哮喘急性发作病情评估及处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘急性发作的病情评估及处理,哮喘急性发作概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的防治,主要内容,病 例 报 告,男性，32岁,反复喘憋、咳嗽15年,经常打喷嚏、流清水样鼻涕,母亲、姐姐、姐姐的儿子均患哮喘,以前发作时使用沙丁胺醇气雾剂有效,2004年8月10日,发热、咳黄痰、喘憋加重3天,夜间不能平卧，到我院急诊就医,：,端坐呼吸,大汗淋漓,语句不连贯,R 32次/分,两肺满布哮鸣音,该患者诊断是什么？,哮喘急性发作,过敏性鼻炎,首选的治疗是哪一项？,首选的治疗是,A静点糖皮质激素,B静注或静点氨茶碱,C吸入糖皮质激素,D吸入2受体激动剂,E静点广谱抗生素,哮喘的分期,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,急性发作期,(acute exacerbation),是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,慢性持续期,(chronic persistent),是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,临床缓解期 ( ),是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘急性发作,定义,气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难,以呼气流速下降为特征，通过肺功能(或1)评估可定量化和监测,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,哮喘急性发作程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危急生命,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,. . 2009,600,500,500,400,300,200,100,0,0 4 8 12 16 20 24,PEF,（,LPM,）,时间（,h,）,正常人,患者,哮喘急性发作,支气管哮喘急性发作显著降低,哮喘发作的诱因,室内、外变应原,室内、外空气污染,职业暴露,食物和食物添加剂,药物,急性上呼吸道感染,情绪应激,其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等,. . 2009,频繁咳嗽，尤其在夜间,呼吸用力或气短,运动时感到十分疲劳或乏力,运动后感到胸闷或咳嗽,感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常,值降低,出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）,睡眠障碍,. . 2009,哮喘发作早期预警征象,哮喘急性发作概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的防治,主要内容,哮喘急性发作时病情严重程度分级-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,. . 2009.,临床特点,轻度,中度,气短,步行、上楼时,稍事活动,体位,可平卧,喜坐位,讲话方式,连续成句,单词,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,出汗,无,有,呼吸频率,轻度增加,增加,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,哮鸣音,散在，呼气相末期,响亮、弥漫,脉率（次）,100,100120,奇脉,无，10,可有，1025,使用2激动剂后预计值或个人最佳值%,80%,60%80%,2(吸空气),正常,60,2(),45,45,2（吸空气）,95,9195,哮喘急性发作时病情严重程度分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,. . 2009.,临床特点,重度,危重,气短,休息时,体位,端坐呼吸,讲话方式,单字,不能讲话,精神状态,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,大汗淋漓,呼吸频率,常30次,辅助呼吸肌活动及三凹征,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次）,120,脉率变慢或不规则,奇脉,常有，25,无，提示呼吸肌疲劳,使用2激动剂后预计值或个人最佳值%,60%或100 或作用时间2 h,2(吸空气),60,60,2(),45,45,2（吸空气）,90,90,降低,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难,肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺,神志改变：烦躁疲乏或嗜睡,奇脉,严重呼气流速下降：,应用支气管舒张剂后100升/分钟，或,30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；,常有“肺性奇脉（ )”,常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，预计值的60；,吸空气时动脉血气分析结果：,245 , 290%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,. . 2009.,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定 35%,呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小,心搏徐缓或低血压,衰竭，焦虑或昏迷,2 92% , 2 1的天数 2天,日常活动（包括运动)受限,无,-,夜间症状或因哮喘憋醒,无,无,需接受缓解药物治疗,无（或2次/周）, 2 天并且 4次,肺功能,正常或接近正常,清晨每天80%预计值,B. 评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用),无,无,. . 2011., 2004; 170: 836,哮喘急性发作的处理原则,严密观察病情和治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,早期使用糖皮质激素,吸氧（需要时）,重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备,家庭和社区中哮喘急性发作的治疗措施,家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2-受体激动剂,在第1小时每20 吸入24喷,随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12h时610喷,如果对吸入性2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，占预计值80%或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物,如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,医院内哮喘急性发作治疗流程-1,初始病情评估,病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、或1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗,吸氧，使血氧饱和度90（儿童95）,雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h,若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素,在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估,必要时体检并检测、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准,：6080预计值或个人最佳值。,体检：中度症状、辅助呼吸肌活动,治疗：,吸氧,每60吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物,口服糖皮质激素,若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准,具有濒于致死性哮喘的高危因素病史,70%预计值,血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全,具有濒于致死性哮喘的高危因素,体检正常：轻-中度体征,70%预计值或个人最佳值,血氧饱和度没有改变,疗效不佳,具有濒于致死性哮喘的高危因素,体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊,45,2 60%预计值或个人最佳值,口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗,继续吸入2受体激动剂,必要时可考虑口服糖皮质激素,考虑增加一种复合吸入制剂,患者教育：正确服用药物,检查行动计划,密切进行医学随访,疗效不佳（如上）：,入住重症监护病房,6-12小时内疗效不完全(如上)：,如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,. . 2009.,缓解哮喘急性发作的药物,糖皮质激素,2-受体激动剂,白三烯调节剂,茶碱,抗胆碱药物,抗治疗,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”, 2011,达到并维持哮喘治疗目标需要,充分的抗炎治疗,. . 2011.,：目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,吸入糖皮质激素多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用,谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期,林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版133,过敏原,肥大细胞,树突状细胞,骨髓嗜酸性粒细胞,T-,淋巴细胞,支气管上内皮,白细胞,B-,淋巴细胞,组胺、白三烯、前列腺素,白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子,速发相症状：,喘息、气急、咳嗽、胸闷等,迟发相症状：,气道高反应、气道重塑,炎症细胞,炎症介质,(,细胞因子,),临床症状表现,已受损上皮,:ICS,糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用,1,，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成,2,，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少,速效2激动剂为哮喘急性发作时首选支气管扩张剂,速效2激动剂吸入第1h内 1次/20,轻-中度：手揿式定量气雾剂,第1h内 24喷/20,其后 轻度： 24喷/34h,中度： 610喷/12h,沙丁胺醇：100g /喷,特布他林： 250喷,白三烯受体拮抗剂（）作用于单一炎症介质白三烯,谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期,林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版133,过敏原,肥大细胞,树突状细胞,骨髓嗜酸性粒细胞,T-,淋巴细胞,支气管上内皮,白细胞,B-,淋巴细胞,组胺、白三烯、前列腺素,白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子,速发相症状：,喘息、气急、咳嗽、胸闷等,迟发相症状：,气道高反应、气道重塑,炎症细胞,炎症介质,(,细胞因子,),临床症状表现,已受损上皮,:LTRA,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,负荷剂量：4-6 缓慢静脉注射,滴注速度0.25分钟,维持剂量：以每小时0.6-0.8的速率静滴,有效,安全的血药浓度范围:6-15,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,. . 2009.,2011指出,“在基础上添加吸入性的每日治疗方案，,及,单用相比，能更好改善症状评分，减少夜间哮喘发作，改善肺功能，减少吸入性的使用，减少急性加重次数，使更多患者，更快，以更低激素剂量达到哮喘控制”,作为单用，白三烯调节剂总体疗效低于低剂量。,. . 2011,单用白三烯调节剂,白三烯调节剂,更显著增加无症状天数和无缓解药物使用天数,显著改善肺功能，减少哮喘加重,茶碱,显著增加无症状天数，改善肺功能,氟替卡松（）和沙美特罗（）二者互补，同时治疗哮喘的两大基础病因,. J 2002; 19: 182191,20,80,100,0,60,40,每周达到哮喘控制的患者（）,周,沙美特罗替卡松,氟替卡松,-4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,所有患者, . J . 2004;170(8):836-44.,研究结果：舒利迭可使约80患者达到并维持提出的哮喘控制复合定义,是治疗哮喘未控制患者首选的联合药物,2011指出：,“为达到哮喘临床控制，在吸入性糖皮质激素（）基础上添加另一种控制药物治疗，疗效优于增加吸入性糖皮质激素剂量。 ”,“白三烯调节剂作为对的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如。”,“茶碱作为对的添加治疗，其疗效不如。”,. . 2011.,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,常规治疗方法：,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,2 受体激动剂/联合抗胆碱能药,压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入,经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入,储雾罐（),氨茶碱/多索茶碱,糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考,早期、足量、 静脉、短程,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱平衡,控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：,气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力,氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用,抗菌药物的选择原则：,静脉给药,先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,谢 谢！,