消化道出血ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,患者某某，男，,46,岁，,2012,年,2,月,1,日入院,主诉：,呕血三小时伴便血,现病史：,患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液,2,次，量约,800ml,，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约,30,分钟出现解暗红色血便,3,次，量约,300g,，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。,1,既往史：,患者,20,年前曾因外伤给予输血治疗，五年前因腹胀行腹部,B,超检查诊断为“肝硬化失代偿期”。,个人史、婚姻史及家族史：,久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。,2,查体：,T,：,36,，,P,：,110,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,80/50mmHg,，,神志清楚，检查合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率,110,次,/,分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下,5cm,，移动性浊音（,-,）。,3,4,这是什么病呢？,5,初步诊断：,上消化道出血：,食管胃底曲张静脉破裂伴,出血,6,首先明确这是消化道出血吗？,呕血及咯血鉴别,呕血,咯血,病因,消化性溃疡 肝硬化,肺结核 支扩,，,出血前方式,上腹不适，恶心,喉部不适，咳嗽,出血方式,呕出 ，可为喷射样 咯出,血中混有,食物残渣，胃液 痰，泡沫,反应,酸性 碱性,黑便,有 可无,7,其次明确这是上消化道出血吗？,上消化道出血：,十二指肠悬韧带（,Treize,韧带）以上，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管、胃空肠吻合口等部位出血。,下消化道出血：,Treize,韧带以下，空肠、回肠、结肠、直肠等部位出血。,8,9,上消化道出血表现：,主要表现为呕血及黑便，黑便呈柏油样,粘稠而发亮,(,硫化亚铁,),; 出血量大且速度快则表现为呕血及暗红色血便 若出血量少,速度慢亦可无呕血。,下消化道出血表现：,主要表现为血便或黑便，若出血部位低，出血量大速度快时，多表现为解新鲜血便，若出血量少，出血部位高，则为黑便，较少表现呕血。,10,鉴别点 上消 下消,既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等,出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便,出血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血,便血特点 柏油便，稀或成型 暗红及鲜红便 稀,无血块 多不成型，血块,上下消化道出血的鉴别,11,根据患者的症状可初步判定其为上消化道出血。,12,1,、胃十二指肠溃疡：,占,50%,，,3/4,是十二指肠溃疡,年龄,50,岁，出血几率是青年人的,5,倍,大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯,出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速,首诊病人,如不能确定大出血的病因，临床经验证明，以下四种病因存在的可能性最大：,13,消化系统疾病,14,五种常见病因：,2,、门静脉高压症：,食管胃底曲张静脉破裂，占,25%,，,严重危及生命,门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄,粗糙食物损伤,返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂大出血难以自止,门静脉压力增高,15,16,3,、出血性胃炎,(hemorrhagic gastritis),，,糜烂性胃炎,(erosive gastritis),，,应激性溃疡,(stress ulcer),，占,5%,酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物,休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤,五种常见病因,17,4,、胃癌,占,2,4%,，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡侵蚀血管大出血，,黑便比呕血更常见。,五种常见病因,18,以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：,食管、胃底曲张静脉破裂出血及胃十二指肠溃疡的出血,鉴别方法：,鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血的速度，也有治疗作用。,内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达,90,。距出血时间越短，诊断阳性率越高。,19,诊断思路：,患者既往有肝硬化病史,5,年，,近期无规律性腹痛，未服用任何伤害胃粘膜药物，无大量饮酒，无手术及外伤史，无脑血管意外，大小便正常，无间断性黑便，发病前无剧烈恶心呕吐。,患者呕血量达,800ml,，伴血便,300g,，出血量大，并且出现周围循环灌注不足表现如：四肢湿冷，心慌、血压降低，心率加快等，,综合上述表现，考虑为肝源性出血，即食管胃底曲张静脉破裂伴出血。,但确诊需胃镜检查。,20,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,成人每日消化道出血大于510,ml,粪便隐血试验出现阳性（,含铁血红素催化过氧化物,）,每日出血量50100,ml,可出现黑粪,胃内储血量在250300,ml,可引起呕血,一次出血量超过400500,ml,可出现全身症状, 短时间内出血量超过,1000,ml,可出现周围循环衰竭表现（,紧急输血的指征,）血压20 ,，心率10 ,收缩压低于90,mmHg,心率大于120次/分, 伴有四肢湿冷, 烦躁不安嗜睡等表现, 应积极抢救,注意呕血,/,黑粪的频度及量，血常规对出血量估计的局限性,消化系统疾病,21,一般急救措施,:,绝对卧床休息,保持呼吸道通畅,防止血液吸入窒息,心电监测检测血压和心率,禁食，必要时吸氧,迅速开通静脉通道，抗休克,迅速抽血急查血常规、肝肾功能电解质及输血各项,处理原则：,22,积极补充血容量:,尽快建立有效的静脉通道，尽快补充血容量，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，血源缺乏时可用低分子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，,晶体液：胶体液,=3,4:1,为宜。,改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。,紧急输血指征：改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70,g/L,或血细胞比容低于25%。,注意快速补液致肺水肿,23,药物治疗,:,PPI,抑酸降低胃内,pH,值,氨甲环酸和巴曲亭止血,生长抑素减少内脏血流降门脉压，不良反应为恶心呕吐,垂体后叶素收缩内脏动脉降低门脉压，,推荐疗法为,较大剂量才能发挥止血效果，不良反应腹痛,/,血压升高,/,心绞痛等，可口服或静脉滴注硝酸甘油减少其不良反应,处理原则：,24,活动性出血的判断,呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活跃,经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善,后又恶化,Hb,RBC,HCT,持续下降,网织升高,补液、尿量足够，,BUN,不降或升高,胃管或胃镜检查,注：出血后,48,小时以上未再继续出血,再出血可能性,25,进一步处理,三腔二囊管压迫止血,内镜止血 硬化剂注射 静脉套扎,外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,26,食管囊,(3545,mmHg),胃囊,(5070,mmHg),27,外科手术：,门体分流术,：,非选择性,选择性,断流术,：脾切除加贲门周围周围血管离,断术，,急诊首选,28,谢 谢,29,30,