小血管病变的介入治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小血管病变的介入治疗,定 义,冠状动脉造影确定的参照血管直径,2.75mm,。,而从治疗策略和疗效上考虑，倾向于,2.5mm,。,注意区别真伪，某些情况下,CAG,提示小血管病变，但,IVUS,测量则可为大血管伴弥漫性病变。,小血管病变易患人群,性别：女性。,种族：亚洲人，尤其印度人。,合并疾病：糖尿病,小血管病变特点,介入治疗中小血管占的比例达,30-50%,。,解剖学特点：长病变、弥漫性病变、分,叉及弯曲 病变，合并钙化。,小血管病变治疗策略,药物治疗：,Nitroglycerin,、, blockers,、,Calcium channel blockers,、,ACEI,、,ARB,、,Statins,、,Aspirin,。,介入治疗：发展快，日趋成熟。,外科,CABG,：小血管管径小，难以为桥血管提供有效的径流，易致桥血管晚期功能障碍或闭塞。,小血管病变介入治疗适应症,供血范围大,引起临床症状,影响预后,供血范围大的小血管,引起症状的小血管病变,小血管病变介入治疗的难点,术中：,导引导管嵌顿、导丝、球囊、支架通过困难、撕裂夹层、急性闭塞、残余狭窄产生,。,术后：再狭窄率、,MACE,事件。,减少晚期管腔丢失，降低小血管再狭窄是介入治疗的关键。,晚期管腔丢失的影响在小血管中放大,小血管介入治疗策略,血管内超声及心肌血流储备分数的应用。,单纯球囊成形术：普通球囊、切割球囊、药物球囊。,支架植入术：金属裸支架、药物支架。,小血管病变介入治疗,血管内超声,准确判断病变直径、长度以及病变特点。,准确判断支架帖壁、覆盖情况。,IVUS,指导下，小血管支架植入术后,RS,、,MACE,事件均明显降低。,344,例患者，,419,处病变，,CAG,血管内径,2.75mm,，,IVUS,与,QCA,差值,1.330.52mm,IVUS准确判断病变大小,心肌血流储备分数,明确病变是否引起心肌缺血，评价是否行,PCI,治疗。,单纯球囊扩张与金属裸支架,由于小血管病变解剖学特点，单纯普通球囊扩张成功率低，并发症高，,RS,高。,PTCA,与支架植入对比研究,切割球囊,Lijima,等研究显示，切割球囊与普通球囊及支架相比，术后,RS,、,MACE,均明显降低。,Chung,等对小血管开口病变研究示：支架组获得较好的术后即刻最小血管直径，但切割球囊组术后,6,月,RS,优于支架组。,切割球囊、普通球囊、支架植入对比研究,组 别,再狭窄率,MACE,切割球囊组,31%,20.3%,普通球囊组,46.5%,37.3%,支架植入组,43.9%,33.3%,P,值,0.048,0.036,327,处病变分别为切割球囊组,87,、普通球囊组,130,、支架植入组,110,结论：小血管病变切割球囊优于普通球囊组及支架植入组,药物涂层球囊,抗增生药物涂于球囊表面，球囊短暂扩张过程中，药物被挤压到狭窄的血管壁中。,PEPCAD I,对照研究：药物涂层球囊在再狭窄及主要心脏不良事件上，均优于对照组。,BELLO,实验显示：,DEB,组可减少晚期管腔丢失事件，但却拥有与,PES,组相似的再狭窄率与血运重建率。,PEPCAD I对照研究,药物球囊组,82,例，药物球囊,+,祼支架组,32,例,药物涂层球囊对比药物洗脱支架,182,名小血管病变（小于,2.8mm),患者，随机分为：紫杉醇,DEB +,紫杉醇,BMS,（,n=90,）及,Taxus Libert,紫杉醇药物洗脱支架（,paclitaxel-eluting stents,，,PES,）,(n = 92),，,DEB,组,6,个月造影随访率为,86.2%,，,PES,组为,83.7%,，临床随访率接近,100%,。,DEB,组支架,/,球囊内晚期管腔丢失（,0.25mm,） （主要终点）结果不劣于,PES,组，甚至优于对照组。两组间在,6,个月再狭窄事件与靶病变血管重建（,TLR),临床结果或主要不良事件上无差异。研究结果显示不存在支架内血栓。,MACE,DEB,PES,P,值,晚期管腔丢失,mm,0.080.38,0.290.44,0.001,再狭窄,8.9%,14.1%,0.25,靶病变血管重建,4.4%,7.6%,0.37,主要心脏不良事件,7.8%,13.2%,0.77,药物支架,药物支架对于小血管介入是一个里程碑。抑制血管内膜增生，获得满意的术后即刻管腔直径，减少,LL,的发生。,药物支架,病 例 分 享 1,男性，,74,岁。,主诉：反复胸痛,3,年，加重,3,天。,现病史：患者,3,年前出现胸痛，胸骨中下段后闷痛感，上四楼症状发作，休息后缓解，持续约,30,分钟，未予进一步诊治。,3,天前慢走,500,米症状发作，持续,1,小时症状缓解，伴出汗，反复发作。,既往“高血压病,3,级”病史,8,年、“,2,型糖尿病”病史,8,年。,PE:P83,次,/,分，,BP168/85mmHg,，神清，双肺呼吸音清，未闻及罗音，,HR83,次,/,分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。,ECG:,窦性心律，,V4-6,导联,ST,段压低，,T,波倒置。,心肌损伤标志物：,TNI2.34ng/ml,，,CKMB24ng/ml,。,BNP1687pg/ml,。,冠状动脉造影结果,冠状动脉造影结果,冠状动脉三支病变：左前降支近中段,80%,弥漫性不规则狭窄，左回旋支中段,99%,次全闭塞，右冠近段,70%,管状狭窄，后降支近段,70%,弥漫性狭窄。,分期行,PCI,，首先干预左回旋支病变，,1,周后干预左前降支,左回旋支PCI术,指引导管：,6F XB3.5,，导丝：,Pilot 50,球囊：,Voyager 2.020mm,支架：,BUMA 2.530mm,左前降支PCI术,指引导管：,6F XB3.5,，导丝：,Fielder,双导丝；,球囊：,Scoreflex 2.015mm,Ryujin 2.015mm,，支架：垠艺,2.528mm,、,BUMA 2.7525mm,病 例 分 享 2,男性，,70,岁。,主诉：反复胸痛,1,年，再发,1,天。,现病史：患者,1,年前出现胸痛，胸骨下段后,e,胀痛感，多于夜间睡眠时发作，持续数分钟自行缓解，未予进一步诊治。入院前,1,天症状再发，性质同前。,否认“高血压病,3,级、糖尿病”等病史。,PE:P70,次,/,分，,BP120/75mmHg,，神清，双肺呼吸音清，未闻及罗音，,HR70,次,/,分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。,ECG:,窦性心律，,II,、,III,、,aVF,导联见病理性,Q,波。,心肌损伤标志物：均阴性。,冠状动脉造影结果,冠状动脉造影结果,冠状动脉单支病变，左前降支近段,60%,弥漫性狭窄，中段,75%,弥漫性狭窄，第,2,对角支开口,60%,偏心性狭窄，第,3,对角支开口,85%,偏心性狭窄，余未见异常。,PCI,干预左前降支病变,左前降支PCI术,指引导管：,6F XB3.5,，导丝：,Fielder,BMW,，球囊：,Scoreflex 2.015mm,Voyager NC 2.7520mm;,支架：,XIENCE V 2.7523mm,小 结,小血管病变介入治疗难度大，再狭窄率高。,选择合适的适应症。,根据具体病变，选择最佳的,PCI,治疗策略。,