围手术期的处理

,*,2020/11/4,*,2020/11/4,当今外科面临的问题,尽管微创技术的广泛应用 手术越做越大,患者并存疾病越来越多,围手术期处理 尤显重要,外科医师从容手术,1,2024/9/21,2020/11/4,1,围 手 术 期 概 念,2,2024/9/21,围手术期,以手术治疗为中心，术前、术中及术后一段时间,(从确定手术治疗时起，到与本次手术有关治疗基,本结束止，一般包括术前5,-,7,d,至术后7,-,12,d,),手术 外科疾病的重要治疗手段,手术和麻醉都具有创伤性,做好术前准备 病人更安全地耐受手术,术后综合治疗 防治并发症,尽快恢复生理功能,2020/11/4,2,一,、,术 前 准 备,3,2024/9/21,2020/11/4,3,手 术 分 类,急症手术,最短时间进行必要准备 迅速手术,如 胃肠破裂 胸腹腔大血管破裂,限期手术,手术时间虽可选择 有限度 不宜过久,如 恶性肿瘤根治术,择期手术,充分术前准备 选择合适时机手术,如 一般良性肿瘤 腹股沟疝修补术,4,2024/9/21,一、术 前 准 备,2020/11/4,4,手 术 前 评 估,手术适应证,耐受力判断,耐受力良好,外科疾病对全身影响小 易纠正,无重要器官器质性病变 或处于代偿状态,术前一般性准备,耐受力不良,外科疾病对全身影响明显,全身情况欠佳 重要器官器质性病变,功能濒于或已失代偿,作特殊准备 待情况改善后手术,手术禁忌证,危重急症 手术可能提供唯一生机,无禁忌,生命器官功能衰竭 手术切口处感染,5,2024/9/21,一、术 前 准 备,2020/11/4,5,手术前准备的要求,采取各种措施,尽可能使病人 心理接受 接近生理状态,以便更好地配合和耐受手术及手术创伤,6,2024/9/21,一、术 前 准 备,2020/11/4,6,心 理 准 备,耐心向病人家属作详细介绍和解释，取得病人及家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备,7,2024/9/21,一、 术 前 准 备,2020/11/4,7,一 般 准 备,适应手术后变化的锻炼,术前教会正确咳嗽和咳痰 床上大小便 戒烟,2W,输血和补液,血型 配型 备血,术前纠正水 电解质 酸碱失衡 贫血,预防感染,提高病人体质 不与罹患感染者接触,杜绝上呼吸道严重感染者进入手术室,严格无菌原则 操作轻柔减少损伤,8,2024/9/21,一、 术 前 准 备,2020/11/4,8,一、 术 前 准 备,预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域者,肠道手术,操作时间长 创面大的手术,开放性创伤 创面已污染或广泛软组织损伤,创伤至清创间隔时间长 难彻底清创,癌肿手术,涉及大血管的手术,需要植入人工制品的手术,脏器移植术,免疫力低下 严重营养不良 黄疸,9,2024/9/21,一 般 准 备,2020/11/4,9,一、术 前 准 备,热量、蛋白质和维生素,术前准备 手术创伤 术后饮食限制 消耗增加,胃肠道准备,术前,12h,禁食,4h,禁饮 胃肠减压 防术中窒息或吸入性肺炎,一般胃肠道手术 术前,1-2,日进流质 术前一日肥皂水灌肠,结直肠手术 术前,2-3,天服肠道制菌药 术前晚及当天晨清洁灌肠,其他,前,晚可予镇静剂保证睡眠,妇女月经来潮 延迟手术,术时长 盆腔手术 留置导尿管,10,2024/9/21,一 般 准 备,2020/11/4,10,一、术 前 准 备,特 殊 准 备,营养不良,低蛋白状况 耐受失血和低血容量差 组织水肿 影响愈合,营养不良病人抵抗力低下 易发感染 死亡率升高,血浆白蛋白,30-35g/L,肠内肠外营养支持,血浆白蛋白,30g/L,则需输血浆、白蛋白制剂,脑血管病,围手术期脑卒中 一般,1%,心脏手术约,2-5% 80%,术后发生,危险因素 老年 高血压 冠心病 糖尿病 吸烟等,近期发生脑卒中者 择期手术延期,26W,心血管病,血压在,160/100mmHg,控制血压,心衰 近期心梗 频发室性早搏 手术暂缓,对于非心脏手术病人量化评分,:,心脏危险指数系统（,CRIS,）,11,2024/9/21,2020/11/4,11,一、术 前 准 备,特 殊 准 备,心脏危险指数系统,（,CRIS,）,12,2024/9/21,2020/11/4,12,一、 术 前 准 备,特 殊 准 备,呼吸功能障碍,肺病史 胸部手术 吸烟 老年 呼吸系统严重感染,肺功能测定,停止吸烟,2,周 鼓励深呼吸和咳嗽,支气管扩张剂以及异丙肾等雾化吸入 增加肺活量,痰液稠厚者 蒸气吸入或口服药物,麻醉用药适当 以免抑制呼吸,重度肺功能不全及并发感染 改善肺功能 控制感染,急性呼吸系统感染者 择期手术应推迟至治愈后,1-2,周,急诊手术 需用抗生素 并避免吸入麻醉,13,2024/9/21,2020/11/4,13,特 殊 准 备,14,2024/9/21,肾疾病,血液透析是保障,轻中度肾功能损害者 内科处理 耐受较好,重度损害者 需要透析处理后实施手术,肾功能损害程度的评价,一、 术 前 准 备,2020/11/4,14,一、 术 前 准 备,肝脏疾病,术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查,肝功能损害严重或濒于失代偿者 手术耐受力显,著削弱 须经长时准备 方可施行择期手术,15,2024/9/21,特 殊 准 备,2020/11/4,15,一、 术 前 准 备,特 殊 准 备,手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况,大手术前血糖以控制在轻度升高状态（,5.6,11.2mmol/L,）为宜，此时尿糖,+,+,手术应尽早施行缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按,5:1,的比例（葡萄糖,5g,加胰岛素,1U,）在葡萄糖溶液中加入胰岛素,术后根据,4,6,小时血（尿）糖结果确定胰岛素用量,糖尿病,16,2024/9/21,2020/11/4,16,一、 术 前 准 备,特 殊 准 备,凝血障碍,常规凝血试验,(PT,、,APTT),阳性发现率低,仔细询问病史 体格检查 尤为重要,临床确定有凝血障碍 择期术前 相应处理,下肢深静脉血栓形成的预防,危险因素 年龄,40,岁 肥胖 血栓形成史,静脉曲张 吸烟 大手术（特别是盆腔、,沁尿外科、下肢和癌肿手术） 长时全麻,血液学异常 血粘度增高,血栓脱落 致命的肺动脉栓塞 预防使用低分子肝素,间断气袋加压下肢和口服华法令,17,2024/9/21,2020/11/4,17,二、术 后 处 理,18,2024/9/21,2020/11/4,18,二、 术 后 处 理,手术后处理的目的,尽快恢复生理功能,防止各种并发症,促使病人早日恢复健康,19,2024/9/21,2020/11/4,19,常 规 处 理,术后医嘱,书写术后诊断 监测方法 治疗措施,监测,生命征 出入量 氧饱和度 血糖曲线 等,静脉输液,恰当的输液十分重要,术后应接受足够量静脉输液直至进食,用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态,和疾病严重程度,肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后,24h,内需补较多晶体,注意肺水肿和充血性心力衰竭 注意对休克和脓毒症,病人输液量的估计,20,2024/9/21,二、 术 后 处 理,2020/11/4,20,常 规 处 理,管道及引流,种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）,检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化,引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间,胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除,21,2024/9/21,二、 术 后 处 理,2020/11/4,21,22,2024/9/21,卧 位,二、 术 后 处 理,2020/11/4,22,活 动 与 饮 食,术后应争取尽早起床活动,有利于增加肺活量,减少深静脉血栓形成的发生率,有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复,休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动,非腹部手术术后饮食,视手术大小、麻醉方法和病人的反应，决定饮食时间,蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后,36h,进食,全身麻醉者，清醒后进食,腹部手术术后饮食,胃肠道手术后，一般至少需禁食,24,48,小时,肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食,逐步增至全量流质饮食，第,5,6,日进半流质，,7,9,日恢复普通饮食,23,2024/9/21,二、 术 后 处 理,2020/11/4,23,缝 线 拆 除,青少年可缩短拆线时间,年老、营养不良病人可延迟拆线时间 有时可采用间隔拆线,24,2024/9/21,二、 术 后 处 理,2020/11/4,24,切 口 类 别,切 口 分 类,切 口 愈 合 情 况 分 类,25,2024/9/21,二、 术 后 处 理,2020/11/4,25,各种不适的处理,疼痛,麻醉作用消失所致 术后第一天切口疼痛最剧 持续疼痛或减轻后再加重，可能是切口血肿等,处理原则：,指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位,恶心、呕吐,常见原因是麻醉反应,处理原则：,查明原因，针对治疗,腹胀,胃肠道蠕动抑制。术后数日仍未排气，兼腹胀无肠鸣音，考虑肠麻痹。腹胀伴阵发绞痛，肠鸣音亢进，考虑肠粘连或机械性肠梗阻,处理原则：,持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等,26,2024/9/21,二、 术 后 处 理,2020/11/4,26,各种不适的处理,呃逆,神经中枢或膈肌直接受刺激引起,处理原则：,上腹部手术出现顽固性呃逆，要警惕膈下感染的可能,尿潴留,麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人不习惯在床上排尿等，术后尿潴留可致尿路感染。耻骨上区叩诊浊音。,处理原则：,安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷轻柔按摩，止痛镇静药解除切口疼痛；在严格无菌技术下进行导尿；导尿时间过长者，间断夹闭留置导尿管,1,2,日,27,2024/9/21,二、 术 后 处 理,2020/11/4,27,三、术 后 并 发 症 防 治,28,2024/9/21,2020/11/4,28,三、术后并发症防治,术 后 出 血,原因,术中止血不完善 痉挛小动脉断端舒张 结扎线脱落等,临床表现和诊断,1,、,切口敷料被血渗湿，怀疑为手术切口出血,2,、,体腔手术后出血位置隐藏，后果严重，早期表现不明显，必要时行,穿刺明确诊断,3,、,胸腔手术后，胸腔引流管内每小时引流量持续超过,100ml,，提示有内,出血，胸部,X,线片显示胸腔积液,4,、,术后早期出现失血性休克的各种临床表现,预防和治疗,1,、,手术时严格止血 结扎务必规范牢靠 切口关闭前检查出血点,2,、,确诊为术后出血 介入栓塞 多须再次手术止血,29,2024/9/21,2020/11/4,29,三、术后并发症防治,发 热,原因,1,、,非感染性发热（吸收热）,2,、,导尿管并发尿路感染,3,、,手术切口和肺部感染,4,、,腹腔内术后残余脓肿,非感染性发热通常比感染性发热出现早,处理原则,1,、,分析发热原因及规律,2,、,胸部,X,线片、创口分泌液的涂片和培养等,3,、,明确诊断并作针对性治疗,4,、,应用退热药物或物理降温法,30,2024/9/21,2020/11/4,30,发 热,三、术后并发症防治,2024/9/21,31,2020/11/4,31,三、术后并发症防治,低 体 温,原因,多因麻醉药阻断了机体的调节过程,开腹或开胸热量丧失 输注大量冷的液体或库存血,并发症,周围血管阻力明显增加 心肌收缩力减弱,心排出量减少 神经系统受抑制,凝血酶功能失常,处理原则,轻者耐受,大量输注冷液体和库存血时 用加温装置,必要时用温盐水反复灌洗体腔,32,2024/9/21,2020/11/4,32,三、术后并发症防治,肺 不 张,原因,呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管,临床表现和诊断,1,、,术后早期发热、呼吸增快,2,、,叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音,3,、,胸部,X,线检查出现典型的肺不张征象,预防和治疗,1,、,术前锻炼深呼吸,2,、,术后避免限制呼吸的固定或绑扎,3,、,鼓励咳痰，利用体位或药物排出支气管内分泌物,4,、,防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸,5,、,纤支镜吸痰、气管切开、抗生素,33,2024/9/21,2020/11/4,33,三、术后并发症防治,术 后 肺 炎,原因,肺不张 误吸 支气管内积聚分泌物 机械通气,临床表现和诊断,1,、,术后早期发热、呼吸改变,2,、,听诊湿罗音,3,、,胸部,X,线检查出现典型征象,预防和治疗,基本同肺不张,术后死亡,50%,直接或间接与肺部感染相关,50%,术后肺炎由革兰氏阴性菌引起,34,2024/9/21,2020/11/4,34,三、术后并发症防治,肺 脂 肪 栓 塞,肺脂肪栓塞常见 很少出现症状,脂肪栓塞综合征多发创伤或术后,12-72h,临床表现,神经系统功能异常 呼吸功能异常,腋窝、胸部瘀斑 痰尿脂肪微粒、 凝血异常,呼气末正压通气 利尿,35,2024/9/21,2020/11/4,35,三、术后并发症防治,尿 路 感 染,原因,尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，肾盂肾炎,临床表现和诊断：,1,、,尿频、尿急、尿痛，排尿困难,2,、,肾盂肾炎主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞增多,3,、,尿液检查有较多红细胞和脓细胞,4,、,中段尿镜检见大量白细胞和细菌,5,、,尿液培养明确菌种,预防和治疗：,1,、,术后指导自主排尿 防止尿潴留,2,、,尿潴留在膀胱过度膨胀前设法排尿，置导尿管,3,、,主要应用有效抗生素，以及保持排尿通畅,36,2024/9/21,2020/11/4,36,三、术后并发症防治,切 口 感 染,原因,内源性致病菌,+,局部或全身免疫低下,临床表现和诊断,术后,3-4d,红、肿、热、痛、压痛，发热,预防,无菌操作 精细操作 彻底止血,预防性抗生素 吸氧 足量输液,严重污染切口二期缝合,治疗,早期拆线 后期撑开引流 二期缝合,37,2024/9/21,2020/11/4,37,