消化内科急性胃扩张的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,此病虽不多见，但病情凶险，,如得不到及时处理，病死率极高,2020/11/4,1,病 因,急性胃扩张的病因有外科手术、疾病状态、各种外伤产生的应激状态，尤其是上腹部挫伤或严重复合伤，其发生与腹腔神经丛受强烈刺激有关。短时间内进食过多也是偶见原因,研究发现急性胃扩张的病因与机械性肠梗阻、胃壁过度伸张变薄或炎性水肿等有关，还有一些病因尚不明了,2020/11/4,2,（一）外科手术,麻醉：麻醉时气管插管，术后给氧及胃管鼻饲，亦可使大量气体进入胃内，形成扩张,外科手术：尤其是腹腔、盆腔手术及迷走神经切断术，均可直接刺激躯体或内脏神经，引起胃的自主神经功能失调，胃壁的反射性抑制，造成胃平滑肌弛缓，进而形成胃扩张,2020/11/4,3,（二）疾病状态,胃扭转、嵌顿性食管裂孔疝以及各种原因所致的十二指肠壅积症、十二指肠肿瘤、异物等均可引起胃潴留和急性胃扩张；幽门附近的病变，如脊柱畸形、环状胰腺、胰腺癌等也可压迫胃的输出道引起急性胃扩张；,躯体部上石膏套后,1-2,日引起的石膏套综合征所致的急性胃扩张是因脊柱伸展过度，十二指肠受肠系膜上动脉压迫的结果；,2020/11/4,4,（二）疾病状态,情绪紧张、剧烈疼痛、情绪抑郁、营养不良等均可引起自主神经功能紊乱，导致胃张力减低或排空延迟而致急性胃扩张,糖尿病神经病变、抗胆碱能药物的应用、水电解质失衡、中枢神经系统损伤、尿毒症、严重感染等均可影响胃的张力和胃的排空，导致出现急性胃扩张,2020/11/4,5,（三）各种外伤产生的应激状态,尤其是上腹部挫伤或严重复合伤，其发生与腹腔神经丛受强烈刺激有关,2020/11/4,6,当心，别“吃”出急性胃扩张来,暴饮暴食也可引起急性胃扩张。饮食过量或饮食不当（尤其是狂饮暴食）是引起急性胃扩张的最常见病因,2020/11/4,7,发病机制,胃肠壁神经性麻痹,机械性梗阻,是引起急性胃扩张,的发病机制,2020/11/4,8,正常生理反射,进食后，胃壁肌肉,便进行有规律的运动，,使食物不断地推向下,腹进入小肠内进一步,被消化、吸收,2020/11/4,9,临床表现,急性胃扩张可在,数小时,内发生,早期主要症状,腹胀、上腹部或脐周隐痛和恶,心，很少有剧烈腹痛。,呕吐的特点,溢出性，呕吐时不费力,呕吐物的性质,含有胆汁的棕绿色液体,咖啡色，潜血试验阳性,（不含有血块，也无粪便臭味）,2020/11/4,10,病情可能的发展与演变,如未能及时作出诊断和处理，随着患者病情的,加重，会逐渐出现水和电解质紊乱症状。可出 现口渴、尿少、脱水征，患者烦躁不安、呼吸急促、脉搏快速而微弱，血压下降和休克。,2020/11/4,11,大部分起病较缓慢，随着临床症状的不断加重，全身的情况也会进一步恶化，严重者出现电解质紊乱和碱中毒等，并表现出呼吸急促、血压下降和抽搐等。,2020/11/4,12,临床体征,视诊,上腹中部膨胀，可见无蠕动的胃轮廓,听诊,触诊,局部有压痛，如病程中突然出现腹部剧,痛，全腹有压痛、反跳痛移动性浊音阳,性，表示胃壁出现坏死穿孔,振水音阳性,2020/11/4,13,叩诊,胃泡鼓音区（,Traube,区）位于左前胸下,部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿,含气而形成。,正常情况下胃泡鼓音区应该存在（除非,在饱餐后）,2020/11/4,14,实验室检查,血常规,血红蛋白及红细胞可增加,（患者胃部虽有少量出血，但因大量体液丧,失，所以血红蛋白及红细胞可增加）,电解质,低血钾、低血钠、低血氯,血气分析,代谢性碱中毒,以丢失胃液为主,代谢性酸中毒,以丢失胰液等消化,液为主,2020/11/4,15,患者肚脐右偏上方出现的局限性包块，外部隆起且触之有轻微压痛，称为“巨胃窦症”。,巨胃窦症是鉴别急性胃扩张的典型指征。,2020/11/4,16,影像学检查,腹部,X,线平片检查可见左腹部巨大液体平面、左膈肌抬高以及腹腔中巨大胃影。,2020/11/4,17,2020/11/4,18,2020/11/4,19,立位腹部,X,线平片可示上腹部有均匀一致的阴影，显示巨大的胃泡液平面、充满腹腔的胃影及左膈肌抬高，若采用,X,线钡剂造影，不仅可以看到增大的胃及十二指肠的轮廓，而且还可以发现十二指肠梗阻，钡剂不能进入空肠。,2020/11/4,20,CT,2020/11/4,21,2020/11/4,22,2020/11/4,23,诊断,存在上述提到的病因，例如手术后初期创伤、感染或过分饱食后，出现上述溢出性呕吐和上述特征的呕吐物。并有上腹部胀满，振水音阳性，即应考虑为急性胃扩张，如腹部,X,线片见胃影增大，上腹部巨大液气平面，或胃吸出大量液体，即可确诊。,出现非特异性消化道症状都应考虑急性胃扩张的可能，避免因误诊和漏诊导致的严重后果。,2020/11/4,24,急性胃扩张的典型症状为“巨胃窦症”体征，呕吐典型症状为溢出样。,2020/11/4,25,鉴别诊断,急性胃扩张应与机械性肠梗阻、弥漫性腹膜炎和幽门梗阻区别。,2020/11/4,26,机械性肠梗阻可有腹胀、呕吐，但常有较明显腹痛，腹部体格检查可见肠型，肠鸣音多亢进，立位腹部,X,线平片可见小肠积气，并可见肠腔内多个液平面，胃管抽吸无大量胃内容物。,2020/11/4,27,2020/11/4,28,2020/11/4,29,弥漫性腹膜炎常由腹腔内脏器穿孔引起，起病急骤，腹痛剧烈，腹部肌肉紧张，有压痛及反跳痛，肝脏浊音界可消失，肠鸣音消失，患者体温常升高，白细胞增多。腹部,X,线检查可发现膈下游离气体。,2020/11/4,30,2020/11/4,31,2020/11/4,32,消化性溃疡、胃窦部肿瘤引起的幽门梗阻也可导致胃扩张的发生，但一般起病缓慢，患者呕吐物无胆汁，上腹部可见到胃型及蠕动波，很少出现脉搏快速而微弱、血压下降等，胃镜检查或,X,线钡剂造影可明确诊断。,2020/11/4,33,治疗,-,非手术原则,最重要的措施：禁食，放置胃管，持续胃减,压,体位：解除对十二指肠水平部的压迫，取俯卧,位,内环境平衡：记录出入量，纠正患者的脱水及,电解质酸碱平衡紊乱，必要时可,输血。,2020/11/4,34,预防感染 常规应用注射抗生素,2020/11/4,35,治疗,-,手术治疗指征,行胃肠减压不见好转，全身情况恶化，休克难以纠正,腹膜炎体征或腹腔穿刺有血性渗液,腹部,X,线检查有气腹者,2020/11/4,36,治疗,-,手术方式,如果胃壁无血运障碍，可行胃壁切开减压后缝合,如果胃壁发生血运障碍，根据坏死的范围可选择胃部分切除加胃空肠吻合术或全胃切除加食管空肠吻合术,由于急性胃扩张患者胃壁已基本丧失运动能力，血运差，预计手术后不能长时间恢复者行胃肠减压并胃造口,2020/11/4,37,治疗,-,中医治疗,中医治疗胃扩张常可奏效，一般按病情辩证施治，参与消食导滞、消痞散结、降气和胃、通里项下等原则，常用的有大柴胡汤、大承气汤加减以及枳实导气丸等。,2020/11/4,38,预防,要普及卫生知识，积极宣传暴饮暴食的危害性；,在接诊腹胀患者时，详细询问病史，注意观察病情变化，诊断不明确时及早进行相关的辅助检查，以免漏诊；,手术前积极去除各种急性胃扩张的诱发因素，若患者一般状态差，最好于术前进行胃肠减压直到术后胃肠功能完全恢复，这是预防急性胃扩张的有效措施；,2020/11/4,39,