交锁髓内钉治疗四肢骨折

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,交锁髓内钉治疗四肢骨折,发展史：,一、萌芽时期（19世纪初20世纪初）,象牙,和,牛骨,为表,1880年,Nicholas Senn（,美国）,在动物试验股骨颈骨,折用象牙和钻孔牛骨髓内内固定,1889年,应用临床并成功，并推广,二、发展时期（20世纪初20世纪50年代）,金属材料的应用,1910年,Lilientthal,（,北美）,铝质,髓内钉 股骨干骨折,1913年,Schone,银质,髓内钉 前臂骨折,1964年,Kntscher,（,德国）（贡献最大） 1、抗腐蚀,钢材,制作“,V”,型髓内钉用于骨干骨折 2）使用可屈性导向髓腔锉； 3）闭合穿钉技术。,真正意义上的髓内钉,三、完善时期（20世纪50年代后期至今）,交（带）锁髓内钉,出现并成为主流,50年代后期出现早期交锁髓内钉,70年代不同类型的髓内钉出现,80年代后期逐渐取代其它类型的髓内钉,我国,：50年代初，,V,型钉及梅花钉得到推广应用。,最新资料表明：欧美发达国家治疗长,管状骨骨折髓内钉应用率达 以上,90,材料选择：,理想化,置入物应符合以下标准：,1、,生物相容性,2、化学稳定性,3、术中的易塑性,4、,接近骨的弹性模量,5、良好的柔韧性,6、高抗疲劳性,7、高机械强度,8、无毒、无致癌性等,髓内钉常用材料：,不锈钢,钛合金,铬钴合金,钴镍合金等,应用范围：,1、四肢长管状骨骨折,2、开放性骨折,3、病理性骨折,4、骨折畸形愈合后矫形,5、,骨不连,临床应用要点：,一、穿钉技术：,闭合,穿钉：优点：,出血少、感染率低、骨折愈合率高,缺点：,技术复杂、医务人员放射学暴露,开放,穿钉：优点：,穿钉快、不需,X,线支持,缺点：,损害骨折端血液供应、出血多、,骨折不愈合率高,首选闭合穿钉,二、扩髓与不扩髓：,扩髓,优点,：,1、,扩髓后钉骨接触点增加，提高骨折固定的稳定性,2、扩髓后可采用较大的髓内钉，提高骨折固定的强度,3、,扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成，有利于骨愈合；,缺点,：,1、破坏髓内的血供；（但短时间内骨外膜可代偿）,2、使骨皮质厚度下降，降低了骨弯曲和扭转强度,3、产生脂肪栓塞及,ARDS,的风险增加,三、带锁与不带锁：,带锁髓内钉：,优点,：,有效的防止旋转、短缩及成角畸形的发生,缺点,：,锁钉处的孔道成为应力薄弱点，应力集中，骨折,不带锁髓内钉：,目前较少应用，主要有,Ender,钉及,Rush,钉，适应症特殊。,目前较多主张,带锁髓内钉,四、动力型与静力型,1）,稳定性,骨折可采用,动力型,固定，,不稳定,性骨折,必须,采,用,静力型,固定；,2）静力型固定的应力效应与钉的材料、设计和螺钉与螺,孔的微动有关；,3）静力型固定改为动力型一般在,术后68周,，能促进骨,的愈合。但尚没有确切的临床证据,并发症：,1、,感染,（,infection）：,最严重的并发症之一；,感染率,：,0.97之间，,IIIII,型开放性骨折尤其多见,特 点,：,感染发展,快,，但临床症状出现较晚； 早期,X,线,很少有改变,治 疗,：,清创手术、大剂量抗生素应用后,绝大多数,可痊,愈,预 防,：,严格外科清创、早期大剂量抗生素应用,和延迟 髓内钉内固定,是降低开放性骨折髓内,钉内固定术 后感染率的重要因素。,2、,骨折畸形愈合,（,malunion）：,1）外旋畸形：,非带锁髓内钉多见于股骨近端1/3骨折；,带锁髓内钉病人非常少见。,2）外翻畸形：,发生率1.6；股骨远端1/3骨折,3）内翻畸形：,发生率0.8；股骨中1/3骨折,4）成角畸形：,固定后610度成角，多数无需处理,3、,脂肪栓塞,（,fatembolism syndrome）,或,成人呼吸窘迫综合征,（,ARDS),发生率：,脂肪栓塞在长管状骨骨折中发生率0.52；,病 因：,与原发创伤和伴有休克有关；,预 防：,改善全身休克情况，血气分析和肺部支持治疗,髓内钉应用后，可以早期活动，便,于肺部护理，减少术后卧床等引起的肺,部症状。,4、,肺栓塞,（,plumonary embolism）,和,心脏骤停,（,cardiac arrest）,肺栓塞多发生在,多发创伤,病人,髓内钉内固定时，心脏骤停多发生在,骨转移癌,病人,5、,血栓栓塞,（,thromboembolism）：,发生：常发生于,老年,患者,预防：,早期,肢体活动,6、,筋膜间室综合征,（,compartment syndrome）,发生：胫腓骨骨折多见，发生率210,预防：观察肢端感觉、血运、活动等，,早期发现 早期减压,7、,骨延迟愈合,（,delayed union）、,不愈合,（,non union）,发生率：,06.3；更常见于切开复位病人（比闭合复位,高4.3倍）。,原 因：,年龄、骨折类型、骨折部位、创伤程度,预 防：,尽量闭合复位，而不切开,8、,肢体短缩,（,limb shortening）：,非交锁髓内钉多见，常见于不稳定骨折；,交锁髓内钉,少,见，主要见于严重骨折粉,碎严重，难以解剖复位。,9、,神经损伤,（,nerve palsy）,发生率：,髓内钉固定手术时引起神经功能障碍者,少,，多,数于外伤时既出现,原 因：,手术时过度牵引；,预 防：,避免术中粗暴、过度牵引,10、,关节屈曲挛缩和僵硬,（,flexion conteatures and jiont stiff）：,发生率：,常见于肱骨骨折术后肘关节、胫腓骨骨折术后踝,关节（,可达10,）,原 因：,辅助外固定时间过长，功能锻炼不够,预 防：,缩短外固定时间；加强早期功能锻炼,我院自98年始率先开展髓内钉,治疗四肢骨折,临床应用之一,交锁髓内钉治,疗股骨骨折,共,96,例（其中1例,合并,胫骨骨折）。,男：54例，女42例,车祸伤：87例，高处摔伤：7例，,钢板内固定术后钢板断裂1例，其它1例,适应症,1、,小粗隆以下,（,小粗隆无骨折,）,距膝关节间隙,9,cm,以上,的各种类型的骨折,2、,同侧肢体的多段骨折,，,如：浮髋、浮膝,3、,多发骨折,，,合并其它部位的骨折者,4、,多发损伤,，,合并其它器官的损伤（出血少、创伤小）,5、,开放骨折,：,适用于,I,型及,II,型骨折。,术前准备,1、拍股骨全长正侧位片；,（,必要时对侧对比,）,2、仔细研究,X,线片：,包括：骨折类型、需要器械、是,否骨折块移位、术后稳定程度估计等,3、了解膝和髋关节情况：,选择手术体位。,4、选择长度及直径适合的髓内钉：,国人常用：,男,性：长度,3842,mm,，,直径,1113,mm,；,女,性：长度,3638,mm,，,直径,1012,mm,5,、,手术室器械的准备：,C,臂,X,光机等,6、术前应用抗生素1天，当日术前1小时再次,应用,手术步骤：,一、麻醉：硬膜外。,二、体位：,仰卧,：,患侧臀部垫高30度，尽量内收患肢，显露大粗隆。,侧卧,：,患侧在上，复位后，将患肢固定于内收2030度位,优点,：,1、利于导针及髓内钉的打入；,2、股骨远端骨折复位较容易；,3、髋关节屈曲畸形时便于牵引,缺点,：,1、骨折对线不容易控制；,2、骨折端易出现成角畸形；,3、远端锁钉放置较困难。,3、切口及进针点,1）,切口,：,大粗隆顶点致髂翼水平位直切口，7,10,cm，,钝性分开外展肌，触及大粗隆顶点。,2）,进针点,：,大粗隆顶点偏内后侧,梨状窝,4、导致置入及扩髓：,8,mm,开始，每扩增大,1,mm,5、髓内钉置入：,合适的髓内钉比扩髓后的髓腔锉,细,1,mm,6、锁钉的置入：,在,C,臂,X,光机辅助下置入锁钉,C,臂下手术过程演示,导针置入,开 口,扩 髓,髓内钉置入,锁钉置入,锁钉置入后,股骨,逆行,髓内钉,可以治疗距膝关节间隙,20,cm,以内的股骨,髁上骨折及髁间骨折。,典型病例,男 50岁 摔伤 左股骨骨折,女 20岁 车祸 左股骨骨折,男 32岁 车祸 右股骨骨折,女 30岁 高处摔伤 左股骨开放性多段骨折 右股骨髁间骨折,术前,术 后,逆行钉,男 30岁 车祸 右股骨髁间骨折 右胫骨骨折,术前,术 后,术后2月,逆行钉,女 86岁 摔伤 右股骨髁上骨折,男 23岁 车祸 左股骨粉碎性骨折,男 48岁 左股骨骨折术后钢板断裂,术 后,术后2月,交锁髓内钉治疗胫骨骨折,临床应用之二,胫骨解剖分区：,I,区：胫骨头区：松质骨皮质薄，未予膝关节周围,II,区：胫骨结节区：皮质骨与松质骨交界，肌肉附着，骨膜厚,III,近侧中段骨干区：皮质骨，滋养血管通过，,IV,区中段骨干区：皮质骨，单一髓内血管供应,V,区：远侧中段骨干区：皮质与松质骨交界,VI,区：踝上区：松质骨，皮质薄，关节周围,III,和,IV,区内应用,髓内钉较,安全,II,区以上和,V,区以下控制成角及移位能力差，较困难,共,103,例。,男64例，女39例。,车祸伤87例，高处摔伤13例，运动伤3例。,骨折位于,III,区：30例,骨折位于,IV,区：54例,骨折位于,V,区：19例,适应症：,1、闭合或开放的胫骨干骨折,2、单纯或复杂的胫骨干骨折,3、同时伴有股骨骨折，且有浮动膝；,4、伴有膝关节韧带损伤,5、伴有足或踝部骨折,6、不能满意复位的不稳定骨折,术前计划：,一、手术时间：,主张,早期,手术：,早期肿胀及短缩不严重，较容易复位；,二、选择髓内钉：,胫腓骨全长正侧位片,正位测长度、侧位测直径,三、闭合与开放穿钉：,开放复位穿钉：,1、骨折端软组织嵌入；,2、合并重要血管、神经损伤，需探查者；,3、陈旧性骨折，畸形愈合者；,4、钢板内固定失败，需取出钢板者,非常重要,首选闭合复位,四、软组织条件：,充分考虑软组织损伤的程度，以防术后并发症的发生；,五、静力型和动力型的选择：,静力型,：,1、胫骨粉碎性骨折或蝶形骨折；,2、粉碎骨折伴缺损,动力型,：,1、胫骨近端或远端骨折,2、胫骨近端或远端骨折不愈合及延迟愈合,六、腓骨骨折处理：,一般主张对,无明显移位,的腓骨骨折,不,考虑内固定治疗。,七、止血带的应用：,无论扩髓还是非扩髓髓内钉都,不建议,应使用止血带，,因为过多的组织缺血对已创伤的肢体并无益处。,但是开放性骨折清创时，可以使用止血带，防止更多,的出血,。,手术步骤,一、麻醉：硬膜外麻醉或静脉复合全麻,二、体位：仰卧,三、手术操作：,1、切口：,纵形常用：以,髌骨下极为中心,，远端致胫骨结节，近端致髌骨中部，约5,cm，,向外侧牵开髌韧带。,2、导针置入：,在胫骨结节上缘，髌韧带止点上方，平台下1,cm,处，用骨椎向下穿透骨皮质（进针点必须位于髓腔轴线上），插入导针。,3、扩髓：,髓腔扩大器沿导针扩髓，自,8,mm,开始，每扩增大,1,mm,，,直至比选用的髓内钉直径大1,mm。,注意：,勿使狭窄部皮质厚度小于原厚度的,1/3,。,4、髓内钉置入：,髓内钉上端的位置应为胫骨平台,下方,0.51,cm,，,远端应距胫骨远端,13,cm,。,5、,锁钉置入：,借助,C,臂,X,光机分别锁入远端及近端锁钉,典型病例,女 45岁 车祸 左胫腓骨粉碎性骨折,男 49岁 车祸 右胫腓骨骨折,男 38岁 车祸 左胫腓骨开放性骨折,男 26岁 高处摔伤 右胫腓骨骨折,女 36岁 车祸 左胫腓骨骨折,临床应用之三,交锁髓内钉治,疗肱骨骨折,病例相对较少,共,32,例,男19例，女13例,其中5例为骨不连,适应症,1、肱骨干近端骨折；,2、肱骨干骨折；,3、肱骨远端骨折；,4、肱骨病理性骨折。,手术方法,一、术前准备：,肱骨正侧位片，测量骨髓腔直径，确定选用髓,内钉的直径,二、体位：,仰卧,患侧肩胛适当垫高 患肩外展约30度,三、手术入路：,1、,顺行,：,可适用于肱骨近端骨折,2、,逆行,：,适用于肱骨近端1/3骨折,四、锁钉：,1、,近端锁钉,：,顺行插入时均需要近端锁钉。锁钉通过瞄准器比较容易完成，但是容易损伤神经及血管。特别是肱骨,内旋,时，腋神经紧贴肱骨干，易损伤，避免穿透内侧皮质。,2、,远端锁钉,：,注意,避免损伤桡神经,典型病例,女 56岁 左肱骨骨不连,术前,术中近端,术中远端,术后,男 25岁 右肱骨骨不连,BO,理论与髓内钉,随着医疗水平的不断提高，以“解剖复位、坚强内固定”为基础的,AO,理论一些弊端逐渐显露，人们也在探讨更适合的骨折固定方式，并取得了一定的发展。以“充分重视局部软组织血运，固定坚强而无加压”为基础的,BO（Biological Osteosynthesis),既生物学内固定理论逐渐被人们所接受。,同,AO,解剖复位相比，,BO,理论不再单纯为追求骨折的解剖复位而加大局部软组织损伤，最大可能的保留了骨折局部血运条件，为骨折的愈合提供了良好的基础。,交锁髓内钉应用时主张闭合复位、闭合穿钉，骨折端局部的血运没有继发性医源性损伤，同,BO,的观点较符合，是骨折内固定的较好的方法之一。在骨折治疗尤其是四肢骨折的治疗中，不失为一个良好的选择。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,