库欣综合征的诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,库欣综合征的诊断和治疗,1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因,2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法,目的和要求,主要内容,定义,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多,定 义,库欣综合征临床类型：,1.典型病例,2.重型,3.早期病例,4.以并发症为主者,5.周期性,临床表现,机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布,1)脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2）蛋白质代谢紊乱：,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折,机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,3) 糖代谢紊乱：,外周组织糖利用减少,肝糖输出增多,糖异生增加,糖耐量受损,继发性 (类固醇性) 糖尿病,4) 电解质紊乱：,机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌),5) 心血管病变,导致高血压的原因：,Cortisol盐皮质样作用,容量扩张,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,6）全身及神经系统,肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,8) 血液改变,多血质:(RBC，WBC增多),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9) 性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？),男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软,库欣综合征临床表现,1、依赖ACTH的库欣综合征,(1)依赖垂体ACTH的Cushing病,库欣综合征中最常见,(70%),好发年龄为,20,40,岁,女性多于男性,(,女,:,男,= 2:1),病因,:,垂体,ACTH,微腺瘤,(,直径,10mm,蝶鞍受累达,10%,15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲,),或下丘脑功能失调,(,垂体结构功能正常,),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点:,(1)可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点:,(1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可抑,制其分泌,(2)不依赖CRH,(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL,(2)异位ACTH综合征 (,ectopic ACTH syndrome,),垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(有些还可分泌,CRH-ACTH,释放激素)。占库欣综合征10%,分型：,1）缓慢发展型,2）迅速进展型,正常肾上腺,CT,扫,描,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤),双侧肾上腺增生,常见原因(按发病率顺序),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌 (胰岛细胞癌),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,(1). 肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征20%,成年男性多见,腺瘤直径34cm,重量40g(530g),包膜完整,单个多见, 少数为多个,起病缓,病情不重,多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：,包膜完整,棕黄色, 表面光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚,2、不依赖ACTH的库欣综合征,显微镜: 细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮, 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似,肾上腺皮质腺瘤,(2) 肾上腺皮质癌,占,Cushings syndrome 5,%以下,体积常100g，腺瘤直径5cm,包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多,DOC：11-deoxycorticosterone,(去氧皮质酮),(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称,Meador,综合征或原发性色素性结节性肾上腺病,多为儿童,库欣综合征表现或为家族性发病,肾上腺多结节,(,多数直径,0.5cm,多为良性,ACTH降低,大剂量DXM抑制不明显,诊断步骤：,是否为库欣综合征,库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：,1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断,最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,一、 确诊库欣综合征,1.血生化：,血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低,2.影像学检查：,X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大,肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤,MRI:垂体结节或肿瘤,实验室以及特殊检查,左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加, 右侧未见肾上腺摄取. 右侧大块背景为肝脏显影,肾上腺皮质腺瘤,碘化胆固醇核素扫描,(后位观),静脉注射放射性药物,5天后照相,(1)正常血浆皮质醇,昼夜节律(g/dl),8Am：275550nmol/L(1020),4Pm：85275nmol/L (310),12N 140nmol/L (泼尼松40倍)而用量小, 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定, 地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。,测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC,结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。,库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。,测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC,结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。,异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.大剂量地塞米松抑制试验,(4)尿代谢产物测定,a.24h尿17-OHCS(,17-hydroxycorticosteroid,),皮质醇和可的松的四氢代谢产物,24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%,正常：8.333.8mol/24h尿,异常：55mol(20mg)/24h尿,库欣:75mol(25mg)/24h尿,b.24h尿17-KS(,17-ketosteroid,),睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物,男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺,女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢,异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高,4.血浆ACTH测定,ACTH来源于POMC(腺垂体),正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律,意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别,正常值：,8Am 2.3118pmol/L (10.582pg/ml),4Pm 1.716.7pmol/L (7.676pg/ml),12Mn 08.7pmol/L (039.7pg/ml),一、,Cushings disease,治疗：,1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现,暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,治 疗,2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全,切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速,器)。术后注意防治,Nelson,综合征(皮肤黏膜色素沉着、,ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗,3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%,4. 垂体大腺瘤：开颅手术,5. 药物治疗,1)溴隐停(,bromocriptine,)：,多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH,库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停520mg/d,2)血清素抑制剂 赛庚啶,用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程36月,副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,手术治疗切除肿瘤,术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期,糖皮质激素替代治疗:,泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月,三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生,双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、 异位ACTH综合征：,治疗原发性肿瘤，,不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂,甲吡酮(,metopyronetest, metyrapone,),抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成,氨基导眠能(,aminoglutethimide,),抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,米托坦(0,p-DDD),可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,思考题,1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？,2.,Cushing,病的主要诊断和治疗原则？,3.,Cushing,病的实验室检查和特殊影像学检查,的临床意义？,