室性早搏治疗指南

Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性早搏治疗指南,目 录,定义、流行病学,病因和机制,临床表现和诊断,分型、预后评估和危险分层,治疗策略和方法,定 义,即室性期前收缩，指,HIS,及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩,流行病学,健康人和器质性心脏病患者均可发生,普通人群,1-4%,（,ECG,）,40-75%,（,Holter,）,随年龄增长，,75,岁，发病率高达,69%,。,男性比女性,40%,，成对室早高,60%,心律失常发病率：室早、房颤、房早,有昼夜节律变化，多在日间交感,N,兴奋性较高时,临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系,室早本身的特点与基础疾病共同决定预后,反应过度、如临大敌,病 因,病因,无结构性心脏病者：精神紧张、过度劳累、过量烟酒、咖啡等均可诱发。,结构性心脏病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂,其它：药物中毒、电解质紊乱,室性早搏与心血管疾病,室早与冠心病：,心肌梗死（,MI,）最初,23,天中,VPB,的发生率可达,85%91%,，随病程的后延,VPB,的发生率显著下降,10%,左右。,1,月后,1,年内室早发生率约为,6.8%,有研究发现，冠心病病人的,VPB,检出率随心功能减退而增加，当,EF,小于,40%,时,VPB,的发生率为,15%18%,，而心功能正常者仅,5%7%,。,室早与左心功能不全：,Holter,显示随着,LVEF,下降，室早和短阵室速发生率上升，,CHD,伴,LVEF,正常患者室早发生率,5%,，伴,LVEF40%,患者室早发生率升至,15%,，,Holter,发现心衰患者室早二联律或多形性可达,7195%,室性早搏与心血管疾病,高血压与室早：伴,LVH,心功能正常者，室早和短阵室速发生率,2%10%,风心病与室早：无心功能不全发生率,7%,肥厚型心肌病与室早：,Holter,：,47%64%,，与心肌肥厚程度有关,扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近,50%,患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加,二尖瓣脱垂与室早：室早发生率,43%56%,（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）,先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发,临床表现和诊断,临床表现：,因人而异，多无明显症状。,最常见的症状：心悸、胸闷、心跳停搏感；严重者出现乏力、气促、出汗、头晕、晕厥、心绞痛,诊断,：形态、数量、起源部位及与运动关系，依赖常规,ECG,及动态心电图，注意与室上性激动伴差异传导及间歇性心室预激,焦虑、心慌，担心死，战略上藐视，战术上重视,心电图特征,1.,提前出现的宽大畸形,QRS,波群，时限,0.12s,，其前无相关,P,波；,2.,大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期的差值不超过,0.08s,；,3.,在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全；,4.ST-T,呈继发性改变，即室早的,T,波与室早的,QRS,波群主波方向相反，其,ST,段亦有改变。,分 型,频率：偶发和频发,形态：单形和多形,起源部位：单源和多源,联律间期：,R on T,室早和舒张晚期室早,预后：功能性和病理性,30,次,/h(6,次,/min),、,1000,次,/24h,、,10%,所有心搏数,多形性与多源性有什么区别？,如何判断室早性质,从临床表现上判断,病理性室早,生理性室早,年龄,儿童、老年人,青壮年,症状,可无症状,症状明显,运动相关性,运动或心率快时增多,运动、激动后减少,诱因,心绞痛发作、心功能不全、洋地黄应用中出现,劳累、吸烟、饮兴奋性饮料、失眠等,基础疾病或危险因素,多有心血管危险因素或结构性心脏病,无,从心电图上判断,从室性早搏以外的心电图表现判断,如,窦性搏动的,QRS,波形态,心室复极有否异常,QT,间期有否延长,房室传导有否阻滞等,如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室性早搏多为病理性。,从室早形态上判断,根据室早的,QRS-ST-T,形态，,Schamaroth,提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。,心电图表现,功能性,病理性,QRS,波群,振幅,20mm,10mm,时限,0.14s,切迹,少见,多见,ST,段,等电位线,无,存在,T,波,非对称性,呈高尖,从室早形态上判断,生理性室早表现为宽,R,波或,QS,型，病理性室早可在心外膜导联上表现为,qR,型，不论该,q,波多么少，均系心肌损伤之征。,如室早为,qR,型或,QR,型伴有,ST,段抬高及,T,波呈“冠状,T”，,则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征）,成对性室早、,R ON T,、多源性、多形性、双向性、尖端扭转等等。,联律间期,联律间期（或称,偶联间期、联律间距,）:早搏前的,QRS,波群的开始点与室性早搏的开始点之间的时间称之为,偶联间期,。又如连续两个心房性早搏，它们的,P-P,时间距离也称为“偶联间期”,多形性室早与多源性室早,多形性室早：室性期前收缩的,QRS,波形态不一，但偶联间期相等,多源性室早：室性期前收缩的,QRS,波形态不一，偶联间期亦不相等,R ON T,在室早的危险分层中，,R on T,室早是最具潜在危险的室早,T,波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到,100%,，而,T,波峰顶前,2030ms,被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发室颤,R ON T,发生率很低，,急性心梗前,24,小时：,R on T,室早仅占,2%,。而且不是所有,R on T,室早都能引发室速和室颤,急性冠脉综合征发生后,10min,内：,R on T,室早的发生率为,8%,，但此期仅有,4%,的室速或室颤被,R on T,室早引发。,R on T,室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关。,危险分层,心室的易颤指数,有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数,该指数,= RRQT/RR,判定：易颤指数,1.4,的室早易引发室颤,易颤指数为的室早易引发室速。,室早指数：室早危险分层的指标，,1968,年，,Buechner,提出,室早指数,定义：早搏指数（,Prematurity index,PI,）是指早搏的联律 间期与前次心律,QT,间期的比值。,公式：室早指数（,PI,）,= RR,（联律间期）,/QT,间期。,判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关,PI,0.85,：容易引发室速或室颤；,0.85,：相对安全。,同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同,室早指数,A,条：室早的联律间期,400ms,，室早指数,0.95,B,条：室早的联律间期,350ms,，室早指数,0.83,，该次室早诱发了室颤。,室早指数,收缩期,舒张期,A,B,机制：,室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧，使其搏出量锐减，动脉压下降明显，引发升压反射时交感神经的活性则高，越容易引发恶性心律失常,舒张期室早：联律间期长，落入舒张期，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。,收缩期室早：心室刚收缩完，尚无充盈，胡不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，激活交感神经，因此血流动力学的影响不同,LOWN,分级,Lown,氏分级：是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层，,级以下：轻度室早，,级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。,等级,定义,0,无室早,室早,10000,次,/24h,的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查,非结构性心脏病症状性室早的治疗：,原则上不用抗心律失常药物、,治疗目的,:,改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。,药物：,受体阻断剂或非二氢吡啶类,CCB,，仅,10,15%,患者抑制率,90%,，胺碘酮，参松养心胶囊,疗效的判定：,缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,结构性心脏病室早的治疗,原则：,首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用,；,根据不同的心脏病及心功能选药：,I,类药物：,Ia,类：基本不选用；,Ib,类：利多卡因、慢心律,副作用少；,Ic,类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统,II,类：,受体阻断剂：尤其适用于冠心病,III,类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮,室早性心肌病,定义：,由持续、频发室早引起患者心脏扩大及心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转、排除其它心肌病。,室早负荷占,15,25%,与左室收缩功能不全有关,室早的专家建议和推荐,结构性心脏病评估流程,室性早搏诊治流程,总 结,室性早搏很常见,根据病史、体征、心电图特点分型,危险分层评估：室早指数,治疗依据是症状、有无结构性心脏病,谢 谢,