双心医学与中医药冠心病支架置入患者的心理康复

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双心医学与中医药,冠心病支架置入患者的心理康复,长春中医药大学附属医院,邓 悦,2013,年,11,月,长春,2024/9/21,目 录,双心医学的思考,冠心病支架置入和心理障碍,心脏神经症中医证候的横断面调查研究,治疗策略及切入点,丹篓片与双心疾病,应用体会,2024/9/21,双心医学的思考,心身疾病，又称心理生理障碍，即由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病,。,包,括冠心病、原发性高血压、神经性心绞痛、心脏神经症等多种心血管疾病。,双心医学作为心身医学的重要分支之一，,旨在,解决探索人类情绪和心血管系统间深层关系，控制心理疾病对心血管疾病转归的关键问题。,2024/9/21,双心医学的思考,近年研究显示，心血管疾病人群具有较高的精神心理障碍发病率,。,焦虑、抑郁已经成为心血管疾病的发病因素或加重因素,。,特别是,急性冠脉综合征，,冠心病支架置入术,或某些恶性心律失常,伴精神心理障碍时具有更高的病死率，且预后差。,2024/9/21,双心医学的思考,基于以上背景，我国心血管病学者倡导,1,，引入实施双心医学,。,开展“双心门诊”和“双心查房”等特色方法，促进了双心医学在我国的迅速发展，,使得心血管疾病的防治在防发病、防事件、防后果、防复发、防心力衰竭的基础上增加了心理防线，,这一新模式的建立，有助于患者在躯体和心理上完全恢复，拥有更好的生活质量。,2024/9/21,现状调查,2005,年,12,月在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在,3260,例病人中，焦虑发生率为,42.5%,，抑郁发生率为,7.1%,，,在心血管科最常见的冠心病人群中，抑郁发生率为,9. 2%,，焦虑发生率为,45. 8%,2,。,由此可见，精神,-,心理疾病在心血管疾病患者人群中发病率之高，危害之大。,2024/9/21,生物,-,心理,-,社会医学模式,2024/9/21,双心疾病的范围,原发性高血压病,冠心病（,PCI,术后）,心律失常,神经性心绞痛,低血压病,心脏神经症,2024/9/21,应急,(,心理压力,),导致心身疾病,心身医疗：,12,月号（,1996,）,理性部位,情感、本能的部位,大脑皮质,大脑边缘系统,下丘脑,植物神经系统,心理压力或应急,心身疾病,各种主诉,长期反复压力,影响器官功能,心血管系统,消化系统,等,2024/9/21,竞争加剧的“不良反应”,随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加,。,此外，疑虑、恐惧、担心等不容忽视。,2024/9/21,对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。,近期统计资料显示，我国,70,的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的,5,10,，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。,在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为,25.18%,（,1991,年）。,2024/9/21,中医思想体系,中医学用“形神合一论”精辟描述了心身相关思想，构成中医整体观的核心和基本内容。,形与神是相互依附、不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰,(,黄帝内经,),。,形衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一是健康的象征，形神失调是患病的依据。,2024/9/21,双心医学研究对象,心理疾病的心血管表现,心血管疾病合并心理疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CAHD,）,是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（,CHD,），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（,IHD,）。,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,冠心病发病率,10,年增加,2-3,倍；,急性心肌梗塞,10,年增加,2,倍以上；发病总趋势是北方高于南方； 冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位；,国内,:,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,临床类型,1.,无症状型冠心病,2.,心绞痛型冠心病,3.,心肌梗死型冠心病,4.,缺血性心肌病型冠心病,5.,猝死型冠心病。,常见双心疾病,另外，冠心病,PCI,术后，更需关注,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,冠状动脉,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,发 展,斑块内组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积 ，形成粥样斑块。,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（一）心理社会因素与冠心病病因,遗传,高血压,高血脂,吸烟,肥胖,缺少活动,A,型行为,人际关系紧张,焦虑抑郁,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（一）心理社会因素与冠心病病因,A,型行为模式（,Type A Behavior Pattern,，,TABP,）,较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神，争强好胜，不耐烦，有时间紧迫感等。,（,B,型行为：有耐心的，谦虚的，放松的，有安全感的）,CHD,患者大都有,A,型行为。,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（一）心理社会因素与冠心病病因,A,型行为模式（,Type A Behavior Pattern,，,TABP,）,恼火（,aggravation,）,激动（,Irritation,）,发怒（,Anger,）,不耐烦（,Impatience,）,（,Friedman,）,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（一）心理社会因素与冠心病病因,2,生活事件,有,1/2,2/3,的心肌梗死病例有诱因可寻。其中情绪激动、精神紧张及体力劳动最为多见。,日常烦恼,生活事件,次 数,主观评价,应对方式,易感素质,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（一）心理社会因素与冠心病病因,2, 危险行为因素,吸烟、缺乏运动、过食与肥胖、对社会压力的适应不良等。,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（二）冠心病（,PCI,）患者的心理反应,在无症状和被诊断前通常无心理反应。,出现症状而被诊断后，反应与其人格特征和对病的认识有关。,倾向于悲观归因模式思维者,( PCI,等,),：紧张焦虑不安，甚至出现惊恐发作，充满对预期焦虑，部分继发抑郁，生活方式发生重大的改变，疾病行为成为他们生活中的主要行为。,部分患者则采用,“,否认,”,的心理防御机制，导致就诊的延误。,1,对诊断,(,介入后,),和症状的反应,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（二）冠心病患者的心理反应,2,心肌梗死患者急性期心理反应,国外对冠心病监护病房,(CCU),患者的研究发现：,通常第,1,天为焦虑；第,2,天有部分患者呈现,“,否认,”,的防卫反应；第,3,5,天主要为抑郁，其持续时间比焦虑长。,焦 虑：,80%,抑郁情绪：,58%,敌对情绪：,22%,不 安：,16%,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（二）冠心病患者的心理反应,3,心肌梗死患者（,PCI,后）康复期心理反应,最常见的主诉是疲乏、抑郁、睡眠障碍、对性生活的担心、不敢恢复工作等。,主张渐进性活动锻炼，必要时抗抑郁治疗。,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（三）冠心病与抑郁,冠心病患者中抑郁症的时点患病率为,17, ,22,，是普通人群的,3,4,倍。,研究发现重性抑郁与冠心病的患病率及死亡率有关。是心肌梗死患者,6,个月内死亡的独立的危险因素。,抑郁症一种具有临床意义的冠心病的共病,(comorbidity),现象。,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（三）冠心病与抑郁,1.,抑郁症导致的自主神经功能失调可能加重心脏本身的负担。,2.,抑郁症患者存在神经内分泌一免疫系统功能的紊乱，促进冠状动脉阻塞；,3.,与抑郁有关的行为因素（疑病先占观念、症状夸大等），对疾病所导致的功能残疾具有附加作用，进一步使社会功能下降。,4.,抑郁可导致患者治疗心血管疾病的动机和对用药的依从性降低，阻碍心血管疾病的康复。,常见双心疾病,2024/9/21,一,.,原发性高血压,二,.,冠 心 病,（四）冠心病的心理社会干预,教育患者认识疾病、减少焦虑。,危险行为的矫正 矫正,A,型行为、吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动等不良生活方式。,焦虑抑郁的治疗,常见双心疾病,2024/9/21,双心疾病的治疗原则,心,-,身同治原则,双心疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。,心理干预目标,消除心理社会刺激因素,消除心理学病因,消除生物学症状,2024/9/21,中医优势,中医领域中对于双心疾病的研究由来已久,。,中医药以其,整体调节，综合效应，,异病同治，,毒副作用相对少,的优势预示了其发展的广阔前景。,2024/9/21,冠心病支架置入和心理障碍,临床特点,：心内科门诊中,50%,患者可归属为心脏神经症；而冠心病支架置入患者不乏合并心理障碍。,病因分析,：,PCI,术后，引发心理应激反应，如焦虑、抑郁、恐惧等。,中医分析,：虚实并见；血瘀、痰浊与血虚并存；气虚与气滞为共性表现。,2024/9/21,双心干预尚无指南可鉴,文献表明,：,冠心病患者中焦虑症患病率为,40%-70%,5,；其次为抑郁状态,。,如何干预,：,目前国内还没有大型的流行病学调查以佐证，但明确的是,冠心病与心,理障碍,需要相互鉴别,；,但与此同时，更重要的是在,冠心病患者兼心,理障碍,的情况下，需要慎重选择临床干预措施。,2024/9/21,双心疾病的机制研究,交感神经系统功能亢进；,刺激血小板功,能；,破坏血管内皮细胞功能；,炎症因子的作用,；,其病因机制的研究有助于有效治疗方法的不断更新发展。,2024/9/21,西药优缺点,临床上针对心血管疾病合并精神,-,心理疾病所普遍采用方法是,-,应用抗精神病的药物及镇静药物等,，,有一定疗效,；,副作用较多，甚至可能恶化心血管疾病的远期预后。,2024/9/21,心脏神经症中医证候横断面调查研究,研究对象,：,以,2011,年,1,月,-2011,年,12,月到吉林省中医院就诊的患有心脏神经症且符合纳入标准的,164,例病例为研究对象，,横断面调查研究,：,通过直接观察的方法，搜集心脏神经症的中医证候及四诊等相关信息，,数据库建立与分析,：,通过研究资料录入建立数据库，进行探索性因子分析、聚类分析，最优尺度分析,。,2024/9/21,横断面调查结论,本次研究通过文献回顾性研究、横断面研究后发现心脏神经症的基本病性证候要素为气滞、气虚、阴,（血）,虚，,其中,气滞、气虚,这两种证候要素是心脏神经症中最多见的病性证素。,病性证候要素主要分四类，依次为单因素证，双因素证、三因素证及四因素证,。,2024/9/21,两项调查结果显示在各证候要素中，单因素证气滞最多，而气虚广泛分布于各证候因素组合之中。,气滞、气虚、,血虚、,痰浊、血瘀,、痰火,是,心脏神经症的主要,証素组成,，,即随着年龄及病程的增长，心脏神经症的,中医证候逐渐由实转虚，最初患病以气滞为多见，随着病程的增长，转为气虚，进而产生痰浊，血瘀等病理产物。,2024/9/21,忧、郁、思等情志因素是气滞产生的主要原因之一，,因此,，,情志因素与心脏神经症有着极其重要的联系，提示临床医师治疗该病，在药物治疗的基础上，需配合心理干预，以期达到较好的临床疗效。,据此，总结出心脏神经症的证治规范,肝气郁结、心血失养,；,痰火扰心,；,气血虚滞、痰瘀伤神,；,肝肾阴虚；阴阳两虚,。,2024/9/21,治疗策略（,1,）,一般性原则,要针对虚实病机的立法,要考虑标本逆从的关系,要依从双心疾病论治的缓急,首先是治病的人，其次是治人的病（考虑性别差异、心理素质）,2024/9/21,治疗策略（,2,）,以心,理障碍,与冠心病,PCI,的,共有通路,/,靶点为切入点,2024/9/21,冠心病,PCI,患者,心,理障碍病机分析,心,理障碍,以功能失常为主要表现，常表现为,心前区不适、,胸闷、心悸、气短、头晕,少寐、心烦不安、或情绪低落,等症状，,在中医学中属于,怔忡、惊悸、心痛,、郁证,等,范畴，,因,素体气虚血瘀、痰浊阻络（痰瘀伏络，邪扰心神），加之情绪应激变化,使得情志不舒，肝郁犯脾，伤及气血，心失所养，而心藏神，故神失所藏而疾病发作。,2024/9/21,各医家分别从滋阴降火，交通心肾；益气健脾，补血养心；疏肝解郁，养心安神；行气消痞，化痰宁心；理气活血，养心通络等不同的角度来论治,。,取得了一定的疗效。,2024/9/21,冠心病,PCI,病机比较分析,冠心病在中医学中属于胸痹心痛的范畴，其病起为寒凝、痰浊、瘀血、气滞等标实，它们相互之间是可以相互转化和夹杂的；,PCI,具有痰瘀伏络的病理基础。,或也可由心气、血、阴、阳亏虚等本虚影响，标实日久可伤正，而至本虚；,本虚失调亦可因虚而致实,。,在临床上往往表现为虚实夹杂。,2024/9/21,冠心病,PCI,与,心理障碍,由此可见，心,理障碍,与冠心病,PCI,在病机上有所重合，,气滞、气虚、,血虚、,痰浊、血瘀,为其共有通路,/,靶点，,且心主血脉而藏神，,根据异病同治的原则，可以在中医领域实现双心同治的目标，,2024/9/21,由于双心疾病在中医证候上的复杂性，需要临床医生针对虚实病机立法辨证，考虑标本逆从的关系，,遵循急治标而缓治本的原则，,考虑患者个体差异，从而选择最合适的个体化治疗，以期达到最好效果。,2024/9/21,养心汤的选择与应用,出自明代王肯堂所著之证治准绳,主治心虚血少而惊惕不宁,。,原方组成如下：,黄芪、茯,神、,白茯苓、半,夏,当归、川,芎,、,远,志、,酸枣仁,肉桂、柏子仁、五味子、,人,参,甘草。,2024/9/21,原方靶点解读,人参、黄芪、五味子补养、收敛心气，,茯神、茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁补心安神；,当归、川芎补养心血；,再加半夏曲祛痰涎；,甘草补脾；,肉桂引药入心，增强各药养心安神的作用，,从而养血以宁心神，健脾以资化源，神气安宁，失眠乃愈。,2024/9/21,养心汤源流,养心汤,证治准绳,养心汤,杂病源流犀烛,卷六。,养心汤,玉案,卷四。,养心汤,医统,卷七十。,养心汤,医林绳墨大全,卷四。,养心汤,傅青主女科,产后编,卷下。,加味养心汤,杂病源流犀烛,卷六。,加减养心汤,镐京直指,加减养心汤,医门八法,卷三。,琥珀养心汤,疫疹一得,卷下。,济火养心汤,会约,卷十五。,更多,2024/9/21,养心汤药物作用的聚类分析,益气：,黄耆，白茯苓，茯神，北五味子，,人参，甘草。,活血：,当归，川芎。,化痰：,白茯苓，茯神，半夏曲，远志。,通络：,辣桂，人参。,养阴：,人参。,养血：,当归，川芎，酸枣仁，人参。,理气：,川芎。,安神：,茯神，半夏曲，远志， 柏子仁， 酸枣,仁，北五味子。,2024/9/21,体 会,养心汤医理分析,医方考,：“,内经,曰： 阳气者，精则养神。 故用人参、黄耆、茯神、茯苓、甘草以益气；又曰：静则养脏，燥则消亡，故用当归、远志、柏仁、酸枣仁、五味子以润燥；养气所以养神，润燥所以润血；若川芎者，所以调肝而益心之母；半夏曲所以醒脾而益心之子；辣桂辛热，从火化也，,易,曰： 火就燥， 故能引诸药直达心君而补之，,经,谓之从治是也。”,2024/9/21,体 会,养心汤加减临床应用,2024/9/21,案例,唐某，男，,53,岁，,2010,年,5,月,9,日就诊。心前区不适,6,个月，伴心悸易惊，心烦易怒，胸闷时痛，气短，头晕，少寐多梦,(,入睡困难、寐而易醒,),，倦怠乏力，尿黄，大便时溏，舌暗红，体胖大，苔微腻，脉弦细。,查体：血压,130/85mmHg,，心率,96,次,/,分，律齐，,A2,P2,。,既往史：冠心病病史,2,年，支架植入术,2,次，高血压病,5,年，最高,160/100mmHg,稳定。神经衰弱症,10,余年。,2024/9/21,辅助检查：,冠脉造影多处斑块病变，支架植入,2,枚。,心电图示：,Q,波,、,、,AVF,；,S-T,段和,T,波,、,、,AVF,、,V1-V6,改变。,诊断：,1,、,心脏神经症,(,心理障碍,),2,、冠心病，,PCI,术后,3,、高血压病,2,级、极高危险组,辨证：气血虚滞、痰瘀伤神,2024/9/21,处方,黄 芪,25g,、党参,25g,、红景天,10g,、,丹 参,25g,川 芎,15g,、茯苓,25g,、清半夏,15g,、黄 连,15g,肉 桂,10g,、远志,15g,、石菖蒲,10g,、酸枣仁,15g,五味子,15g,、 蝉蜕,30g,、降 香,10g,、,甘 松,20g,7,剂水煎服，早晚各,1,次口服。,处方思路：双心同治。心理疏导,效果：病情稳定。,临床推荐中成药：,柏子养心片（丸）,2024/9/21,丹篓片与双心疾病,丹篓片组成,主治病症,异病同治机制,黄帝内经：“心主血脉，藏神”是其应用的理论基础,2024/9/21,基础研究：,丹蒌片全程干预,AS,发生发展,基线水平,三月后,空白对照组,丹蒌片干预组,丹蒌片显著抑制并消退颈动脉粥斑块,国家自然科学基金重大专项,2011,年,7,月吴宗贵主任于长征医院,预防心脑血管疾病：五片,/,次，一次,/,日,治疗,无症状型心肌缺血、心绞痛,慢性缺血性脑血管病、恢复期脑卒中,高脂血症：五片,/,次，三次,/,日,一般一个月为一疗程，无特殊原因建议连续服用,预防介入术后再狭窄至少连续服用一年以上,病情较重者适当加大剂量或遵医嘱,丹蒌片处方建议,敬请各位批评指正！,2024/9/21,