介入性产前诊断和治疗-向阳

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,介入性产前诊断的发展史,50年代中期，羊膜腔穿刺首先,应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿,Rh,溶血性疾病的诊断,1966年,Steele,和,Breg,成功的进行了,羊膜腔穿刺,羊水细胞培养及胎儿核型分析,1975,年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测,1979年,Rodeck,和,Campell,首先应用胎儿镜技术,1983,年,Daffos,首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术,1992年,Reece,首先将胚胎镜用于产前诊断,介入性产前诊断技术,羊膜腔穿刺,绒毛活检（,CVS）,脐血取样,胎儿组织取样,胎儿镜与胚胎镜,羊膜腔穿刺术,羊膜腔穿刺术（,Amniocentesis,）,是最常用的侵袭性产前诊断技术。该方法早在,50,年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿,Rh,溶血性疾病的诊断。,1966,年,Steele,和,Breg,成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分析之后，使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断。,适应症,高龄孕妇,曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿,夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者,有脆,X,综合征家系的孕妇,夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇,曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇,母血清生化指标筛查高危孕妇,孕妇年龄与染色体异常,母亲年龄,出生时唐氏综合征的风险,出生时任何染色体异常的风险,羊膜腔穿刺时任何染色体异常的风险,CVS,时任何染色体异常的风险,21,1: 1667,1: 526,31,1: 909,1: 385,33,1: 602,1: 312,35,1: 375,1: 202,1: 141,1: 118,37,1:224,1:129,1: 88,1: 72,39,1: 136,1: 82,1: 56,1: 44,孕妇年龄与染色体异常（续）,母亲年龄,出生时唐氏综合征的风险,出生时任何染色体异常的风险,羊膜腔穿刺时任何染色体异常的风险,CVS,时任何染色体异常的风险,41,1: 82,1: 51,1: 35,1: 27,43,1: 49,1: 32,1: 22,1: 16,45,1: 30,1: 20,1: 14,1: 10,47,1: 18,1: 12,1: 9,1: 6,49,1: 11,1: 8,适应症,高龄孕妇,曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿,夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者,有脆,X,综合征家系的孕妇,夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇,曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇,母血清生化指标筛查高危孕妇,羊膜腔穿刺,妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周,妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至20周,超声引导下的羊膜腔穿刺,超声引导下的羊膜腔穿刺。,(From Simpson JL, Elias S:Te-,chniques for prenatal diagnosis,of genetic disorders. Reprod,Genet 4:197,1994),中期羊膜腔穿刺,传统的羊水细胞学诊断于妊娠15-20周进行,在实时超声引导下进行,羊水获得率为99.6%,CEMAT，Lancet 351:242, 1998,2%,的病例需要重新穿刺,Tabor et al，Lancet 1:1287, 1986,取样时间及抽取羊水量,羊水的容量随孕周而增加，在孕16周时约为180-200,ml，,此时子宫已超出盆腔，且羊水中活细胞比例高，被认为是中孕期羊膜腔穿刺最佳时期，且此时羊水穿刺量可抽吸约20,ml。,中期羊膜腔穿刺：安全性,羊膜腔穿刺,对照组,例数,流产（）,例数,流产（）,NIHD Registry,1976,1,040,3.5,992,3.2,Simpson,1976,1,223,3.2,UK MRC,1978,2,428,2.4,2,428,1.2,Tabor et al(RAND.),1986,2,302,1.7,2,304,0.7,Bombard et al,1995,1,000,1.3,人群,1.0,Reid et al,1999,3,643,0.7,Antsaklis,2000,3,910,2.1,5,324,1.5,早期羊膜腔穿刺,近年来，许多学者于妊娠9-14周行早期羊膜腔穿刺术（,early amniocentesis）,进行产前诊断，亦可取得类似孕中期羊膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取羊水量根据不同的孕周要求不一，一般认为，妊娠7-10周时，能安全吸取羊水量5,ml，,孕10周后，抽取羊水量可达10,ml,以上。,早期羊水沉淀细胞过少的问题,羊水最早由羊膜壁细胞分泌产生。,自孕11 22 周起，胎儿尿液进入羊膜腔，成为羊水主要来源。主要为胎儿上皮细胞。,Sundburg(丹麦）报道了过滤装置（filter technique)可以解决早期羊水沉淀细胞少的问题。,加拿大早期和中期羊膜腔穿刺试验,*显著性差异,P0.05,CEMAT,Lancet 351:242,1998,早期羊膜,11 -12 6/7 周,中期羊膜,15 -16 6/7 周,操作次数,1,916,1,775,失败比例*,1.6 %,0.4 %,羊水培养失败*,2.4 %,0.3 %,总流产率*,7.6 %,5.9 %,羊水渗出*,3.5 %,1.7 %,畸形足*,1.3 %,0.1 %,早期羊膜腔穿刺和经腹的绒毛活检（,CVS）,试验,早期羊膜腔穿刺,13-14 周,经腹的,CVS,11-14 周,操作次数,1,820,1,878,早产（28周）,2.3 %,2.1 %,流产（28周）或胎膜早破,1.5 %,0.8 %,畸形足*,0.7 %,0.2 %,*,显著性差异,P12周,13,170,3,2.3,总计,106,383,42,4.0,CVS,和,LRD,根据上述统计数据，美国妇产科学学会总结如下：,在10-12周的标准妊娠时间窗内,CVS,与肢体发育缺陷无关,在10-12周内行,CVS，LRD,的风险为1:3000,少于10周行,CVS，LRD,的风险为1-2%,CVS,不应在少于10周的条件下进行,ACDG Committee Opinion # 160,1995,CVS,和胎盘嵌合,在1%的,CVS,样本中发生肯定的胎盘嵌合,60%-90%的病例行进一步的羊膜腔穿刺肯定为整倍体胎儿,极少需要脐血取样或组织活检以除外非整倍体,肯定的胎盘嵌合24%以上有不良结局,Johnson et al, Obstet Gynecol 75:573,1990,北京协和医院近年,CVS,资料,细胞遗传学分析：29例，占13.2%,DNA,分析：171例，占78.1%,酶学分析：19例，占8.7%,病人情况,均为单胎妊娠,细胞遗传学分析适应征,孕妇高龄：5例,孕妇生育21三体儿史：13例,孕妇生育18三体儿史：2例,孕妇生育其他染色体异常儿史：4例,孕妇生育,DMD,儿史：5例,注：先证者诊断明确但已死亡，无法行,DNA,分析,DNA,分析适应征,进行性假肥大性肌营养不良（,Duchenne Muscular Dystrophy ，DMD）：94,例,脊肌萎缩（,Spinal Muscular Atrophy ，SMA）：23,例,甲型血友病：10例,苯丙酮尿症,（,Phenylketouria，PKU）：37,例,肝豆状核变性（,Hepatolenticular Degeneration ，HLD）：7,例,酶学分析适应征,高雪氏病（,Gauchers Disease ，GD）：6,例,Tay-Sachs,病（,Tay-Sachs Disease，TSD）：5,例,异染性脑白质营养不良（,Metachromatic leucodystrophy ，MLD）：4,例,GM I,型神经节苷脂贮积症：3例,粘多糖贮积症,II,型（,Mucopolysacchride II ，MPS-II)：,例,方法,CVS,方法：双针套管技术，,B,超引导,术前：,评估胎儿存活情况,核对孕周（,CRL）、,子宫大小,有无禁忌征,患者知情选择,测体温，查血常规,实验室诊断,细胞遗传学诊断：绒毛细胞长期培养，染色体制备，核型分析,单基因病诊断：绒毛细胞提取,DNA,后行基因分析,代谢性疾病的诊断：绒毛细胞培养，酶学测定,结果,TACVS,操作相关性情况,实验室诊断情况,TACVS,操作相关性情况,1例术前,B,超发现胚胎停育，未行,CVS,219,例全部穿刺成功,202例一次穿刺成功，占92.2,17例两次穿刺成功，占7.8%,穿刺失败率：,母体组织污染率：,取材量不足导致无法产前诊断：3例，占1.35%，均为酶学分析病例，取材量分别为10,mg、10mg、15mg,操作相关性流产情况,2例自然流产,1. 41岁，术后10天,B,超示胚胎停育，绒毛染色体核型47,XY,+18,2. 36,岁，生育,MLD,儿史，绒毛酶学分析胎儿未受累，术后自然流产,1例先兆流产：29岁，生育,DMD,儿史，术后先兆流产，休息后继续妊娠，绒毛基因分析正常女性胎儿，足月娩一活女婴，未发现异常,操作相关性流产情况,我院,B,超引导下,TACVS,术后自然流产率0.91%（2/219),在胎儿未受累的情况下，,TACVS,术后自然流产率为0.46%（1/219）,细胞遗传学分析结果,3例培养失败，羊水细胞培养和染色体制备提示胎儿核型正常,2例染色体核型异常：,18三体例，自然流产,21三体例，人工流产,其余24例核型正常,DNA,分析结果,适应征,例数,胎儿未受累,例数 百分数（）,胎儿受累,例数 百分数（）,无法判断,例数 百分数（）,DMD,94,57 60.6,33 35.1,4 4.2,SMA,23,17 73.9,5 21.7,1 4.4,PKU,37,27 73.0,9 24.3,1 2.7,HLD,7,6 85.7,1 14.3,0 0,甲型血友病,10,8 80.0,1 10.0,1 10.0,总计,171,115 67.2,49 28.6,7 4.2,酶学分析结果,适应征,例数,胎儿未受累,例数 百分数(),胎儿受累,例数百分数(),取材不足,例数百分数(),GD,6,3 50.0,2 33.3,1 16.7,TSD,5,3 60.0,1 20.0,1 20.0,MLD,4,2 50.0,1 25.0,1 25.0,GM I,型神经节苷脂贮积症,3,2 66.7,1 33.3,0 0,MPS-II,1,0 0,1 100.0,0 0,总计,19,10 52.6,6 31.6,3 15.8,TACVS,TACVS,安全性和可行性,TACVS,的适应征,TACVS,的时间,TACVS,的取材量,早孕期介入性产前诊断方法,早期羊膜腔穿刺术：孕914周,TCCVS,B,超引导下,TACVS：,国外90年代后逐渐开展,10741例,TA-CVS,分析,胎儿丢失率1.64%,mg,母体组织污染率低于1%,取材不足导致无法产前诊断的发生率0.1%,结论：,TACVS,是一项安全可行的介入性产前诊断方法,Brun JL, Mangione R, Gangbo F, et al.,Prenat Diagn 2003; 23:295-301,TACVS,和早期羊穿比较,孕77104天,在胎儿染色体核型正常的孕妇中，,TA-CVS,组胎儿丢失率为2.1%，早期羊穿组的胎儿丢失率为2.3%，无统计学差异,在孕13周的孕妇中，早期羊穿组的胎儿马蹄内翻足的发生率为0.76%，,TA-CVS,组为0.16%，两者有统计学差异（,p=0.07），,而普通人群的发生率为0.10.3%。,作者认为，在孕14周之前的介入性产前诊断方法应选择,TA-CVS,Philip J, Silver RK, Wilson RD, et al.,Obstet Gynecol 2004;103:1164-73,TACVS,和,TCCVS,比较,Papp,等总结其15年,CVS,经验，,TC-CVS,组的操作相关性胎儿丢失率为4.8%，,TA-CVS,组为1.7%，,TA-CVS,不增加早产和胎膜早破的发生率，作者认为早孕期介入性产前诊断方法应首选,TA-CVS。,Papp C, Beke A, Mezei G, etal.,Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27,我国介入性产前诊断现状,自20世纪70年代末以来，国内陆续开展产前诊断工作，但由于受到产前诊断技术的限制，国内开展较多的是中孕期羊膜腔穿刺和羊水细胞培养、染色体制备,早孕期产前诊断多采用,TCCVS，,取材量少，并发症高，母体组织污染率高,早孕期产前诊断不能很好开展,产前诊断的原则,尽可能早期,尽可能安全,B,超引导下,TACVS,我院从1994年开始系统开展,双针套管技术操作简便，安全，孕妇痛苦小,取材成功率100%,操作相关性自然流产率0.46%，与中孕期羊穿相近,母体污染率为0,取材不足导致无法产前诊断发生率1.35%,早孕期,B,超引导下,TACVS,是一项安全可行的介入性产前诊断技术，值得在临床上推广应用,。,TACVS,适应征,细胞遗传学产前诊断,单基因病产前诊断,先天性代谢病产前诊断,适应征分析,国外（%）我院（%）,DNA,Papp C, Beke A, Mezei G, et al.,Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27,CVS,：总结,由于妊娠早期筛查的开展和早期羊膜腔穿刺的减少，,CVS,的需求将明显增加，可成为中期羊膜腔穿刺的替代方案,操作相关的流产率约为1%；经腹和经宫颈,CVS,同样安全,CVS,不应在少于10周的条件下进行,CVS,施行之前，应提供适当的遗传学咨询，并且充分说明和比较,CVS,与传统羊膜腔穿刺的风险,娴熟的操作技术和准确的实验室分析都是成功开展,CVS,不可或缺的必要条件,Brambati B.,(FIGO meeting, 2003),Chorionic tissue cells provide large amount of metabolically active cytoplasm; therefore, direct assay is possible for many inherited metabolic diseases.,The amount of DNA obtained from a conventional sampling allows reliable DNA analysis. This is not the case with amniotic fluid cells, in which the quantity and quality of DNA may occasionally be inadequate.Thus, chorionic tissue is at present the material of choice for prenatal diagnosis of Mendelian disease.,Brambati B.,(FIGO meeting, 2003),The rapid progress of human genome research has broadened the range of gene defects directs directly detectable and facilitates prenatal diagnosis even in low-risk populations of the more frequent and severe conditions(e.g.cystic fibrosis, fra.X).,Critical analysis of literature demonstrates that first-trimester CVS should be the gold standard for prenatal diagnosis.,胎血取样,Valenti,于,1972,年首先使用改良的儿科膀胱镜在中期妊娠患者行子宫切开术插入羊膜腔，成功地获得胎儿脐血标本。,1979,年,Rodeck,和,Campell,应用胎儿镜进行脐血管穿刺，为胎儿宫内取血带来了突破性进展。但由于发生并发症的几率较高而使其应用受到限制。高分辨超声技术的发展使宫内脐血管影象十分清楚，,1983,年,Daffos,首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术（,Cordocentesis,），,随后此方法开始广泛应用于胎儿疾病的产前诊断。,胎血取样,脐血取样（脐静脉穿刺）：,PUBS, Cordocente-sis, Funicentesis,从脐静脉取血，很少从脐动脉、肝内静脉或心脏取血,操作的时间窗为18周至分娩,12周时已经可以实现成功操作,12周取血的风险是20周时的2倍,Orlandi et al, Prenat Diagn 10:425,1990,脐静脉穿刺,脐静脉穿刺。,（,From Ryan R, Rodeck CH: Fetal,blood sampling. In Simpson JL, Elias,S (eds): Essentials of Prenatal Diag-,nosis. New York: Churchill Living-,stone. 1993.),根据胎盘位置经皮脐血管穿刺途径,脐静脉穿刺：适应征（一）,快速胎儿核型分析,胎儿畸形,严重的,FGR,羊水细胞培养，,CVS,结果有嵌合型或培养失败，应检查染色体，但就诊孕周已晚,非免疫性胎儿水肿,脆,X-,染色体综合征,同种异体免疫（,Alloimmunization,）,Rhesus,其他红细胞抗原,血小板,脐静脉穿刺：适应征（二）,胎儿感染,弓形体感染,巨细胞病毒感染（,CMV,）,风疹病毒,细小病毒（,HPV B19,型）,水痘病毒,胎儿情况,严重的,FGR,甲状腺功能低减,/,亢进,胎儿红细胞压积,胎儿血小板计数,脐静脉穿刺：适应征（三）,自身免疫性原发血小板减少,评价治疗反应,免疫球蛋白治疗,类固醇治疗,氧疗,遗传性疾病,凝血障碍,血红蛋白病及红细胞病,白细胞疾病,酶缺陷等代谢疾病,脐静脉穿刺治疗应用,输血,RBC,红细胞同种异体免疫,血小板同种异体免疫,药物治疗,溴化双哌雄双酯,，巴夫龙,(,神经肌肉阻滞药或肌松药,),抗心律失常药,KCl,确定来自胎儿的血样,血红蛋白电泳分析,Kleihauer-Betke,试验：胎儿红细胞在酸中是稳定的,APT,试验：在,NaOH,中胎儿血保持粉红色,有核红细胞的出现,操作注意事项,妊娠20-24周为最佳穿刺时期。一般认为，妊娠20周左右取血量可达6-8,ml，,对胎儿循环无影响。,穿刺点可选择脐带根部或游离段。针尖触及脐带时，常能感到一点阻力，此时需采取“冲击式”但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐血管内，然后拔出针芯，连接注射器根据需要抽取需要量脐血。拔针后立即观察脐带穿刺点有无渗血，并记录胎心情况。,穿刺并发症,脐静脉穿刺的主要并发症有穿刺部位出血、脐带血肿、短暂性胎心减慢、感染以及流产或胎死宫内。大多数并发症均为短暂性及非致命性，而与之相关的胎儿流产率约为1%-2%。,胎血取样的风险,Maxwell et al,BJOG 98:892,1991,病例数,流产率,正常超声,1 / 76,1 %,异常超声,5 / 76,7 %,FGR,4 / 29,14 %,胎儿水肿,9 / 36,25 %,总计,19 / 217,9 %,胎血取样的风险,Antsaklis et al,Prent Diagn 18:934,1998,病例数,流产率,正常超声,2 / 191,1 %,血红蛋白病,17 /1,090,2 %,胎儿感染,3 / 103,3 %,FGR,6 / 67,9 %,异常超声,11 / 84,13 %,总计,39 / 1,535,2.5 %,胚外体腔穿刺术,羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内含液体，随孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，胚外体腔逐渐变小、消失。羊膜囊壁薄，经阴道探头显示较清晰，妊娠4周开始至14周消失。,胚外体腔穿刺术是于妊娠6 10周时，在超声引导下，用穿刺针刺入妊娠囊内的胚外体腔进行产前诊断的一种新技术。,胚外体腔液可采用,FISH,或细胞培养方法来分析胎儿染色体。,妊娠8周时的胚外体腔,妊娠11周时的胚外体腔,操作注意事项,常规阴道超声检查，选择穿刺点，尽量避开胚芽与卵黄囊。,沿导向器将穿刺针（21或22,G),插入胚外体腔，取出针芯，抽取胚外体腔液2,ml.,胚外体腔内注入等量生理盐水。注意抽吸液体速度要慢。,妊娠周数和妊娠囊均小时不宜行胚外体腔穿刺术。,胎儿组织取样,胎儿皮肤取样,胎儿肝活检,胎儿肌肉取样,胚胎镜,其它胎儿组织取样技术,胎儿皮肤取样,遗传性皮肤病的产前诊断有时需从胎儿皮肤取样。过去，对增生性营养不良性大疱性表皮松解、隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解等十余种遗传性皮肤病而言，胎儿皮肤取样是唯一的产前诊断手段。,现在，可以通过绒毛、羊水细胞甚至分裂球细胞或极体细胞的,DNA,分析行产前诊断。,胎儿皮肤取样：技术,胎儿皮肤取样最好在妊娠17周至20周间进行。,早先是在胎儿镜引导直视下取样，后改为超声引导下经腹取样。,胎儿皮肤取样：技术,胎儿皮肤取样。,(From Elias S, Emerson DS, Simp-,son JL, et al.: Ultrasound-guided,fetal skin sampling for prenatal diag-,nosis of genodermatoses. Obstet Gy-,necol 83:337,1994.),胎儿皮肤取样：安全性,超声引导下经腹的胎儿皮肤取样做得很少，与胎儿镜相比，其安全性尚不肯定。,Elias,等人（1994）报道过17例相关操作，其中5例诊断出遗传性皮肤病，其余12例足月顺产。有的新生儿身上可以见到浅表瘢痕。,胎儿肝活检,鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏是尿素循环过程和,X,连锁隐性遗传缺陷中最常见的酶缺乏，最初通过肝活检明确产前诊断。,胎儿肝活检还用于下列疾病的产前诊断：葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏，糖原储积病,A,型，非酮性高血糖症，氨甲酰基磷酸合酶缺乏，原发性高草酸盐尿1型。,胎儿肝活检,最好在妊娠17周至20周间进行。,国外共进行了24例胎儿肝活检，没有流产的情况。,该操作的安全性仍需进一步调查并预防其潜在的并发症。,胎儿肌肉取样,胎儿肌肉取样可用于诊断,Becker-Duchenne,肌营养不良。,该病通常经绒毛或羊水细胞的,DNA,分析诊断。少数多型性,DNA,变异株的纯合性不能用于,DNA,分析时，应用荧光抗肌细胞增强蛋白抗体的免疫组织化学可行该病的产前诊断。,胎儿肌肉取样,通常在妊娠18周左右行胎儿肌肉取样。,胎儿肌肉取样做得极少。,Evans,等人报道了12例胎儿肌肉取样，其中11例取到了组织，2例流产。,胚胎镜,胚胎镜是相对较新的技术，可在孕早期（5 12 周）经宫颈直视胎儿解剖结构并行脐血取样（,Reece，1992）。,随着可视纤维的发展，早在妊娠第4周即可行胚胎镜检查（,Reece，1997）。,Quintero,等设计了一种经腹胚胎镜检技术，将一根极细的纤维光导束经22号穿刺针导入羊膜腔进行胎儿检查。,胚胎镜,Domnergue,等人（1995）用胚胎镜在妊娠11周时诊断胎儿的,van der Woude,综合征（唇腭裂综合征）。,Quintero,等（1995）、,Reece,等（1995）用胚胎镜行脐血取样、胎儿细胞检查和后尿道瓣电灼术。,胚胎镜：安全性,Ville,等（2002）报道孕早期与胎儿镜操作相关的流产率约为12。,有关胎儿镜的应用、安全性和准确性尚待进一步研究。,宫内胎儿治疗性引流术,宫内治疗性引流术操作复杂，需要熟练的操作技巧。在决定穿刺引流术之前，必须首先明确诊断，仔细权衡手术利弊，凡是胎儿合并其他严重疾病包括染色体异常或畸形，均无宫内治疗意义。,治疗性引流适应症,进行性梗阻性脑积水,先天性后尿道瓣形成引起的尿储留、双侧性肾积水。,胎儿胸水、腹水可能妨碍分娩后肺不张者。,某些巨大囊肿影响临近器官和胎儿生长，甚至妨碍阴道分娩者。,选择性减胎术,随着促排卵药物的广泛应用及辅助生育技术的普及，多胎妊娠的发生率明显升高，采用选择性减胎术则为多胎妊娠提供了一种补救的处理方法，从而减少母婴并发症的发生，改善多胎妊娠预后。,适应症,三胎以上的多胎妊娠。,双胎妊娠其中一胎有形态结构或染色体异常。,双胎妊娠其中一胎为单基因遗传病的纯合子。,双胎妊娠其中一胎血友病，假性肥大性肌营养不良等。,早期多胎减胎术：胎心搏动区注射15%KCl1ml. 致胎心搏动停止。,中期妊娠选择性减胎术：确定异常胎儿，心腔内注入肌松剂及15% Kcl 3-5ml.,Thank you!,谢谢观赏！,2020/11/5,97,