产后大出血护理查房何建萍

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后大出血护理查房何建萍,简要病史,一般资料：患者女，方景香，,29,岁，已婚，文化程度中专，内蒙古人，于,2016-2-12,号,15:09,分入院。,主诉：停经,39+4,周，下腹痛伴见红,17,小时入院。,既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病与重大脏器疾病史，否认食物药物过敏史，否认重大外伤史与输血史，,2009,年曾行双眼激光手术。,生育史：,0-0-3-0,2,简要病史,现病史：,1,患者平素月经欠规律，末次月经,2015-4-28,。,2,停经,40+,天测尿,HCG,阳性，,2015-6-25,超声检查示：“宫内早孕（*孕囊）”，停经后恶心呕吐反应明显。 孕,13+,周建卡，定期产前检查，孕,17+,周产前筛查低风险。孕,4+,月自觉胎动至今无异常。,3,停经,38,周产检血压,138/95mmHg,，之后复查正常，,2016-01-08,产检发现甲状腺功能减低，,TSH5.38mIU/L,予左甲状腺素片,1,片每日一次口服。,3,简要病史,现病史,4,今停经,39+4,周，,17,小时前无明显诱因下出现下腹胀痛伴阴道少许血性分泌物，无阴道流液，无畏寒发热、恶心呕吐等不适，自觉胎动如常，至本院就诊，测胎心,131,次,/,分，当日超声提示：宫内孕单活胎，脐带绕颈一周，羊水临界状态。测血压,155/108mmHg,，门诊拟 “孕,4,产,0,孕,39+4,周,LOA,待产，妊娠期高血压？羊水过少？脐带绕颈，妊娠合并甲状腺功能减低”入院。,4,简要病史,.,体格检查：，,P70,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP155/108mmHg,，基础血压,100/70mmHg,。双下肢水肿（,+,）。,产科检查：宫高,33cm,，腹围,101cm,，头先露，衔接：半固定，羊水未破，不规则宫缩，胎位,LOA,，胎心,131,次,/,分，宫口： 。,辅助检查：,2016-2-12,我院,B,超提示：宫内单活胎，,LOA,，双顶径，头围，胎心,135,次,/,分，律齐，股骨长，腹围，胎盘位于前壁，,II,级，羊水指数,8cm,，脐动脉，胎儿脐带绕颈一周。,5,分宫口开全,14:30,分经阴道自娩一女婴，体重,2750g,，,Apgar,评分,10-10/1-5,。,胎盘,30,分钟未下，胎盘娩出前一阵阴道流血,500ml,，常规消毒下予人工剥离胎盘术，胎盘,2,*,3,*,2,缺损，胎膜少许残留。,产时出血共计,700ml,，心率,140,次,/,分，血压,125/86mmHg,。,病程,6,初步措施,1,立即通知医生,2,保暖，吸氧，开放两路以上静脉通路，补充血容量。,3,监测生命体征，记录出入量，观察产妇意识，血压，脉搏，呼吸，皮肤颜色，温度。,4,严密观察子宫收缩与阴道出血情况，注意量、颜色、性状有无凝血块，警惕,DIC,。,5,配合医生，找出出血原因，遵医嘱用药，抽血送检。,6,预防感染。,7,抢救经过,15:05-16:20,护理垫累积出血量约,300ml,，色暗红，伴凝血块，子宫质地硬，宫底脐平，生命体征平稳，遵医嘱予吸氧，心电监护，留置导尿，抽取血交叉，备血，补充血容量，抗感染治疗。,16:20-17:38,护理垫累积出血量约,350ml,，色暗红，伴凝血块，持续静脉补液，予欣母沛、巧特欣促进子宫收缩，杜冷丁肌注。,B,超引导下二唤医生行清宫术（刮出蜕膜样组织,30g,），术中出血,600ml,，有凝血块。抽取血标本送检。三唤医生到场。（血结果：白细胞*,109/L,血红蛋白,71g/L,，血小板,228,*,109/L,3P,试验阴性，纤维蛋白原，,D-,二，凝血酶原时间,14.3,部分凝血活酶时间。）,17:50-20:25,护理垫累积失血量约,300ml,，暗红伴凝血块，遵医嘱输注红细胞,4U,、血浆,260ml,、纤维蛋白原,1g,，再次予欣母沛一支肌注。,抽取血标本送检。（血结果：白细胞*,109/L,，血红蛋白,67g/L,，血小板,147,*,109/L,，,D,二,4760ug/L,，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，,3P,试验阴性,8,抢救经过,20,：,30-22:30,护理垫称重累积出血量约,300ml,，色暗红，伴凝血块。开通颈内静脉，持续输注晶体液,+,胶体液，测中心静脉压,6cm/H2O,，输注普通冰冻血浆,200ml,，白蛋白,10g,，新鲜冰冻血浆,430ml,，医嘱予葡萄糖酸钙,10ml,静推，杜冷丁肌注。三唤医生在常规消毒下放置宫腔球囊一枚，阴道填塞纱布四块，宫腔引流管一根。,抽取血标本送检。（血结果：白细胞*,109/L,血红蛋白,71g/L,，血小板,129,*,109/L,D-,二,3840,3P,试验阴性，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间）,9,抢救经过,2-13 22:35-2.14 02:00,阴道流血,+,宫腔引流袋共累积出血量约,400ml,，产妇胸闷，心慌，耳鸣，略有烦躁，予完善术前准备，抽取血标本送检，予床边,B,超，提示宫底可见积血。继续输注红细胞,4U,，此时尿量共约,1250ml,，予速尿,20mg,分两次静推。（血结果：白细胞*,109/L,，血红蛋白,81g/L,血小板,127,*,109/L,，,D,二,2560ug/L,凝血酶原时间，部分凝血活酶时间,42.1,3P,试验阴性。）,05:10,入手术室，宫腔引流袋内,700ml,血性液体，常规消毒下取出原有球囊，宫腔内手取出积血块约,800ml,，,B,超引导下再次放置宫腔球囊，阴道填塞纱布,5,块。术中补液,2000ml,，输注红细胞,1U,，血浆,400ml,，抽取血标本送检。（白细胞*,109/L,，血红蛋白,54g/L,，血小板,92,*,109/L,，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间）。球囊放置后,1h,，,B,超提示宫腔未见明显积血。,10,抢救小结,此时，共计产后出血约,4500ml,，已输入红细胞,9U,，血浆,1290ml,，纤维蛋白原,2g,，人血白蛋白,10g,。入量,6750ml,，尿量约,1350ml,。考虑重度贫血，再次联系血库输红细胞,4U+,血浆,400ml,。,11,血常规结果回报总结,2.13,2.13,2.13,2.14,2.14,2.14,2.14,2.15,2.15,2.16,2.17,白细胞（,3.5-9.5,）,23.1,*,10 9,19.3,*,10 9,25.4,*,10 9,25.8,*,10 9,16.7,*,10 9,18.5,*,10 9,14.9,*,10 9,12.4,*,10 9,17.1,*,10 9,血小板（,125-350,）,228,147,129,127,92,62,62,73,98,血色素（,115-150,）,71,67,71,81,54,65,64,56,77,超敏,CRP,（,0-8,）,11,16,25,46,35,53,70,62,49,12,凝血功能结果回报总结,2.13,2.13,2.13,2.14,2.14,2.14,2.14,2.15,2.15,2.16,2.17,纤维蛋白原（,2-4,）,2.07,1.55,2.13,2.45,1.65,1.93,2.27,3.12,凝血酶原时间（,10-14,）,14.3,15.3,13.4,12.7,14.7,12.9,11.7,10.8,D,二,部分凝血活酶时间,13,生化结果回报总结,2.13,2.13,2.13,2.14,2.14,2.14,2.15,2.15,2.17,白蛋白（,40-55,）,14.3,10.6,18.3,23.8,18.3,19.0,20.6,26,24.8,丙氨酸氨基转移酶（,7-40,）,13,20,31,33,25,32,147,291,264,天门冬氨酸氨基转移酶（,13-35,）,34,213,323,141,14,后续,二次填塞后产妇情况稳定，继续予输血输液、抗感染治疗，血压偏高，予拉贝若尔片口服。,02,月,15,号 测得中心静脉压,20cmH2O,，血容量过多导致心衰表现，予速尿静推,20mg,。床边胸片提示：心影饱满。控制输液速度。,2-17,号停告病重。,15,知识回顾,产后出血的定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。,16,一、病因,引起产后出血的原因主要分四类：,宫缩乏力,软产道裂伤,胎盘因素,凝血功能障碍,其中以子宫收缩乏力所致者最常见,占产后出血总数的,70,-80,17,（一）子宫收缩乏力,（,1）双胎、羊水过多、巨大儿；,（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；,（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；,（4）全身急慢性疾病；,（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；,（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；,（7）膀胱过度充盈。,18,（二）软产道裂伤,1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；,2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；,3.保护会阴不当或助产手术操作不当；,4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；,19,（三）胎盘因素,1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；,2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；,3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；,20,（三）、胎盘因素,4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；,5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；,6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,21,（四）凝血功能障碍,1,妊娠合并凝血功能障碍性疾病：,血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。,2,妊娠并发症导致凝血功能障碍：,重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留,22,产后出血处理原则,1,针对出血原因，迅速止血,2,补充血容量，纠正失血性休克,（注意输液速度，监测中心静脉压，防止急性肺水肿）,3,预防感染,23,五、产后出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩,1.,应用,宫缩剂,2.,宫腔纱条填塞,3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；,4.,子宫压缩缝合术,5.,结扎盆腔血管,6.,髂内动脉或自动动脉栓塞,7.,切除子宫,24,五、产后出血的处理,（二）,胎盘,：原则是助娩胎盘,1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。,2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。,3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。,4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。,5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,25,五、产后出血的处理,（,三）软产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。,（四）凝血功能障碍:积极输新鲜全血、血小板与凝血因子。,26,产后出血性休克的监测,（一）一般临床表现,1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；,2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,27,（二）监测指标,1.休克指数(shock index)估计出血量：,公式：休克指数 = 心率 收缩压,正常值为0 .5,休克指数与失血量关系,休克指数,估计失血量,失血占总比例,1.0,1000,20-30,1.5,1500,30-40,2.0,2000,40-50,28,（二）监测指标,2.血压：收缩压100次/分；,5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；,29,产后出血量的评估,（一）常用的产后出血量测量方法,1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。,2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm,2,计血量2ml；1010cm,2,计血量5ml；1515cm,2,计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。,5.,休克指数。,30,护理诊断（P)：,1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。,2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低与手术操作有关。,3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。,4、焦虑、恐惧：与大出血危与生命，担心害怕预后有关。,5,、生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关。,6,、潜在并发症：席汉氏综合症,31,护理措施（I)：,（一）、组织灌注量改变或血容量不足,补充血容量,1、迅速建立三组静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，输注血与血浆，维持体液平衡。遵医嘱持续给氧。,2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注与肾功能情况。必要时用升压药。,3、密切观察生命体征与阴道流血、腹部切口渗血情况。并与时做好记录,32,护理措施（I)：,（二）、有感染的危险,控制感染,1、遵医嘱给予预防性的抗生素,Q12H静脉滴注。,2、保持会阴部清洁，其注意事项：,（1）每天用碘伏会阴擦洗两次，尽量保持会阴部清洁与干燥。,（2）会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。,3、应严格无菌操作，操作前后要洗手。,4、监测生命体征的变化，有异常与时报告医生。,33,护理措施（I)：,（三）、活动无耐力,心理与饮食、生活护理,1、提供安静舒适的环境，注意保暖；经常询问患者的需求，与时予以满足；嘱产妇卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒畅；协助病人日常基本生活，做好生活护理。,2、指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。,3、鼓励家属给予心理安慰。,4、尽可能陪在病人身边，给予同情与安慰，以增加安全感；在治疗过程中，使用通俗易懂的语言向病人与家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病情好转，以配合治疗增加康复的信心。,34,护理措施（I)：,（四）、焦虑、恐惧,1、向患者与家属介绍负责医生、护士，告诉患者医护人员会尽心尽力做好各项治疗与护理工作。建立良好的护患关系。,2、主动了解和观察患者的各种需求，与时给予帮助，满足其需求。,3、引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因，逐项应对。,4、指导患者掌握自我心理调整的方法。,5、将患者注意力放在喂养新生儿上。,35,护理措施（I)：,（五）、潜在并发症,1、与时输血，防止脑垂体缺血影响功能。,2、监测血常规，直到血红蛋白恢复到正常值。,3、口服补血药与营养支持。,36,护理评价(O),1、出血得到控制，患者体液补充，生命体征维持在正常范围。,2、无感染发生，体温和血象无异常。,3、活动耐力逐渐增强，活动后无气急。,4、情绪稳定，配合治疗。,5,、患者的各项需求能够与时满足。,6,、患者贫血得到纠正。,7,、无并发症。,37,感谢聆听,！,38,谢谢大家！,