偏头痛诊断治疗201412衡水

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,偏头痛诊断治疗201412衡水,偏头痛分类与诊断,2,头痛分类历史,第一版发表于,Cephalalgia, 1988; 8 (Suppl 7): 1-96,大部分内容是基于专家意见而非已发表的文献,;,预期年后修订,3,头痛分类历史,Revision process begun in late 1999, completed 2003.,Cephalalgia,2004; 24 (Suppl 1): 1-160,Further minor revision to section 8.2 in 2005.,Cephalalgia,2005;,25,: 460-465,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,4,头痛分类历史,历时,3,年完成,The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (,beta version,),Cephalalgia,2013, 33(9) 629808,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,5,Classification,Part 1:,Primary headache disorders,Part 2:,Secondary headache disorders,Part 3:,Cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches,Part 1:,Primary headache disorders,Part 2:,Secondary headache disorders,Part 3:,Painful cranial neuropathies, other facial pains and other headaches,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,6,Classification,Part 1: The primary headaches,1. Migraine,2. Tension-type headache,3.,Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias,4. Other primary headaches,Part 1: The primary headaches,1. Migraine,2. Tension-type headache,3.,Trigeminal autonomic cephalalgias,4. Other primary headaches,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,7,Migraine,1.1 Migraine without aura,1.2 Migraine with aura,1.3 Childhood,periodic,syndromes that are commonly precursors of migraine,1.4 Retinal migraine,1.5 Complications of migraine,1.6 Probable migraine,1.1 Migraine without aura,1.2 Migraine with aura,1.3,Chronic migraine,1.4,Complications of migraine,1.5 Probable migraine,1.6,Episodic,syndromes that may be associated with migraine,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,8,无先兆偏头痛,诊断标准：,A.,至少,5,次,发作符合标准,B-D,B.,头痛发作持续,472,小时（未治疗或治疗不成功）,C.,头痛,至少具备以下特点中的,2,条,：,1.,单侧,2.,搏动性,3.,疼痛程度为中度或重度,4.,日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动（如散步或爬楼梯）,D.,在头痛期间,至少具备以下中的一条,：,1.,恶心和,/,或呕吐,2.,畏光和畏声,E.,Not better accounted for by another ICHD-3 Diagnosis,（不归因于其它疾患）,9,Migraine without aura,10,1.2 Migraine with aura,1.2 Migraine with aura,1.2.1 Typical aura with migraine headache,1.2.2 Typical aura with non-migraine headache,1.2.3 Typical aura without headache,1.2.6 Basilar-type migraine,1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM),1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine,1.4 Retinal migraine,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,1.2 Migraine with aura,1.2.1 Migraine with typical aura,1.2.1.1 Typical aura with headache,1.2.1.2 Typical aura without Hx,1.2.2,Migraine with brainstem aura,1.2.3 Hemiplegic migraine,1.2.3.1 FHM,1.2.3.1.1 FHM type 1,1.2.3.1.2 FHM type 2,1.2.3.1.3 FHM type 3,1.2.3.1.4 FHM, other loci,1.2.3.2 Sporadic hemiplegic Mx,1.2.4 Retinal migraine,11,Migraine with aura,（,2013,）,Diagnostic criteria:,A.,的至少,2,次发作符合,B,和,C,B.,至少有下列的,1,种完全可逆性先兆症状,:,1. Visual,，,2. sensory,，,3. speech and/or language,5. brainstem,，,4.,Motor,，,6. retinal,C.,至少符合下列四个特征之,2:,1.,至少,1,个先兆症状,逐渐发展,的过程,5min,，和,/,或多种不同先兆症状接连发生,2.,每个症状持,5,60 min,（,注,1,）,3.,至少一种先兆症状为单侧性,（,注,2,）,4.,在先兆症状同时或先兆后,60min,内出现,头痛,D.,Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis and,排除,TIA,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,12,视觉先兆,13,视觉先兆,14,视觉先兆并感觉先兆,15,16,偏头痛的治疗,17,Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,Neurology,2012;78;1337,；,Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2,；,Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,18,2011,年 “中国偏头痛诊断治疗指南”（,EFNS 2009,）,2012,年,AAN/AHS,更新偏头痛预防,(,成人，,1999,.06,2009,.05),；,加拿大头痛学会更新偏头痛预防指南,(,成人,),2013,年,加拿大头痛学会更新偏头痛治疗指南,(,成人,),2014,年,法国头痛学会更新偏头痛诊断与处理指南,(,成人和儿童,),Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,Neurology,2012;78;1337,；,Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2,；,Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,19,防治原则,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,20,偏头痛急性期治疗目的,快速起效，完全止痛,持续止痛，减少本次头痛再发,恢复患者的功能,减少医疗资源浪费。,治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,21,急性期治疗,有效指标,2h,后无痛,2h,后,VAS,下降,50%,疗效,可重复性,（,2/3,）,24h,无再发或再服药,偏头痛,影响评价,MIDAS,HIT-6,急性期药物治疗指标,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,22,偏头痛急性治疗史,40,年代前,第二代曲坦类药物,那拉曲普坦、利扎曲坦,非甾体抗炎药、阿片类药物,90,年代,80,年代,40,年代,三叉神经血管学说提出,第一代曲坦类药物 舒马曲坦,未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗,麦角生物碱、非甾体抗炎药,Wolff,第一次用科学的方法对偏头痛发病机理进行了研究,-,血管源学说，提出颅内血管收缩,-,先兆；颅外血管扩张,-,头痛，,近期研究显示偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激活，外周和中枢敏化所致,23,非特异治疗,NSAIDs,及其复方制剂,巴比妥类镇静药,可待因、吗啡等阿片类镇痛药,其他药物：激素、止吐药等,特异性治疗,麦角胺类药物,/,曲坦类药物,Gepants,急性期治疗药物,Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,Neurology,2012;78;1337,；,Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2,；,Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,24,非特异性治疗,25,解热镇痛药（,NSAIDs,）,解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选,在循证医学上具有,A,类证据强度的：,大剂量阿司匹林，布洛芬、萘普生、对乙酰氨基酚及其与咖啡因联合的复合止痛药。,非特异治疗,26,解热镇痛药,剂量（,mg,）,推荐强度,儿童,阿司匹林,（法,MA,）,300,1000,A, 10 y,（中）,布洛芬,Ibuprofen,酮基布洛芬（法,MA,）,200 - 800,A,6m(,中、,法,),10 mg/kg (416 y, EFNS,美国,),萘普生,Naproxen,250,1000,A,6 y or 25 kg (,中、法,),双氯芬酸,50,100,A,16 kg (,中、法,),对乙酰氨基酚,1000,A,15 mg/kg (416 y, EFNS,美国,), 10 y,（中）,ASA+,Paracetamol+,caffeine,（咖啡因）,250,200,250,50,A,Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,Neurology,2012;78;1337,；,Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2,；,Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,27,非特异性药物,选择性,COX-2,抑制剂,伐地昔布,2040 mg,和,罗非昔布,2550 mg,（未推荐）,解热镇痛药（,NSAIDs,）,使用注意：,1,、联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；,可与曲坦类联合,。,2,、 应尽早使用。,3,、为避免发生,MOH,，,应每月使用少于,15,日，联合用药少于,10,天。,使用频率远较使用剂量重要。,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,28,非特异性药物,止吐药：,甲氧氯普胺、,多潘立酮,(12Y,，,EFNS),等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛。,（,B,级推荐）,苯二氮卓类、巴比妥类药物：,可促使镇静、入睡，促进头痛消失，因有成瘾性，仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。,阿片类药物,有成瘾性，故不予常规推荐。仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，权衡利弊使用。,激素仅可短期静注或口服，用于偏头痛持续状态的急性治疗，但目前尚无循证医学证据。,European Journal of Neurology 2009, 16: 968981,中国疼痛医学杂志，,2011,，,17,（,2,）：,63-86,29,特异性治疗,30,偏头痛发病机制,不清,多种学说,血管学说,神经源性学说,神经源性炎症学说,扩散性抑制学说,(CSD),三叉神经血管反射学说,.,31,argot ergot,麦角,Arthur Stoll (,18,87,19,71),The British ENT-surgeon Edward,Woakes (18371912), in 1868, reported the use of ergot of rye in the treatment of neuralgia,32,Vascular theories,for migraine,Harold Wolff (18981962),Graham JR, Wolff HG. Mechanisms of migraine headacheand action of ergotamine tartrate.,Arch Neurol Psychiatr,1938;39:73763,33,特异性药物治疗,麦角胺咖啡因,unpredictable absorption and their low bioavailability,SFDA: (,包括制剂,),列入第二类精神药品管理,(1999,年,).,34,1980s discovery of Receptors,2 subtypes of serotonin receptors,1. 5-HT1B,2. 5-HT1D,Located in brain blood vessels responsible for constriction,35,Goadsby PJ. Serotonin 5-HT1B/1D receptor,agonists,in migraine.,CNS Drugs,，,1998;10:271286,36,三叉神经血管反射学说,Goadsby PJ, Zagami AS, Lambert GA. Neural processing of craniovascular pain: a synthesis of the central structures involved in migraine.,Headache,1991;31:36571,37,三叉神经血管反射,血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒,Hypothalamic,38,三叉神经血管反射学说,39,特异性药物治疗,曲坦（,triptans,）,Goadsby PJ. Serotonin 5-HT1B/1D receptor agonists in migraine.,CNS Drugs,，,1998;10:27186,40,曲坦类药物抗偏头痛机制,41,Drug,High Banding Affinity,Weak Banding Affinity,舒马曲普坦,5-HT,1D,5-HT,1A/5A/7,佐米曲普坦,5-HT,1B/1D,5-HT,1A,利扎曲普坦,(,欧立停,),5-HT,1B/1D,5-HT,1A/1E/1F/7,那拉曲普坦,5-HT,1B/1D,夫罗曲普坦,5-HT,1B/1D,阿莫曲普坦,5-HT,1B/1D/1F,5-HT,1A/7,依来曲普坦,5-HT,1B/1D/1F,5-HT,1A/1E/2B/7,42,43,利扎曲普坦,(,欧立停,),10mg,：头痛缓解率,Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,N=25501,（名患者）,N=70537,（次头痛）,44,利扎曲普坦,(,欧立停,),10mg,：头痛消失率,Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,45,利扎曲普坦,(,欧立停,),：多次发作疗效一致性,Date From: Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,46,N,=,766,中国唯一获批儿科偏头痛急性治疗,CFDA,将苯甲酸利扎曲普坦片,(,欧立停,),增加适用人群：,将“用于成人有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”变更为,“,用于成人及,6-17,岁儿童有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗,”。,47,成人,：,10mg,（,2,片）为起始剂量，头痛早期足量给药，,患者尽量做到随身备药。,6-17,岁儿童、青少年：体重,40kg,，,5mg,（,1,片）,体重,40kg,，,10mg,（,2,片）,伴随呕吐患者，与止吐药合用疗效更佳,用法用量,48,CGRP, a,37-amino-acid peptide,was first discovered as a potent vasodilator,Initially considered important in migraine because of its potential peripheral actions,Vasodilation,Neuroinflammation,Brain SD et al.,Nature,. 1985;313:54-56; Edvinsson L et al.,Brain Res Rev,. 2005;48:438456; McCulloch J et al.,Proc Natl Acad Sci USA,. 1986;83:57315735; Moskowitz MA.,Neurol Clin.,1990;8:801815.,SubstanceP receptor,Nociceptor,CGRPreceptor,CGRP,Substance P,NO,特异性治疗,-gepants,49,Gepants,降钙素基因相关肽,(CGRP),受体拮抗剂,Gepants,为,CGRP,受体拮抗剂，部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对,Gepants,有良好的反应。,研究显示：,telcagepant(MK-0974),对偏头痛急性发作有良好效果，,300mg,口服后,2,小时头痛缓解率与利扎曲普坦,10mg,、佐米曲普坦,5mg,类似，不良反应的发生率略高于安慰剂组,。,50,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。,“阶梯法”：即发作时均首选,NSAIDs,类药物，若治疗失败再加用特异性药物。,“分层法”：,基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用,NSAIDs,类药物。,51,偏头痛急性发作期的治疗,阶梯法：一般止痛药 特异性止痛药（,欧力停,） 美国推荐。,分层法：根据以往经验选择药物；欧洲指南推荐,如轻、中度头痛，对,NSAIDs,效果好者，可选用,NSAIDs,。,对,NSAIDs,效果不好的重度头痛（或是为中度痛，但病人要求高，对曲普坦效果好者）可选,欧力停,。,药物应在头痛,开始时,使用，因为到了头痛高峰，任何药物的疗效都差。,无效,52,不同治疗策略的致残性（,DISC,）研究对上述不同治疗策略进行比较后发现，,分层治疗在,2,小时止痛率及每次致残时间方面均优于阶梯法，,且事后分析证明其最具经济性。,53,预防性药物治疗,54,偏头痛药物预防的指征,最重要的因素是患者生活质量受影响程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常存在以下情况时应与患者讨论预防：,1.,患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者本人的判断）,2.,每月发作频率在,2,次以上；,3.,急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；,55,偏头痛药物预防的指征,4.,存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型偏头痛,(,偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛,),5.,连续,3,月每月使用急性期治疗,6-8,次以上；,6.,偏头痛发作持续,72,小时以上；,7.,患者倾向（尽可能少的发作）。,56,预防性治疗药物评价,受体阻滞剂,受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确。其中证据最为充足的是,普萘洛尔和美托洛尔,。,另外，比索洛尔、,噻吗洛尔,和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。,钙离子通道阻滞剂,氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足（,A,级，中欧）。,环扁桃酯的研究结果不一致，不推荐。,多项,尼莫地平,预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，,不推荐,。,57,预防性治疗药物评价,抗癫痫药物,丙戊酸,（至少,600mg,）的,RCT,研究证实对偏头痛预防有效。,托吡酯,（每日,25-100mg,）对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。,拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率,。,加巴喷丁在一项,RCT,研究中显示了有效性。,开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。,奥卡西平试验证明无效,58,预防性治疗药物评价,抗抑郁药,被多种,RCT,证实有效的药物是阿米替林。,两项小样本对照试验显示非莫西汀有效。,文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，可作为,B,级,推荐。,5,NSAIDs,ASA,对偏头痛预防治疗的研究结果不一。,3,项对照研究证明萘普生每日,1000mg,优于对照。,2,项安慰剂对照研究显示托芬那酸有效。,酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔等研究样本量过小。,59,Evidence-based guideline update: Pharmacologic,treatment for episodic migraine prevention,in,adults.,Neurology,2012;78;1337-45,60,Petasites (butterbur,，蜂斗菜提取物,) (Level A).,菲诺洛芬,布洛芬,酮基布洛芬,萘普生,萘普生钠, MIG-99 (feverfew,，野甘菊,),镁剂,核黄酸,皮下注射组胺很可能有效,(Level B).,赛庚啶,辅酶,Q10,雌激素,甲芬那酸,氟比洛芬可能有效,(Level C).,aspirin, indomethacin, omega-3,及高压氧证据不足,.,孟鲁斯特（,Montelukast,） 很可能无效,(Level B),61,预防性治疗药物选择和使用原则,充分的沟通。,根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。,应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。,62,预防性治疗药物选择和使用原则,应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。,观察期,4-8,周,。记头痛日记评估疗效。,发作频率降低,50%,以上为有效。有效的治疗需,持续,6,月,。再次频繁可再用。,若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。,63,Thanks,64,谢谢大家！,结 语,