产前超声诊断流程与规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产前超声诊断流程与规范,前 言,产前超声检查技术是目前产前筛查和诊断,胎儿异常的主要方法之一，依据,中华人,民共和国母婴保健法,、,中华人民共和,国母婴保健法实施办法,、卫生部,产前,诊断技术管理办法,及其相关配套文件等,相关法规的要求制定本规范。,范 围,本规范适用于开展围产保健的医疗保健机,构进行产前超声检查。其中涉及产前超声,诊断的技术规范仅适用于已取得产前超声,诊断技术服务资质的医疗保健机构，对孕,妇实施胎儿的产前诊断。,超声检查人员资质及技术要求,人员要求,：,承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的医师应符合,大专以上学历、并具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过产前超声诊断的系统培训（国家、省、市级产前诊断中心或分中心的专业培训）,在本岗位从事妇产科超声检查工作五年以上，接受过产前超声诊断的系统培训（国家、省市级以上的专业培训）具有合格证书者。,经省卫生行政部门考核合格，取得从事产前超声诊断的,母婴保健技术考核合格证,。,从事产前诊断技术的超声医师应熟练掌握以下知识和技能：胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像诊断；羊膜腔穿刺定位技术；常见严重体表畸形和内脏畸形的鉴别；常见胎儿体表畸形及内脏畸形影像诊断。,分阶段及分级产前超声筛查,第一阶段：早孕期,11,13,+6,的胎儿产前超声,第二阶段：中晚孕期,III,级胎儿产前超声筛查,（,主要时间段,18,24,周）,II,级胎儿产前超声筛查 （主要,中晚孕期,）,I,级胎儿产前超声筛查 （主要,中晚孕期,）,针对性产前超声检查 （某一特定要求或目的进行,深入细致的查）,11,13,6,孕周胎儿超声筛查观察的内容,确定宫内妊娠，排除异位妊娠：如宫角妊娠、间质部,妊娠及残角子宫妊娠等的鉴别诊断,排除病理性妊娠,诊断多胎妊娠，确定绒毛性,判断孕周大小（头臀径测量）,胎儿颈部透明层厚度（,NT),测量：,NT,是胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，反应在声像图上为颈后皮下组织内的无回声带,颈部透明层,1,毫米,3,毫米,10,毫米,我们需要用同一套的测量方法,以颈项透明层筛查,21,三体,测量,NT,的标准技巧,(1),第,11-13+6,周、胎儿头臀长,为,45-84 mm,测量,NT,的标准技巧,(2),1.,第,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,胎儿的正中矢状切面图进一步要求,鼻尖不见,颧骨呈强回声,测量,NT,的标准技巧,(3),颈部屈曲,颈部伸展,(Extension,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,3.,颈部在自然姿势下,测量,NT,的标准技巧,(4),1.,第,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,3.,颈部在自然姿势下,4.,尽可能放大,头部及上胸,轻微移动游标尺只会改变测量,结果,0.1 mm,测量,NT,的标准技巧,(5),1.,第,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,3.,颈部在自然姿势下,4.,尽可能放大,头部及上胸,轻微移动游标尺只会改变测量结果,0.1 mm,5.,游标尺应放在定义,NT,厚度的白线的内界,(Ontheline),测量,NT,的标准技巧,(5),1.,第,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,3.,颈部在自然姿势下,4.,尽可能放大,头部及上胸,轻微移动游标尺只会改变测量结果,0.1 mm,5.,游标尺应放在定义,NT,厚度的白线的内界,(Ontheline),测量,NT,的标准技巧,(5),1.,第,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,3.,颈部在自然姿势下,4.,尽可能放大,头部及上胸,轻微移动游标尺只会改变测量,结果,0.1 mm,5.,游标尺应放在定义,NT,厚度的白线的内界,(Ontheline),测量,NT,的标准技巧,(6),第,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,3.,颈部在自然姿势下,4.,尽可能放大,头部及上胸,轻微移动游标尺只会改变测量结果,5.,游标尺应放在定义,NT,厚度的白线的内界,(On the line),6.,透明层最厚处测量,7.,分辨羊膜,测量,NT,的标准技巧,(7),1.,第,11-13+6,周、胎儿头臀长为,45-84 mm,2.,正中矢状切面图,3.,颈部在自然姿势下,4.,尽可能放大,头部及上胸,轻微移动游标尺会改变测量,结果,0.1 mm,5.,游标尺应放在定义,NT,厚度,的白线的内界,(On the line),6.,透明层最厚处测量,7.,分辨羊膜,8.,注意脐带绕颈,NO,NO,NO,YES,这是测量,NT,的标准图像吗,?,第二阶段（中晚孕）,I,级胎儿产前超声筛查,检查内容：评估胎儿生长参数、羊水、胎盘、确,定妊娠数、胎位。,检查项目：双顶经、股骨长、腹围、胎位、胎心,率及节律、羊水、胎盘等大体形态指,标；估计胎儿大小。,注 意： 该级只要求评估胎儿生长参数，不要求检,查胎儿畸形。,II,级胎儿产前超声筛查,检查内容；,颅内某些重要结构、四心腔切面、腹腔内的肝、胃、肾等器官观,察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。,检查项目；,头部；颅骨。大脑、脑中线、侧脑室、丘脑,颜面部；唇,心脏；四腔心,脊柱；颈、胸、腰、骶尾椎,腹部；腹壁完整性，肝、胃、双肾、膀胱,胎儿脐带及附着部位。,在胎儿体位允许时，还可以检查胎儿其他解剖结构。,III,级胎儿产前超声筛查,级产前超声检查对胎儿检查较全面， 包括头颅、脑内结构、眼、唇、鼻、心内结构及大动脉、肝、胆、胃、肾、膀胱、肠、腹壁、脊柱和四肢,(,包括四肢远端,),等结构。,系统超声筛查观察切面,三级扫查切面、留图,中孕期胎儿系,统超声检查切,面及临床异常,颅脑切面,透明隔腔双侧丘脑切面,标准切面：显示脑中线、丘脑、第三脑室、透明隔腔、侧脑室。,测量指标：双顶径、头围、第三脑室、透明隔腔、侧脑室,丘脑水平横切面,临床意义：无脑儿，脑膜脑膨出，柠檬,头，三叶草头，草莓头，胼胝体发育不良,或缺失，前脑无裂畸形，蛛网膜囊肿，畸,胎瘤，,GALEN,静脉瘤，小头畸形，无脑回,畸形，巨脑回畸形，脑裂畸形，孔洞脑畸,形，积水性无脑畸形，脑白质软化，脑肿,瘤，颅内感染等。,侧脑室体部切面,标准切面：侧脑室水平胎头横切面，显示侧脑室体部、后角及脉络,丛，无异常时显示远场的侧脑室即可。但在此切面上侧脑室,后角内有高回声脉络丛，前角可显示侧壁，几乎与大脑镰平行,.,测量指标：侧脑室宽径。在近脉络丛部，光标置于脑室壁内缘，与侧脑室长,轴垂直，取最宽处测量。,侧脑室水平横切面,临床意义：同丘脑水平横切面,小脑横切面,标准切面：小脑水平胎头横切面，脑中线居中，显示透明隔腔、完整的两侧丘脑、小脑半球、中线处的小脑蚓部、小脑延髓池。,测量指标：小脑横径、小脑延髓池宽径、枕后皮层厚度。,临床意义,无脑儿，脑膜脑膨出，柠檬头，胼胝体发育,不良或缺失，前脑无裂畸形，蛛网膜囊肿，,畸胎瘤，小脑发育不良，,DandyWalker,畸,形，颅窝后窝扩张，颅后窝池消失，,ArnoldChiari,畸形，无脑回畸形，脑裂畸,形，孔洞脑畸形，积水性无脑畸形，脑白质,软化等。,颅脑正中矢状切面,显示胼胝体，透明隔腔，第三脑室，小脑蚓部和小脑延髓池的正中长轴切面，不应显示侧脑室的任何结构。,颜面部正中矢状切面,声束尽可能正对胎儿面部，显示前额、额骨、鼻、鼻骨、上下唇、下颌。在此切面不应显示眼眶。,主要观察的解剖结构及内容：,前额、鼻根、鼻尖、鼻柱、上唇、口裂、下唇、下颌及其深部的骨性结构如额骨、鼻骨、上颌骨牙槽突及其内的乳牙，下颌骨牙槽突及其内的乳牙，还可观察到口腔及其内的舌，下巴则表现为有一定曲度的“,S”,形。在,体表,无回声羊水的衬托下，胎儿图像表现为侧面剪影像。声束平面略向左或右平行移动，可显示出鼻孔、眼球等结构。,临床意义,前额后缩,(,小头畸形,),，前额扁平,(,唐氏综合征,),，前额,前凸,(,颅内肿瘤及额部脑膨出,),，无鼻或鼻发育不,良，喙鼻，鼻骨发育不良或缺失，中央性唇腭裂，,双侧唇腭裂所致上颌骨前突，口腔畸胎瘤，舌血管,瘤，小下颌，无下颌并耳畸形,等。,主要观察的解剖结构及内容,;,（）眼球：双侧眼球及眼球内晶体大小基本相等，晶体内部为无回声。周后，经阴道超声可显示出眼内的晶体，可显示玻璃体动脉。玻璃体动脉一般在周后消失。玻璃体动脉表现为玻璃体内的细线状高回声，前端与晶状体后壁相连，向后达眼眶底部；,（）眼眶的大小、眼内距及眼外距：眼眶的大小又称眼距是指眼眶的左、右径；眼内距是指双侧眼眶内侧壁的距离；眼外距是指双侧眼眶外侧壁的距离。周以上胎儿正常时眼内距约等于眼眶左右径（眼距）。如果出现异常或明显不对称或不成比例，则应测量这些数据并查阅生长发育参数表来判断；,（）鼻根部骨性结构：呈三角形，前上端窄小，由一对鼻骨板构成，下端宽大，由位于两侧上颌骨额突构成。双侧鼻骨在中线,双眼球水平横切面,：,临床意义,双眼球横切面是颜面部系列横切面的基准切面，尤其在显示上唇及上腭时，双眼球横切面是一个非常重要的参照平面，对准确判断是否存在唇腭裂有非常重要的意义。该切面可明确诊断一侧或两侧小眼畸形、无眼畸形、独眼畸形、先天性白内障、眼距过近、眼距过远。对鼻骨发育不良、缺失、鼻发育不良等有辅助诊断价值。,鼻唇冠状切面,显示双侧鼻孔、鼻翼、鼻柱、上唇、下唇、颏部,。,鼻唇冠状切面,临床意义：,无鼻，长鼻或喙鼻，裂,鼻，双鼻，鞍鼻，单鼻,孔，人中缺如，单侧，,双侧或正中唇裂畸形，,口角裂畸形，面斜裂畸,形，口腔肿瘤，小下颌,畸形，无下颌并耳畸,等,。,上牙槽突横切面,显示上唇回声，深部为上牙槽骨强回声，左右对称。,下颌骨测量切面,完整显示一侧下颌骨长轴。显示下颌牙槽骨和下颌支。,脊柱矢状或冠状面,脊柱呈两条平行的串珠状强回声带，尾端融合，骶尾部略向翘。,脊柱横切面,从上至下连续扫查，显示各节段椎体与后方的两个椎弓骨化中心呈“品”字形排列，皮肤完整。,四腔心切面,标准切面：心尖或胸骨旁四腔心，显示四个腔室、房室间隔、左右房室瓣、,DAO,心脏横径：垂直于心轴的一侧外缘到对侧外缘的最大距离（房室瓣处,),。,胸腔横径,:,垂直于胎儿躯体长轴的一侧肋骨外缘到对侧肋骨外缘的最大距离（舒,张末期）。回放显示心室舒张末期在同一切面测量心脏横径及胸腔横,径。,临床意义,能明确诊断的异常有：左旋心，右旋心，中位心，心脏移位，,心脏异位，左心发育不良综合征，右心发育不良综合征，房室,连接不一致，三尖瓣狭窄或闭锁，三尖瓣下移畸形或发育不,良，二尖瓣狭窄或闭锁，房室间隔异常的疾病，室间隔缺损，,房间隔缺损，房室隔缺损，部分性或完全性肺静脉异位引流，,先天性心肌肥厚，先天性心内膜弹力纤维增生症，心脏肿瘤,等。提供诊断线索的异常有：左心或右心偏小常是大动脉畸,形的线索，如主动脉缩窄或离断，主动脉或肺动脉闭锁等。冠,状静脉窦扩张常是永存左上腔静脉或肺静脉异位引流的表现之,一，奇静脉扩张常提示下腔静脉离断畸形，房室连接不一致常,提示可能存在矫正型大动脉转位等严重畸形,左室流出道切面,显示左室流出道长轴，升主动脉前壁与室间隔相连续，后壁与二尖瓣前叶相连续。,临床意义,提供诊断线索畸形：,左心发育不良，二尖瓣狭窄或闭锁，,二尖瓣关闭不全等。,有诊断意义的畸形：,膜周部的室间隔缺损、大动脉转位、左室双出,口、主动脉骑跨、主动脉闭锁，升动脉狭窄或,发育不良、主动脉瓣闭锁或狭窄、主动脉瓣二,叶或单叶畸形等。,右室流出道切面,显示主肺动脉从右心室发出，可见肺动脉瓣回声，其根部与左室流出道方向垂直,临床意义,右室双出口，,大动脉转位，,右室流出道狭窄或闭锁，,肺动脉狭窄或闭锁等。,肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣缺如，肺动脉瓣二叶,或单叶瓣畸形，,上纵隔三血管切面,胸腔从左到右依次为肺动脉主干及与其相延续的动脉导管、主动脉长轴切面及上腔静脉横断面，三者平行排列，内径逐渐变小。上腔静脉后方可见气管横切面。两根动脉内血流方向一致。,临床意义,SLL,型矫正性大动脉转位，镜面右位心，法,洛氏四联症，肺动脉闭锁，主动脉发育不,良或闭锁，永存动脉干、肺动脉闭锁、主,动脉闭锁、永存左上腔静脉、下腔静脉离,断，肺静脉异位引流心上型等。,动脉导管弓切面,。,显示右室流出道及动脉导管，连接于降主动脉,上下腔静脉切面,主动脉弓切面右侧，显示上下腔静脉汇入右心房,。,左心房肺静脉入口,切面,标准切面同四腔心切面，见左右肺静脉的一支或数支连接于左心房底,部，彩超可显示回流至左心房的肺静脉血流。,胃泡脐静脉切面,标准切面：胎儿腹部横切面，显示胎儿胃泡，脐静脉腹内段、门脉左、,右支及脊柱的横切面。正常时胃泡位于左侧腹腔。,测量指标：腹围。,胆囊脐静脉切面,腹部横切面，显示胆囊及脐静脉，正常时胆囊位于脐静脉的右侧。,双肾纵切面,腹部横切面，同时显示脊柱横切面及其两侧的肾脏。,脐带入口切面,腹部横切面，显示脐带与腹壁的连接处,。,临床意义,边缘性胎盘脐带入口、胎盘脐带帆状入,口、胎盘脐带帆状入口伴血管前置等。,膀胱,+,双脐动脉切面,下腹横切面，显示膀胱及膀胱两侧的脐动脉。,外生殖器切面,外生殖器切面胎儿外阴部冠状切面,胎盘厚度及位置,测量切面：声束垂直于子宫壁和胎盘。,测量方法：测量胎盘最厚处，胎盘子面和胎盘子宫交界,处。羊水深度,测量方法：声束垂直于子宫壁，不包含胎儿结构及脐带。,股骨、胫骨、腓骨、肱骨、尺骨、桡骨切面,标准切面：显示各长骨长轴切面。,测量指标：股骨、胫骨、腓骨、肱骨、尺骨、桡骨长径,注意事项,对胎儿上下肢体逐一由近端向远端进行追踪检查，不漏检任何一条肢体。 对左右双上肢和双下肢长骨的形态、数目、长度及对称性进行观察。尽可能观察手的姿势和手掌骨和指数目、以及足的姿势与运动。对于手足姿势异常的观察一定要说明是在肢体及手足多次运动后总是处于同一姿势才能做出判断。,肢体近段短肢畸形，致死性侏儒，软骨发育不全，成骨不全,型，先天性低磷酸酶症，骨骺点状发育不良肢体近段短肢，纯合子软骨发育不良，短肋多指综合征，椎骨骺发育不良，肢体屈曲症，海豹肢畸形，部分股骨以远端的肢体截肢，髂骨以远端的肢体截肢等。,临床意义,手切面,手的各切面，显示尽可能多的掌骨和指骨，动态观察手的姿态。,临床意义,重叠指、钩状手、裂手畸形、短指畸形、截,指、多指畸形、并指、神张肌肉疾病、羊膜,带综合征、染色体异常、部分手掌以远截,肢、手完全缺如等。,足切面,标准切面：足矢状切面或足底冠状切面，显示尽可能多的跖骨及趾骨。,测量指标：足跟皮肤外缘与最长趾尖（第一、二趾骨）距离。,临床意义,足内翻、足外翻、摇椅状足、短趾畸形、截趾、多趾畸形、缺趾畸形、裂足畸形、并趾、羊膜带综合征、染色体异常、部分足以远截肢、足完全缺如等。,检测项目：,在完成胎儿系统超声的基础上，重点通过超声对肢体的纵、横切面扫查,观察双上肢肱骨、尺骨、桡骨及双手的形态、回声、姿势运动，观察双下肢的股骨、胫腓骨及双足的形态、回声、姿势运动，测量四肢长骨的长度、观察骨骼回声强度以及肢体数目。,注意事项,:,对胎儿上下肢体逐一由近端向远端进行追踪检查，不漏检任何一条肢体。 对左右双上肢和双下肢长骨的形态、数目、长度及对称性进行观察。尽可能观察手的姿势和手掌骨和指数目、以及足的姿势与运动。对于手足姿势异常的观察一定要说明是在肢体及手足多次运动后总是处于同一姿势才能做出判断。,重点说明,胎儿各个脏器的发育及功能是一个逐渐成熟的过程，超声可对其进行动态观察，测量胎儿常用生长参数以评价胎儿生长发育，有条件单位可采用多普勒超声检测脐动脉血流,(S/D,RI),。若发现胎儿有明显异常，应在超声报告中具体说明，并建议作产前系统超声检查以进一步明确诊断。,超声图像留存,一、早孕期检查胎儿的基本切面,超声图像存留,（,II,级筛查）,二、,FMF,培训后要求采集,19,张标准图片,面部冠状切面面部正中失状切面,小脑横径横切面侧脑室后角切面,脊柱颈段纵切面骶尾段纵切面,四腔心切面两房室瓣血流,左右室流出道切面,上纵隔三血管切面,双肾横切面左肾纵切面,腹围膀胱、双脐动脉腹腔内段切面,双侧上肢双测下肢,产前超声筛查的数量问题,产前筛查在质量保证的同时应该增加数量，如没有数量，让大量的胎儿得不到筛查，最后还是有较多的缺陷儿出生。,超声异常胎儿的处理,稍微偏离一点标准值建议观察。,偏离较多的建议优生咨询。,明显的异常胎儿经过产前诊断中心三位以上的专家,讨论给出结论。,超声诊断报告单,超声诊断报告单应与标准一致，阳性结果要,有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对,胎儿解剖评价受限的情况要记录在报告上，,必要时进行随访检查。超过,18,24,周系统产,前超声检查显示的器官如实记录胎儿脏器的,检查情况。,检查与报告书写不规范难以规避医疗风险,报告书写不规范,不能客观反应超声检查结果,及当前检查人员与所使用设备所能达到的标准缺乏对胎儿每次检查结果连续与规范的记录,如检查器官看见了还是未看见或因仪器与技术的限制有些器官不包括检查项目内,没有记录一旦出现胎儿畸形,无法回答为什么这么多次超声检查没有发现,带来医疗纠纷,举证无力,超声筛查胎儿畸形有其局限性和依赖性由于超声医生的个人专业知识水平的差异和胎儿、羊水及母体本身许多因素的影响，都会以影响胎儿畸形的检出率，常出现一些漏误诊，引起医疗纠纷，风险也较大。,提高超声产前诊断质量,从事产前超声诊断人员：,必须接受不同层次系统产科超声培训。,应有相应的质量控制标准以检测培训效果及超声检查质量。,作为产科诊断中心，必须具备高档彩超和一批受过专业培训技术高素质人员方可承担产前诊断工作。,系统胎儿超声检查规范的产科报告书写对提高产科超声质量规避风险是重要的。,谢 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