嗜酸细胞肺病详解

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,嗜酸细胞性肺炎,2020/11/4,1,概述,来源,可见于,哮喘,肺肉芽肿病及血管炎,部分肺间质病,肺寄生虫感染,原发和继发性肺嗜酸细胞增多症,2020/11/4,2,历史及分类,Loffler,1936,Weingaren, 1943,Crofton, 1952,1，单纯性肺嗜酸细胞增多症,2，迁延性肺嗜酸细胞增多症,3，哮喘性肺嗜酸细胞增多症,4，热带型肺嗜酸细胞增多症,5，多动脉炎,2020/11/4,3,Allen,单纯性肺嗜酸细胞增多症,慢性嗜酸细胞性肺炎,急性嗜酸细胞性肺炎,Churg-Strauss综合征,（变态反应性肉芽肿及血管炎,）,高嗜酸细胞综合征,ABPA,支气管中心肉芽肿,寄生虫感染,药物和化学反应,2020/11/4,4,特发性嗜酸细胞疾病,单纯性肺嗜酸细胞增多症,急性嗜酸细胞性肺炎,慢性嗜酸细胞性肺炎,高嗜酸细胞综合征,2020/11/4,5,单纯性肺嗜酸细胞增多症(1),定义,以肺实质局限性实变为特征，一过性血嗜酸细胞增多及胸片异常改变。,病理,间质及肺泡水肿，伴大量嗜酸细胞浸润。,影像学特点,游走性肺实质实变影，单发或多发，边界不清，密度均一，无明显的肺段分布；,无胸膜浸润、淋巴结肿大及心脏扩大。,2020/11/4,6,单纯性肺嗜酸细胞增多症(2),鉴别诊断,ABPA等由于粘液阻塞引起的疾病，严格按肺段分布,慢性嗜酸细胞性肺炎，与此相似，但迁延时间长,临床表现,常无症状,多有哮喘和过敏史,血WBC20000/mm,3,，以嗜酸细胞增多为主,肺功能：间质受累时，限制性通气障碍，弥散容积减少,病程1月,2020/11/4,7,急性嗜酸细胞性肺炎(1),概述,表现为急性发热伴低氧性呼吸衰竭，有时需机械通气，发病与年龄无关，仅1/3患者外周血嗜酸细胞增高。,发病机制,不明，可能与机体对某种抗原高度敏感有关；,IL-1，IL-5与发病有关,病理,弥漫性肺泡损害，伴肺间质及气腔中大量嗜酸细胞。,2020/11/4,8,急性嗜酸细胞性肺炎(2),影像学特点,与肺水肿相似，病变为非周边性(与慢性者不同)。,早期：肺内网状阴影，Keyley B线,数小时至数天后：,胸片：迅速进展至双肺，下肺重 ，可见少量胸腔积液；,CT：肺组织毛玻璃样改变，叶间裂增厚，偶见局部实变影和小结节；很少侵及周围肺组织,2020/11/4,9,急性嗜酸细胞性肺炎(3),临床表现,呼吸困难，肌痛，胸痛，发热,双肺底或弥漫性湿罗音,喘鸣(并发支气管炎时),肺泡灌洗液嗜酸细胞增多(可高达80%),肺功能：限制性通气功能障碍，弥散容积下降。,治疗,部分可自发缓解肾上腺皮质激素,不易复发肺功能可恢复正常,2020/11/4,10,慢性嗜酸细胞性肺炎(1),概述,男女发病比例1：2,高发年龄30-39岁,病因,曲霉菌,类风湿疾病,免疫复合物性血管炎,2020/11/4,11,慢性嗜酸细胞性肺炎(2),发病机制,不明；特异质；IgE升高；,受累肺组织中的IL-5,6,10升高；,BAL中活化的辅助淋巴细胞；,免疫复合物沉积及IgA分泌至嗜酸性颗粒释放；,CD69HLA-DR表达,2020/11/4,12,慢性嗜酸细胞性肺炎(3),病理,肺泡内以嗜酸细胞为主的炎性细胞浸润；,肺实质坏死少见；,坏死的嗜酸细胞聚集，周围包绕栅栏样组织细胞；,气腔及巨噬细胞内可见夏科-雷登结晶；,组织间隙中见炎性细胞浸润，有成纤维细胞增殖及少量胶原,可见典型的坏死性肉芽肿；,肺血管外膜和中膜可与嗜酸细胞及其它炎症细胞浸润；,无血管坏死和血栓的表现,2020/11/4,13,慢性嗜酸细胞性肺炎(3),影像学表现,与单纯性肺嗜酸细胞增多症表现一致，表现为双侧周围肺组织的实变，不按肺段分布；,持续数天至数周，直至激素治疗干预；,如出现可逆性肺水肿样的肺实变，尤其病变集中于上叶时，应高度怀疑本病；,1988年，119例中,74例实变分布于肺中外2/3 30例局限于肺周边,5例空洞 2例胸腔积液,2例肺不张 3例结节,治疗后实变影立即好转，出现平行于胸膜的带状不透明区；,CT上，分布在周围肺组织的实变影，可见毛玻璃样改变，存在于实变区或单独存在；,少数可有纵隔淋巴结肿大。,2020/11/4,14,慢性嗜酸细胞性肺炎(4),临床表现,多数有哮喘或特异质,高热，不适；,体重减轻；,咳嗽；,呼吸困难；,咯血；,胸痛；,肌痛。,2020/11/4,15,慢性嗜酸细胞性肺炎(5),实验室检查,外周血嗜酸细胞增多；,肺功能：限制性通气障碍，弥散容积减少，换气功能受损；,急性期可有低氧血症；,随病情缓解，有阻塞性通气功能障碍；,BAL：大量嗜酸细胞,治疗及预后,激素效果好，可在24小时内使临床及影像学表现缓解；,多数患者2周内完全缓解；个别病人需治疗数月至数年，激素 减量或停药后复发或恶化。,长期预后好。,2020/11/4,16,高嗜酸细胞综合征(1),概述(HES),也称嗜酸细胞性白血病、播散性嗜酸细胞性胶原病。是迁延性嗜酸细胞血症伴组织嗜酸细胞浸润为特点的多器官疾病。发病年龄多在20-50岁，以男性多发。,诊断标准,(1)嗜酸细胞高于1500/mm,3,至少6月；或有典型症状但6月内死亡；,(2)排除寄生虫感染，过敏或其它可引起高嗜酸细胞血症的原因；,(3)受累器官的症状和体征与嗜酸细胞血症直接相关，或无法用已知临床情况解释。,2020/11/4,17,高嗜酸细胞综合征(2),病因,不明,少数患者发病时有潜在疾病如，嗜酸细胞性白血病；,有些患者表现为免疫系统紊乱，如循环免疫复合物和IgE升高，T细胞减少；,有些病人体内发现不正常的T辅助细胞单克隆增生；,嗜酸性物质如碱性蛋白和阳离子蛋白有组织破坏作用，HES患者血清中碱性蛋白增高。,2020/11/4,18,高嗜酸细胞综合征(3),临床表现,最初表现不特异。,咳嗽及呼吸困难可反应肺或心脏受累；,肺实变，胸腔积液，ARDS；,房室瓣纤维化引起二尖瓣或三尖瓣功能不全可至死亡；,血栓栓塞性疾病见于2/3患者；,高血压，蛋白尿；,神经系统症状见于2/3病人，如中枢神经系统异常(行为或意识)，脑膜炎；周围神经系统异常；或由于心内栓塞或血管炎导致的局灶病变。,皮肤病变，皮肤心源性水肿；,脾肿大；,部分病人诊断HES后3-12月发生急性白血病，常为淋巴细胞型。,2020/11/4,19,高嗜酸细胞综合征(4),影像学,胸片：最初显示短暂的肺部烟雾样阴影或实变影，可自行缓解，有时伴支气管痉挛。,CT：局灶的肺部病变。也可正常。,实验室检查,无特异性，WBC持续增多，嗜酸细胞浸润，骨髓嗜酸细胞达25-75%。,治疗及预后,早期报道3年死亡率77%；,Parrillo：26例中5例未治疗无进展；6例对激素反应好；8例对激素无反应者中6例对羟基脲反应好2例有部分反应； 3年死亡率仅4%。,2020/11/4,20,继发性嗜酸细胞性肺病 药物(1),药物,是引起肺嗜酸细胞病的最主要原因。,可能出现于初次暴露，更多见于多次用药后。,可类似于单纯性肺嗜酸细胞增多症，也可出现急性嗜酸细胞肺炎的表现。发热常为低热。,表现为多器官受累，如皮肤硬化，严重肌痛，腹痛，胸腔积液，肺动脉高压，呼吸困难，慢性间质性肺病等。,肺功能：弥散容积下降，限制性通气障碍。,2020/11/4,21,继发性嗜酸细胞性肺病 药物(2),白介素-2，3,L-色氨酸,美加明,米诺环素,呋喃妥英,副氨基水杨酸,青霉素,苯妥英,丙卡巴肼,乙胺嘧啶,磺胺,曲唑酮,曲米帕明,丙咪嗪,氨基水杨酸,非甾体类抗炎药,吸入性倍氯米松,bicalutamide,博莱霉素,卡托普利,卡马西平,氯丙嗪,可卡因,色甘酸钠,乙胺丁醇,金制剂,海洛因,双氢克尿噻,2020/11/4,22,寄生虫感染(1),后睾吸虫,并殖吸虫,类圆线虫,弓蛔虫,旋毛虫,血吸虫,板口线虫,钩虫,蛔虫,布鲁丝虫,支睾吸虫,恶丝虫,棘球蚴(绦虫),溶组织阿米巴,班氏吴策线虫,2020/11/4,23,寄生虫感染(2),发展中国家的常见病因,蛔虫最为常见,第三代幼虫经肺部时引起的变态反应性疾病。胸片：均质的实变影，短暂，无明确的肺段分布，WBC20-25*10,9,/l，活动期呕吐物或痰中可发现幼虫。肺部病变无需治疗，肠道感染需口服甲苯达唑治疗。,粪类圆线虫,幼虫自肺毛细血管移行到肺泡腔中引起。导致单纯肺嗜酸细胞增多症。可在初次感染后数十年出现症状。表现为血白细胞轻至中度增多，伴嗜酸细胞血症。重度感染者可表现为肺部弥漫性浸润，败血症及呼吸衰竭。,十二指肠钩口线虫/美洲板口线虫,肺部症状较类圆线虫少见。严重感染可引发咳嗽、咯血及胸片上非肺段分布的短暂的均质实变影。,巴西钩虫,引起皮疹，50%伴发无症状的肺浸润。,2020/11/4,24,寄生虫感染(3),班氏吴策线虫,引起热带嗜酸细胞增多症的最常见原因。蚊虫叮咬至感染。,表现为哮喘，乏力，体重减轻，厌食。,胸片：弥漫性网状及结节影，有时有淋巴结肿大，偶有不清楚的阴影或完全正常，少见单侧或双侧均质实变影。HRCT：肺实质病变及纵隔淋巴结病变。影像学肺部病变程度与肺功能及血嗜酸细胞计数不相关。,血白细胞增多，但很少超过60*10,9,/l。嗜酸细胞有时达60%，嗜酸细胞有典型的空泡样改变。,血及BAL液中可有微丝蚴特异的IgE和IgG升高，其水平与病情活动相关。,肺功能：阻塞性通气功能障碍及弥散容积减少。,治疗：海群生6-12mg/kg/d*3周。,有些病人经治疗不能完全缓解，而转为限制性肺间质疾病，伴嗜酸性肺泡炎。,2020/11/4,25,寄生虫感染(4),弓形体,猫犬粪便污染食物引起。胸片：局灶性或弥漫性斑片影。WBC达40*10,9,/l或更高。嗜酸细胞大于等于30%。诊断靠酶联免疫吸附法及BAL中嗜酸细胞计数。,血吸虫,唯一扁虫感染引起。由后囊蚴在肺毛细血管中移动引起局部反应。,2020/11/4,26,细菌、真菌、病毒感染,变态反应性支气管-肺曲霉菌病（ABPA）,侵蚀性曲菌病,毛孢子菌病,球孢子菌病,结核,非结核分枝杆菌感染,布氏杆菌病,呼吸道合胞病毒感染,2020/11/4,27,ABPA,哮喘,血嗜酸细胞增高500-2000/ul,X线：游走性浸润影，多见于上肺，肺叶或肺段不张。扩张的支气管呈指套征（纵切面），葡萄串状或牙托状（横切面），双轨征为支气管壁增厚的影像，近端支气管扩张。,曲霉菌抗原皮试阳性,血清IgE升高，正常可作为停用皮质激素指标。,治疗：糖皮质激素0.5-20mg/kg；伊曲康唑200mg Bid*16周，200mg/d*16周,2020/11/4,28,结缔组织病和血管炎,类风湿关节炎,韦格氏肉芽肿,Churg-Strass综合征,多动脉炎,巨细胞动脉炎,2020/11/4,29,其它,毒物吸入,橡胶,三氯乙烷,镍,其它,蝎蛰伤,嗜酸性肠炎,炎症性肠病,骨髓移植术后,血管免疫母细胞性淋巴结病,2020/11/4,30,引起限制性通气障碍的嗜酸细胞性肺疾病有,特发性肺嗜酸细胞性肺病,肺间质纤维化,药物性,引起阻塞性通气障碍的嗜酸细胞性肺疾病有,寄生虫感染（晚期可转为限制性）,Wegener肉芽肿,ABPA,热带嗜酸细胞性肺浸润（晚期为限制性）,2020/11/4,31,