【医学课件】循环系统的评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循环系统的评估,一、心脏的评估,二、外周血管的评估,学习目标：,1.说出心脏评估的内容；,2.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；,3.明确循环系统的正常状态和 异常改变的临床意义；,4.掌握杂音的发生机制；,5.熟悉外周血管的评估内容和方法。,一、心脏解剖,1.心脏与大血管的体表投影,心尖部、心底部 、心前区,2.心脏与心瓣膜,心房、心室、瓣膜,3.心包,心脏检查前注意,1.检查环境应隐秘、安静；,2.光线亮度须充足，室温适宜；,3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。,视诊,一、心前区外形,二、心尖搏动,三、心前区其他部位搏动,一、心前区外形,正常人心前区与右侧相应部位根本是对称的。,病理改变： 心前区隆起,多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者；,大量心包积液。,二、心尖搏动,心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动apical impulse)。,正常人心尖搏动位于胸骨左侧第5肋间隙锁骨中线内侧处，搏动范围的直径为。,1.心尖搏动位置的改变,(1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响 ;,如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位/右侧卧位,2病理因素：,心脏疾病,左心室增大时，心尖搏动向左下移位；,右心室增大时，心尖搏动只向左移位 ；,先天性右位心，心尖搏动于胸部右侧相应部位。,胸部疾病,凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。,腹部疾病,凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置 。,2.心尖搏动强弱及范围的改变,心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。,搏动增强：,发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等,搏动减弱或消失：,心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿,负性心尖搏动：,见于粘连性心包炎或右心室肥大者。,三、心前区其他部位搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动：,见于右心室肥大。,胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动：,见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,剑突下搏动：,见于右心室肥大或腹主动脉瘤。,触 诊,一、心尖和心前区搏动,二、震颤,三、心包摩擦感,一、心尖部或心前区搏动,1.触诊方法：,2.触诊目的：,进一步证实或补充视诊内容；,确定心动周期。,抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。,心尖部,心前区,二、震颤(thrill),又称猫喘，,为器质性心血管疾病特征性体征之一。,产生机制及与杂音关系：,可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。,时期,部 位,疾 病,收缩期,胸骨右缘第二肋间,主动脉瓣狭窄,胸骨左缘第二肋间,肺动脉瓣狭窄,胸骨左缘第三、四肋间,室间隔缺损,舒张期,心尖部,二尖瓣狭窄,连续性,左缘第二肋间及附近,动脉导管未闭,震颤发生时期、部位与疾病的关系,强烈提示：,触诊有震颤的部位那么听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。,能触及震颤那么可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的时机极少。,三、心包摩擦感,产生机理：,心包膜发生炎性病变,触诊位置：,胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。,听诊,一、听诊的方法、部位,二、心率和节律,三、心音,四、额外心音,五、心脏杂音,六、心包摩擦音,心脏瓣膜体表位置和听诊区,瓣膜听诊区：定义、划分,二尖瓣区听诊区：心尖区,主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间隙,主动脉瓣第二听诊区Erb区胸左3,肺动脉瓣听诊区 ：胸左2,三尖瓣听诊区： 胸左4、5,一、听诊的方法与顺序,方法：,1.环境安静，检查者思想高度集中；,2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；,3.必要时可采取改变血液速度的方法。,顺序：,二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊 区三尖瓣区,听诊器的使用方法：,钟形体件：用于听取低调声音,鼓型膜形体件：适用于听取高音调声音,钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，,鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。,绝不能隔着衣服听诊。,二、心率和节律,一心率heart rate),每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率60100次/分钟。,窦性心动过速,：成人超过100次/分钟， 婴幼儿超过150次/分钟。,窦性心动过缓,：每分钟低于60次。,二心律(cardiac rhythm),心律：心跳的节律，正常成人节律是规那么的 。,生理改变：窦性心律不齐,吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见于健康老年或儿童。,临床常见心率失常：期前收缩、心房颤抖,期前收缩premature beat,在原来规那么心律的根底上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。,听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。,心房颤抖atrial fibrillation)：,由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动， 使心房肌发生快速而不规那么的波动，此时心室率也极不规那么。,听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。,三、心音,正常心音有4个，第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音S3和第四心音(S4)。,一心音产生机制和特点,1.第一心音：,标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。,特点：,音调较低钝，频率5558Hz，持续时间约，在心尖部听诊最强且清晰。,2.第二心音：,标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。,特点：,音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约。在心底部听诊最强且清晰。,第二心音两个主要成分,主动脉瓣成分A2 在主动脉瓣区最清晰,肺动脉瓣成分P2 在肺动脉瓣区最清晰,正常儿童和青少年P2较 A2为强 (P2 A2)；,老年人那么相反(P2 A2)；,中年人两者大致相等 P2 A2) 。,第一心音与第二心音的区别,心音,音调,性质,强度,历时,最响,部位,与心跳,第一,心音,低,5558Hz,钝,响,较长,0.1s,心尖部,同步,收缩开始,第二,心音,高,62Hz,清脆,弱,较短0.08s,心底部,之后,舒张开始,区分第一心音与第二心音的临床意义,才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期,3.第三心音,心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致 。,听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；,生理性第三心音常见于儿童和青少年。40岁以上如能闻及，那么为病理性。,二心音改变,1.心音强度改变,第一心音强度的改变,第二心音强度的改变,2.心音性质改变,3.心音分裂,1.全心音增强和减弱,第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪冲动、发热、贫血、甲亢等。,第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。,1第一心音强度的改变,取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。,左心室充盈收缩时间, ,二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快, ,二尖瓣膜关闭振动幅度大,第一心音增强,二尖瓣,狭窄,第一心音减弱：,瓣膜损害,闭合不严,心室收缩前,二尖瓣位置较高,二尖瓣活动幅度,第一心音减弱,二尖瓣关闭不全,左心室舒张期,过度充盈,2第二心音强度的改变,第二心音强度改变主要取决于,主动脉与肺动脉内压力；,半月瓣的完整性和弹性。,A,2,：主A压力增高所致。,见于高血压、主动脉硬化；,P,2,：肺动脉压力增高所致。,见于肺心病、左向右分流的先心病。,A,2,：主动脉内压降低。,见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；,P,2,：肺动脉内压降低。,见于肺动脉瓣狭窄等。,3心音性质的改变,单音律：,胎心律：,可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要体,征之一。,4心音分裂,心音分裂的概念：,正常情况下：,二尖瓣关闭先,三尖瓣关闭后,主动脉瓣关闭先,肺动脉瓣关闭后,0.05s ,听诊一个声音分成两个局部的现象，成为心音分裂。,相距,第一心音,第二心音,相距,第一心音分裂,心室电活动或机械活动延迟,左、右心室明显不同步,三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣,第一心音分裂,电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞,机械活动延迟：见于右心衰竭等,2.第二心音分裂：,是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步所致。,临床常分为,生理性分裂,病理性分裂,宽分裂,固定分裂,反常分裂,生理分裂：,常见于健康儿童和青少年，于深吸气时明显。正常成人于卧位吸气时偶及S,2,分裂，立位呼气时消失。,机制：吸气时胸腔负压,回心血量,右室排血时间延长,肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣,宽分裂：,通常分裂的增宽，,最常见的类型,完全右束支传导阻滞,右室排血时间延长,肺动脉瓣狭窄等,某些疾病,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭时间提前,室间隔缺损,固定分裂,：,第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。,左房右房分流,右心排血量较左心排血量多,肺动脉瓣延迟关闭,第二心音分裂,吸气时,回心血量右房压左向右分流量,呼气时,回心血量右房压左向右分流量,无论,吸气,，还是,呼气,，右房容量保持不变，右室排血时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定。,反常分裂：,主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣,吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。,见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。,五、额外心音,在S,1,、S,2,之外出现额外的附加心音。,收缩期额外心音,舒张期额外心音,收缩早期喷射音,中、晚期喀喇音,奔马律：临床最常见,开瓣音：二尖瓣狭窄,心包叩击音：缩窄性心包炎,舒张早期奔马律,：,第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三心音 .,产生机制：,听诊特点： 音调较低；强度较弱；在S,2,之后；左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。,听诊特点：,右心室奔马律在胸骨左缘第3、4肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。,临床意义：提示心室顺应性减退；反映心 室功能低下，心肌功能严重障碍。,舒张早期奔马律和第三心音的区别：,奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；,奔马律出现于心率较快时100次/分，而第三心音出现于心率正常或较慢时；,奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。,六、杂音,在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。,一 杂音产生的机制,杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场(旋涡)使心壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳：,血流加速和血液粘稠度减低；,血流经过结构异常的通道；,血流途径异常或流向改变 。,二听诊要点,最响部位,出现时期,性 质,传导方向,强 度,杂音与体位、呼吸及运动 的关系。,听到杂音应根据其,1.最响的部位,由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。,2.发生的时期,收缩期杂音：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄,舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全,连续性杂音：动脉导管未闭,临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音那么有病理性和功能性两种。,3.杂音性质,吹风样杂音高调 二、三尖瓣关闭不全,主、肺动脉瓣狭窄,隆隆样杂音 低调 提示二尖瓣狭窄 ；,叹气样杂音 主、肺动脉瓣关闭不全 ；,机器声样杂音 动脉导管末闭；,乐音样杂音 感染性心内膜炎等,一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音那么较柔和。,4.传导方向,一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。,病 变,时 期,最响部位,传 导,二尖瓣关闭不全,SM,心尖部,左腋下、肩胛下区,主动脉瓣关闭不全,DM,胸骨左缘3、,4肋间,胸骨下端、心尖部,主动脉瓣狭窄,SM,胸骨右缘2,颈部、胸骨上窝,肺动脉瓣关闭不全,DM,胸骨左缘2,胸骨左缘第3肋间,二尖瓣狭窄,DM,局限心尖部,肺动脉瓣狭窄,SM,局限胸骨左缘2,室间隔缺损,SM,局限胸骨左3、4,主要心脏杂音听诊部位和传导,5.杂音的强度,杂音的强度取决于：,狭窄程度 ；血流速度 ；压力阶差 。,收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法， 分为6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一 。,一般26级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。36级以上者多为器质性的，具有病理意义。,级别,听诊特点,1,微弱，安静环境下需仔细听诊才能听到,2,较易听到，不太响亮,3,明显杂音，较响亮,4,杂音响亮,伴有震颤,5,很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到,6,杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到,杂 音 强 度 分 级,6.杂音与体位、呼吸、运动的关系,体位：,左侧卧位,：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显,坐位前倾,：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音 更明显,仰 卧 位,：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的 杂音更明显,呼吸：,呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。,深吸气回心血量使与右心三尖瓣、肺动脉瓣相关的杂音,运动：,运动增快心率、增加循环血流量和流速，可使器质性杂音增强。例如，二尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。,七、心包摩擦音,产生机制：,听诊特点,：似头发在听诊器上摩擦产生的 声音，性质粗糙，如在耳边。,听诊部位,：胸骨左缘3、4肋间最清楚。,临床意义,：主要见于各种心包炎。,与胸膜摩擦音的区别,：,视诊,心前区外形,心尖搏动,其他部位搏动,触诊,心尖和心前区搏动,震颤,心包摩擦感,听 诊,听诊的方法、部位,心率和节律,心音,额外心音,心脏杂音,心包摩擦音,听诊方法小结,选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍,分辨第一和第二心音，确定时相,听心脏的节律,计数心率,在每个听诊区,仔细倾听,第一心音，注意强度,第二心音，强度、分裂,收缩期额外心音,舒张期额外心音,收缩期杂音,舒张期杂音,心包摩擦音,外周血管的评估,一、皮肤颜色的评估,二、皮肤温度测量法,三、周围动脉搏动的检查,四、血管杂音的检查,五、动脉血压的测定,六、肢长和肢围的测量,一、皮肤颜色的评估,部位：指(趾)腹、手(足)掌皮肤,甲床、毛细血管,要求：室温最好在2027,并尽量利用自然光线,肢体对称部位颜色的对照比较,一、皮肤颜色评估,-,指压试验,手指压迫指,(,趾,),腹或甲床，观察毛细血管充盈情况。正常恢复时间为,1,2,秒钟。超过,3,秒钟以上，视为动脉供血异常,。,指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死，在皮肤紫绀区行指压试验，重压下如出现持续苍白色，提示局部已严重缺氧，组织已失活。,一、皮肤颜色评估-肢体抬高低垂试验,上肢抬高试验：,患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，正常人在,10,秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺血者可延迟到,45,60,秒钟或更长时间，且肤色不均匀呈斑块状。,当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环障碍者可呈重度紫绀。,肢体下垂试验：,二、皮肤温度测量法,方法：,肢体皮温时，应在室温恒定,(20,27),的室内，安静休息,15,30,分钟。取肢体不同平面的对称部位，定点测量。,临床意义：,同一个体对称部位的皮肤温度大致相同，温差不应超过2，如超过2以上或有显著降低，那么提示局部肢体有缺血。,皮温降低那么提示有肢体缺血，皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘等。,三、周围动脉搏动的检查,检查动脉搏动时应注意：,全身主要动脉查全；,对称部位对照检查；,视血管的深浅，施以不同压力扪摸；,病人动脉搏动极弱时应注意鉴别；,触摸颈总动脉等，不宜加压过重；,尚需了解动脉的弹性、硬度，有无扭曲、结节及震颤等。,动脉搏动强度的分级-美国,一级：搏动消失,(-),二级：隐约可扪及,(+),三级：显著减弱,(+),四级：轻度减弱,(+),五级：正常,(+),六级：明显增强,(+),。,四、血管杂音的检查,正常：右锁骨上窝，低调柔和静脉杂音， 站 / 坐位清楚，指压 颈V那么消失。,甲亢：于甲状腺可闻静脉血管杂音和动脉 血管杂音，连续低调“嗡嗡音，收缩期高调杂音。,股动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄；,锁骨上窝的收缩期杂音，常提示无名动脉或锁骨 下动脉开口部动脉的狭窄；,颈总动脉分叉部的杂音，常提示该部位动脉狭窄。,肋缘下或后背脊肋角的杂音，兼有高血压，提示 可能肾动脉狭窄。,脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。,脐周低调连续静脉“嗡嗡音，示肝硬化门脉高压静脉导管开放。,在引起脉压差增大时可见到以下表现：,枪击音：于股动脉/肱动脉处有如短促枪击声音。,杜氏双重音：于上述部位，加压胸件，那么于收缩期和舒张期听到双期吹风样杂音。,毛细血管搏动征：轻压指甲末端或以玻片轻压口唇，可见红白交界界面随心搏动红白交替闪动。,水冲脉：脉搏骤升骤降,周围血管征：,五、动脉血压的测定,方法：应用普通血压计及听诊器，仅是初测。如有Doppler超声血流仪，可精确测定肢体各部位的节段收缩压；,测量四肢对称部位血压，正常压力差不应超过15mmHg，正常下肢血压应比上肢要高1525mmHg。,假设一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压，那么提示肢体缺血。动脉狭窄或阻塞时，病变远端动脉血压降低或测不到。,六、肢长和肢围的测量,下肢的肢围测量方法:,于距离髌骨下15cm及髌上20cm处测量下肢的周径，即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢围差应小于1cm。,目的在于观察肿胀、萎缩的程度、病情的开展和疗效的判断。,