消化系统疾病--蚌埠医学院

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第八章 消化系统疾病,蚌医病理教研室 郭冰沁,消化器官：口、咽、食管、,胃 、十二指肠,小肠 、大肠,消化腺：肝、胰,消化系统,食管,胃,肝,十二指肠,胰,小肠,大肠,胆囊,第一节 病 毒 性 肝 炎,（ viral hepatitis）,肝脏正常组织学结构,1 肝小叶,：肝细胞,肝血窦,中央静脉,2 门管区：小叶间静脉,小叶间动脉,小叶间胆管,正 常 肝 脏,4,5,1、2、3：肝细胞 4：中央静脉 5：门管区,6,6：肝血窦,肝内血液循环途径,双重血供,门静脉（功能血管）,肝静脉（营养血管）,门V左、右支肝叶V,肝段V小叶间V终末门微V,肝A 左、右支肝叶A,肝段A小叶间A终末肝微A,肝血窦（混合血） 中央V 小叶下V 肝V,下腔V,一、概况,一组肝炎病毒引起的以肝实,质细胞变性、坏死为主要病变,的一种常见的传染病,二 病因和发病机制,（一）病因及传播途径,肝炎病毒：甲型（HAV）、乙型（HBV）,丙型（HCV）、丁型（HDV）,戊型（HEV）、庚型（HGV）,各型肝炎病毒的特点,肝炎病毒型,病毒大小、性质,传染途径,HAV,HBV,HCV,HDV,HEV,HGV,27nm，单链RNA,43nm，DNA,3060nm，单链RNA,缺陷性RNA,3234nm，单链RNA,单链RNA,肠道（易爆发流行）,密切接触、输血 注射,同上,同上,肠道（易爆发流行）,输血、注射,（1）肝细胞损伤机制：,1、病毒直接损伤肝细胞甲、丁型肝炎,2,、细胞免疫乙型肝炎,HBV 肝细胞内复制 肝细胞 肝细胞膜内HBsAg残存,病毒入血 刺激机体免疫功能（细胞免疫或体液免疫）杀伤病毒,发病机制,细胞免疫反应(CIR)强弱是决定肝炎病变轻重的重要因素。,免疫反应正常急性普通型肝炎,免疫反应过强急性重型肝炎,免疫反应不足慢性肝炎,细胞免疫缺陷病毒携带者,（2）乙肝的发病机制,（一）,肝细胞变性、坏死,1 肝细胞变性,（1）肝细胞水肿 （cellular swelling）,胞质疏松化,气球样变(ballooning degeneration),三 基本病理变化,胞质疏松化,（2）嗜酸性变（,acidophilic change）,肝细胞胞浆水分减少，浆浓缩，,嗜酸性增强，胞浆颗粒消失，,细胞体积缩小。,2 肝细胞坏死,（1）嗜酸性坏死（,acidophilic necrosis）,由嗜酸性变进一步发展，胞浆更加浓缩，,核浓缩以至消失，呈深红色均一浓染的,圆形小体，嗜酸性小体,（acidophilic body）,嗜酸性小体,（2） 溶解性坏死,（lytic necrosis）,由严重的细胞水肿发展而来，表现为,细胞核固缩、溶解、消失，最后细胞,解体。根据坏死范围及分布不同，可,分为四种,点状坏死,（spotty necrosis）：,指肝小叶内单个或数个肝细胞,的坏死，伴炎细胞浸润，常见,于急性普通性肝炎。,碎片状坏死,（piecemeal necrosis）：,肝小叶周边部界板肝细胞灶性,坏死、崩解，伴炎细胞浸润，,常见于慢性肝炎。,碎片状坏死,桥接坏死,（bridging necrosis）：,肝细胞坏死融合呈带状，常位于小叶,中央静脉与汇管区之间或两个中央静,脉之间及两个汇管区之间，互相连接,形成坏死带，常见于中度与重度慢性,肝炎。,桥接坏死模式图,大片坏死：,几乎累及整个肝小叶的大范围肝,细胞坏死，常见于重型肝炎,（二）炎细胞浸润,汇管区或小叶内有不同程度炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞或,少量中粒细胞。,（三）肝细胞再生,肝细胞坏死后由邻近肝细胞分裂,增生修复，再生肝细胞体积较大,胞质略成嗜碱性，核大而深染,有双核。,（四）间质反应性增生和小胆管增生,1,Kupffer,细胞增生,2 间叶细胞及成纤维细胞增生,四、临床病理类型,无黄疸型,急性,黄疸型,普通型肝炎,轻度,慢性 中度,重度,急性,重型肝炎,亚急性,1急性（普通型）肝炎,最常见,黄疸型和无黄疸型，我国,以无黄疸型肝炎多见，多为乙型肝炎,大体：,肝体积增大，被膜紧张，质软,镜下：,肝细胞广泛变性，,以细胞水肿为主,（胞质疏松化和气球样变），嗜酸性变少，,小叶内可见,点状坏死，,汇管区及小叶内少量,炎细胞浸润，毛细胆管内有淤胆现象,病变特点：,肝细胞广泛变性，点状坏死，,网状支架完好，可完全再生,临床病理联系,1,肝肿大，肝区疼痛、压痛,2,谷丙转氨酶（SGPT）升高,3,黄疸,结局,：,大部分半年内恢复，少数转为慢性。,（乙肝：5% 10% ，丙肝：50%）,2,慢性（普通型）肝炎,病毒性肝炎病程6个月以上者,即为慢性肝炎,大体：,早期 肝脏体积轻度增大，表面,光滑,晚期 体积缩小，表面及切面呈,颗粒状，质地较硬,根据炎症、坏死、纤维化程度分三型：,（1） 轻度慢性肝炎,有点状坏死，偶见碎片状坏死，,汇管区周围纤维组织增生，小,叶结构完整。,（2） 中度慢性肝炎,肝细胞变性、坏死明显，中度碎,片状坏死及桥接坏死,，小叶内有,纤维间隔形成，但小叶结构大部,分保存。,（3） 重度慢性肝炎,肝细胞坏死重且广泛，重度碎片状,坏死及大范围桥接坏死,。坏死区肝,细胞不规则再生小叶周边与小叶内,坏死区间形成纤维间隔分割肝小叶,结构，晚期形成肝硬化。,毛玻璃样肝细胞：,肝细胞胞质内充满嗜酸,性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样，这,些细胞内含大量HBsAg 。,临床病理联系：,肝功能明显异常，SGPT升高，黄疸， 白蛋白降低,结局：,大多治疗、休息炎症消退，转变肝硬化百分率较高(乙肝: 20%),3 重型病毒性肝炎,（1） 急性重型肝炎,少见，起病急，发展迅,猛，死亡率高，临床称,为爆发型、电击型,大体：,肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，600- 800g,质地柔软，被膜皱缩,切面灰黄色或红褐色（急性黄色肝萎缩,或红色肝萎缩）,弥漫性大片融合性坏死（大块坏死）,无明显肝细胞再生现象,肝窦明显扩张充血与出血,小叶内及汇管区炎细胞浸润,镜下：,临床病理联系：,黄疸、 出血， 肝功能衰（肝性脑病）,70%90%死于肝昏迷, 其次为消化道,大出血或急性肾衰。,（2） 亚急性重型肝炎,镜下, 既有大片的肝细胞坏死（亚大块坏死），,又有肝细胞结节状再生, 小叶内外有明显的炎细胞浸润, 小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成,大体：,肝不同程度缩小，被膜皱缩，切面呈黄绿色，,称为亚急性黄色肝萎缩，切面还可见大小不,等结节，质地略硬,临床病理联系：,及时治疗,病变停止,发展为坏死后性肝硬化,可死于肝功能衰竭(10%35%),第二节 肝 硬 化,（liver cirrhosis）,肝细胞弥漫性变性坏死，纤维组织增,生和肝细胞结节状再生，这三种改变反,复交错进行，结果肝小叶结构和血液循,环改建，使肝变形、变硬形成肝硬变,概念,分类,国际分类：大结节型,小结节型,大小结节混合型,不全分割型,我国分类：门脉性,坏死后性,胆汁性,一 门脉型肝硬化,（portal cirrhosis）,（一）病因及发病机制,1 病毒性肝炎：尤其乙肝和丙肝,2 慢性酒精中毒：直接损伤肝细胞,3 营养缺乏：缺乏胆碱或蛋氨酸的食物,4 毒物中毒：砷、四绿化碳、黄磷等。,发病机制,肝细胞弥漫变性坏死,纤维组织增生,肝细胞结节状再生,肝小叶结构改建,肝血液循环途径改建,门静脉高压症,肝功能不全,肝变形、变硬,不可逆的形态改变,各种原因,损伤与修复反复交替,（二）病理变化,大体：,早期：,肝体积正常或略增大， 质地稍硬。,晚期：,体积缩小，重量减轻， 质地变硬，表面,及切面均呈小结节状，大小较一致，,女，华北及河南林县地区多见,(二) 病 因,1 饮食因素,饮酒、吸烟、食物过热、过粗、过硬，,吞咽过快,粮食及食品中含有亚硝胺,2 环境因素,高发地区，土壤中钼等微量元素缺乏,间接作用,3 遗传因素,(三) 病理变化,好发部位: 食管中段最多见，下段次之，上段最少,1 早期癌,癌组织仅局限粘膜层及粘膜下层，未侵犯,肌层，无淋巴结转移。临床上无明显症状,大体：,黏膜轻度糜烂或呈颗粒状，,钡餐检查，,粘膜基本正常或管壁轻度局限性僵硬,镜下：,大部分为鳞状细胞癌,2 中晚期癌,（1）,髓质型：,肿瘤在食管壁内浸润性生长，使,食管壁均匀增厚，管腔变窄,切面灰白色，质似脑髓，表面可,形成浅表溃疡,（2）,蕈伞型：,肿瘤为卵圆形扁平肿块，似蘑菇状,突入食管内，表面有浅溃疡，边缘,外翻,（3）溃疡型：,肿瘤表面形成溃疡，形态不规则，,边缘隆起，底部凹凸不平，深达肌,层,（4）缩窄型：,癌组织环绕食管壁内浸润生长，累及食管全周，形成明显的环形狭窄,近端食管腔明显扩张,镜下：,鳞状细胞癌（90%）,其次腺癌(与Barrett食管有关),小细胞癌及腺棘皮癌少见。,（四）扩 散,1,直接蔓延,上段癌可侵入喉、气管和颈部软组织,中段癌可侵入支气管、肺,下段癌常侵入贲门、膈肌、心包等,2,淋巴道转移,上段癌颈部及上纵隔淋巴结,中段癌食管旁及肺门淋巴结,下段癌食管旁、贲门及腹腔淋巴结,3,血道转移,晚期，主要肝及肺，也可到肾、,骨及肾上腺,临床病理联系,早期癌： 无明显症状，易忽略,可疑症状：,胸骨后疼痛及“三感”：哽噎感 异物感 烧灼,感,，,应行食道拉网脱落细胞学或食道镜检,查，早期发现，5年生成率达90%。,中晚期癌：进行性吞咽困难，恶病质,二 胃 癌,（carcinoma of stomach）,（一 ）概述,胃粘膜上皮和腺上皮发生的消化道最常见的,恶性肿瘤之一。好发部位：胃窦部，尤其小,弯侧。40-60岁多见，男：女=3：1或2：1,（二） 病 因,1饮食和环境因素,油炸食品和熏鱼、肉类食品，黄曲,酶毒素或亚硝胺含量高食物。,2幽门螺旋杆菌感染,（三）病 理 变 化,1早期胃癌（early gastric carcinoma）,癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，,未浸及肌层，又称粘膜内癌或表浅扩,散癌。10%可有局部淋巴结转移，无,远处淋巴结转移。5年生存率54.8-72.8%,小胃癌：,直径0.61.0cm的早期胃癌,微小癌 ：,直径小于0.5cm的早期胃癌,一点癌：,内镜检查时在癌变处钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经阶段性连续切片均未发现癌,大体：,分三型,（1）隆起型（protruded type,I型）：,粘膜表面显著隆起，有时呈息肉状,肿 瘤表面较平坦,（2）表浅型,（superficial type,II型）：,肿瘤表面较平坦， 隆起不明显。又分三型,浅表隆起型（,superficial elevated type,IIa型）,浅表平坦型（,superficial flat type,IIb型）,浅表凹陷型（,superficial depressed type,IIc型）,（3）凹陷型（,excavated type,III型）：,有溃疡形成，仍 限于粘膜下层,早期胃癌的肉眼分型,隆起型（I型）,表浅隆起型（IIa型）,表浅平坦型（IIb型）,表浅凹陷型（IIc型）,凹陷型（III型）,镜下：,管状腺癌多见,其次乳头状腺癌,未分化癌少,2进展期胃癌,（advanced gastric carcinoma）,癌组织浸润到粘膜下层以下，浸润,越深，预后越差。,大体：分三型,（1）息肉型或蕈伞型,（polypoid or fungating type）,癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或,蕈状突入胃腔内,（2）溃疡型,（ulcerative type）,癌组织坏死脱落形成溃疡，形态不规,则，边缘隆起，似火山口状，底部粗糙,X线检查：钡剂龛入溃疡，表现为壁龛影,良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别,良性溃疡 恶性溃疡,外形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口,大小 直径一般2cm,边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起,底部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血,周围 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节,粘膜 状肥厚,（3）浸润型（infiltrating type）,癌组织向胃壁呈局限或弥漫浸润，与周围正,常组织无明显界限。胃壁局限或弥漫增厚、,变硬、胃腔缩小，粘膜皱襞消失，质地似皮,革，称革囊胃,镜下：,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,少见的腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌,乳头状腺癌,管状腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,（三）扩散途径,1 直接蔓延,癌组织浸润胃浆膜面,可直接扩散至,邻近器官， 肝、胰腺及大网膜等,2淋巴道转移 主要途径,首先转移到局部淋巴结，胃小弯、幽门 上下,淋巴结，也可腹主动脉旁、肝门、 胃大弯淋,巴结,晚期经胸导管转移到锁骨上淋巴结（左侧多见）,3血道转移,晚期经门静脉肝，其次肺、骨及脑,4种植性转移,特别粘液癌浸润至胃浆膜后，脱落种植,腹膜、盆腔腹膜上，在卵巢形成转移性,粘液癌，称,Krukenberg,瘤,（四）临床病理联系,早期无明显症状，中晚期食欲下降、消化,不良、胃痛、呕血、黑便、贫血、幽门梗阻、,恶病质、转移症状和体征,（五）胃癌的组织发生,1胃癌的细胞来源,主要发生胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞,2肠上皮化生与癌变,大肠上皮化生癌变率达88.2%，可见化生病变向胃癌移行,3非典型增生与癌变,重度非典型增生具有癌变潜能的一种癌前病变,三原发性肝癌,（primary cacinoma of liver）,（一） 概述,由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌,我国常见肿瘤,有地区差异性,与肝炎,肝硬化毒物等密切相关，广泛应用甲胎蛋白（AFP）、影像学检查，使早期肝癌检出率明显提高，对一些直径在1cm以内的小肝癌能早期发现及时治疗,（二）病理变化,大体：,1.,早期肝癌（小肝癌）,单个癌结节直径3cm 以下或两个结节,直径 总合15cm，圆,形，质软，切面黄绿色或灰白色，常有出,血坏死， 瘤体周围常有卫星状瘤结节,(2),结节型：,瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大,小不等，有的相互融合形成较大结节。被,膜下的瘤结节向表面隆起，切面褐绿色，,有时出血，多伴有肝硬化，最多见,(3)弥漫型：,癌组织在肝内弥漫分布，无明显癌,结节形成。此型少见,镜下 ：,(1),肝细胞癌 最多见,分化好的肝细胞癌与正常肝细胞相似，分泌胆汁，癌细胞排列呈巢，血管多（似血窦）间质少,分化差的癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤巨细胞。瘤细胞排列紊乱，呈条索状或,腺管样,(2)胆管上皮癌 少见,来源于肝内胆管上皮的恶性肿瘤， 癌细胞,呈立方或柱状，排列呈腺样结构或条索状，间,质纤维组织多，血窦少,（三）扩 散,1,血道转移,肝内转移，癌细胞沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节,肝外转移，通过肝静脉转移到肺、肾上腺脑及骨等,(2)淋巴道转移,肝门淋巴结、上腹部淋巴结、腹膜后淋巴结,(3)种植转移,大网膜、腹膜、盆腔。,（四）临床病理联系,多有肝硬化史，进行性消瘦，肝区疼,痛、肝迅速增大、黄疸、腹水、出血及肝昏,迷。另如肝表面瘤结节破裂或侵蚀大血管可,致腹腔内大出血,