无痛内镜检查学习心得报告

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,无痛内镜检查学习心得报告,1,温州医学院附属第一医院,2,简介：内镜中心面积,2500m,2,共,23,个诊间，开放,18,个,2015,年内镜诊疗量,103419,多例,，无痛,47328,例，,46%,2012,年,3,内容提要,无痛胃肠镜,无痛支气管镜,高频喷射通气,无痛中心管理模式,4,无痛胃肠镜,5,消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的,适应证,1.,所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的患者,2.,对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者,3.,操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术,4.,一般情况良好，,ASA,级或级患者,5.,处于稳定状态的,ASA,级或级患者，可酌情在密切监测下实施,6,消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的,绝对禁忌症,1.,有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静,/,麻醉的患者,2. ASA,级的患者,3.,未得到适当控制的可能威胁生命的,循环及呼吸系统疾病,，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等,4.,肝功能障碍（,Child-Pugh C,级以上,）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留,5.,无陪同或监护人者,6.,有镇静,/,麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者,7,消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的,相对,禁忌症,以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静,/,麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：,1.,明确,困难气道,的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。,2.,严重的神经系统疾病者（如,脑卒中、偏瘫,、惊厥、癫痫等）,3.,有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,8,我们的细则,麻醉相对禁忌症：,（可改为镇静镇痛）,脑出血、脑梗塞,1,年以上,甲减,哮喘缓解期,胃食道手术史，胸腔胃,血钾,房颤心室率不快,感冒咳嗽,高龄（,75y,）,困难气道,麻醉绝对禁忌症：,无人陪同,脑出血、脑梗塞,1,年以内,肺栓塞,肝功能,Child C,级以上,心梗,6,个月内,左束支完全传导阻滞,下肢深静脉栓子形成,甲亢未控制,哮喘急性发作期,9,病例分享肥胖,10,第一个问题 呼吸抑制,11,原因,气道狭窄,药物副作用,胃镜占据了本来就狭窄的气道,胃镜进入时加重舌根后坠,胃镜占据了口腔，不易管理气道,12,处理,1,：打开胸廓,13,处理,2,：去氮给氧,用大于每分钟通气量的氧气（约,6L/min,）,深呼吸,4,次或持续,3-5,分钟平静呼吸,将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气,使不通气安全时间由,1-2,分,钟延长到,3-5,分钟（呼末氧浓度达到,80%,以上）,14,静脉麻醉药物选择,15,依托咪酯及丙泊酚混合液,比例：丙泊酚,200mg/20ml,，依托咪酯,20mg/10ml,体积比：,1:2,质量比：,1,：,10,年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例,优点,注射痛少见,呼吸抑制减轻,血流动力学影响小,依,丙,年龄大,年龄轻,16,什么样的麻醉深度最为适宜？,胃镜,肠镜,胃镜,恰到好处,太深,呼吸抑制,太浅,呛咳,面罩掉落，手臂肌张力减弱,打个哈欠,17,处理,3,：鼻咽通气道,诱导后插入,注意：,鼻出血,18,连接麻醉机手动通气,19,高血压,患者精神紧张，血压很高,禁饮禁食，没有吃降压药,平时就没有很好地控制血压,麻醉医生的水平不在于能不能降血压，在于能否,平稳,的降压,选用依托咪酯、咪达唑仑,分阶段给药,20,半梦半醒的麻醉,咪达唑仑,1mg,镇静,+,舒芬太尼,5-10ug,镇痛,2%,利多卡因,5ml,抽到,30ml,注射器，胃镜暴露咽喉部，连空气快速从活检口打入,秘诀,及患者耐心解释沟通,“等一下”是关键,（药物起效需要时间）,21,无痛支气管镜麻醉,22,第一个临床问题：共用气道,特点：及呼吸科,/,胸外科医生共用气道,麻醉医师：气道通畅和足够通气；,呼吸科医师：在气道操作，刺激气道和出血。,气道管理,23,气道管理方式,保留自主呼吸,控制通气,IPPV,HFJV,24,鼻咽通气道,25,喉罩,不能完全防止误吸；,对声门下病变的患者应优先使用喉罩；,及气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。,26,气管插管,软镜检查，气道可以封闭,保护声带,易导致气道支架移动或变形。,气管导管内镜及纤支镜直径关系（可以通过）,气管导管,ID,纤支镜直径,ID7.5,5.9 mm,ID8.0,6.7 mm,27,硬镜，气道开放,需要肌松药,HFJV,28,软硬兼施,29,气管切开,通过气管导管接口直接连接呼吸机,气切口插入气管导管,气切口高频通气,30,高频喷射通气,31,第二个临床问题：麻醉深度及刺激强度,浅麻醉可以保证气道通畅和足够通气，但无法抑制支气管镜操作中对声门和气道的不良刺激。,深麻醉时满足气道操作不良刺激，操作停止时抑制呼吸，潮气量不足，安全系数降低。,麻醉深度,刺激强度,潮气量,32,麻醉方式,吸入麻醉：,静脉麻醉,气管表面麻醉,吸入中断：常常气道开放,污染：内镜中心没有废气回收装置,药物原则是呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应、苏醒快的药物；,可持续给药、避免手术间吸入污染；,丙泊酚阿片类药物为主,2%,利多卡因比丁卡因安全,完善的表面麻醉是协调呼吸抑制和气道刺激矛盾最好的方法,雾化吸入,+,喉头高流量氧吹打,+,气管镜喷洒,33,雾化吸入,34,声门,35,局麻药镜下喷洒,36,高频喷射通气,常频喷射通气：喷射频率,60,次,/min,；,高频喷射通气：定义为通气频率为正常频率,4,倍以上的辅助通气,美国食品和卫生监督局,(FDA),定义为通气频率,150,次,/min,或,2.5HZ,的辅助通气。,37,高频喷射通气,38,电脑高频喷射急救呼吸机,39,高频呼吸机技术参数,40,硬质支气管镜（硬镜）,41,高频呼吸机,硬镜,42,43,高频通气联合硬镜的适应症,1.,气道异物的处理,既保证供氧，又不影响操作，还能提供较大的视野，安全可靠。尤其中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜。,44,高频通气联合硬质支气管镜适应症,2.,气道阻塞的处理,高频通气可以配合硬镜进行气道内支架的放置或取出（包括金属支架和硅酮支架）。,45,高频通气联合硬质支气管镜适应症,3.,气道大出血,大咯血的死亡原因通常是窒息。高频通气联合硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法。,46,高频通气联合硬质支气管镜适应症,4.,气道内激光消融治疗,激光消融治疗是处理良、恶性气道病变的重要手段。,47,高频通气并发症,1.缺氧,2.二氧化碳潴留,3湿化不足,48,我们的改进,1.缺氧,我们设计了细的气管导管连接高频呼吸机，可以直达镜的远端，提高硬镜远端的氧浓度，必要时可以进行单肺通气。,49,我们的改进,2.二氧化碳潴留,尽可能的缩短硬镜的使用时间。,长时间应用高频通气后，使用喉罩进行通气，促进二氧化碳的排出。,50,我们的改进,3.湿化不足,间断进行气道内局麻和冲洗，保证气道内的湿化。,51,舒适化医疗下无痛中心管理模式,52,无痛中心的管理思路,管理模式,舒适化医疗,的管理思路,03,模式一：单一项目模式,模式二：内镜中心模式,模式三：集中管理模式,各科室自行负责,麻醉医师临时到各科室实行无痛技术,方案,简述,53,无痛中心的管理思路,管理模式,舒适化医疗,的管理思路,03,节约场地,优 点,弊 端,各检查间无统一规划，不同科室人员难以协调，,人力资源严重浪费,检查空间狭小，,仪器设备利用率低,内镜清洗难以彻底、规范，,交叉感染几率大,监测及抢救设备不完善，难以应对突发状况，,安全隐患大,难以开展规模化的教学活动，,不利于科室建设和提高,单一项目模式,54,无痛中心的管理思路,管理模式,舒适化医疗,的管理思路,03,模式一：单一项目模式,模式二：内镜中心模式,模式三：集中管理模式,由麻醉科统一规划管理，管理形式类似手术室,麻醉医生实施无痛技术、监测生命体征,各科医生到内镜中心进行内镜操作检查,内镜中心护士负责检查前准备、检查中配合、检查后内镜清洗保管,方案,简述,55,无痛中心的管理思路,管理模式,舒适化医疗,的管理思路,03,共享设备资源，减少医疗成本、降低资金投入,有计划地实施无痛技术，节约人力资源,清洗、消毒更彻底，降低院内感染发生率,监测设备齐全，人员集中，便于应对抢救等突发状况，提高医疗质量,有利于专业队伍的建立及提高,优 点,弊 端,需要一定规格的场地,前期投入较大,财务核算、人员配置等政策的制定上没有成文的经验可循,内镜中心模式,56,无痛中心的管理思路,管理模式,舒适化医疗,的管理思路,03,模式一：单一项目模式,模式二：内镜中心模式,模式三：集中管理模式,由麻醉科统一规划管理，管理形式类似普通其他科室,麻醉医生实施无痛技术、监测生命体征,及内镜中心模式的区别是：自己聘用消化内镜医生在内镜中心进行内镜操作检查，属于内镜中心编制,内镜中心护士负责检查前准备、检查中配合、检查后内镜清洗保管,方案,简述,57,无痛中心的管理思路,管理模式,舒适化医疗,的管理思路,03,有计划地实施无痛技术，便于科室管理,清洗、消毒更彻底，降低院内感染发生率,监测设备齐全，人员集中，便于应对抢救等突发状况，提高医疗质量,利于专业队伍的建立及麻醉医生和非麻醉医生的配合,奖金核算容易方便,优 点,弊 端,需要一定规格的场地,前期投入较大,需要重新人员招聘或者选择,集中管理模式,58,舒适化医疗,的管理思路,03,管理模式,-,核心是麻醉医生,麻醉医生,镇痛技术,术前评估,术中监测、无痛实施,术后恢复,监测技能,气道管理,急救复苏,避免患者在接受无痛内镜时发生的“险情”，做到安全镇痛。,无痛中心的管理思路,管理模式,59,舒适化医疗,的管理思路,03,无痛中心的管理思路,管理模式,1,单一项目模式,优点：,节约场地,缺点：,医疗成本高、安全隐患大、人力浪费严重,2,内镜中心模式,优点：节约医疗成本、利于科室建设、降低医疗风险,缺点：管理制度不明确,3,集中管理模式,优点：,同内镜中心模式，更利于科室管理，并且规避了科室间配合以及奖金分配不合理等矛盾因素,最优模式比较,60,舒适化医疗,的管理思路,03,无痛中心的管理思路,人员配置,麻醉医生,ERCP,、纤支镜等复杂治疗室各一名，其他,2-3,间检查室一名,。,内镜中心护士长,1,名,麻醉护士,每个检查室,1,名，,ERCP,、纤支镜等复杂治疗室可酌情增加人数,内镜护士,每个检查室,1,名，前台一名，复苏是,1,名,无痛内镜中心由麻醉科统一管理，麻醉科主任负责全面事务，协调并处理内镜中心与各镜检室的关系。内镜中心由麻醉医生、内镜中心护士长、麻醉护士、内镜护士组成。内镜医生从各个科室来内镜中心为患者进行内镜检查或治疗，不属于内镜中心人员编制,麻醉科主任,61,Thanks,！,62,