发症的处理,凝血功能障碍：补充凝血因子、肝素抗凝、抗纤溶。,肾功能衰竭：扩容、利尿、血液透析。,产后出血：促进宫缩、按摩子宫、补充凝血因子、必要时切除子宫。,2020/11/3,61,预 防,前置胎盘,搞好计划生育,防早产,避免多次刮宫,防宫腔感染,胎盘早剥,治疗合并症,避免长时间仰卧,避免外伤,羊水过多双胎分娩,2020/11/3,62,35岁,第一胎孕36周,有慢性高血压病史,现合并妊高征,血压160/100 mmHg,突然发生剧烈腹痛,恶心,呕吐,出汗,血压下降至60/40mmHg,有少量阴道出血,子宫体较硬,收缩与间歇不明显,胎心不清,阴道检查:宫口未开,应采取哪项措施?,病 历,2020/11/3,63,谢谢观赏,