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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科学,胃癌及其它胃肿瘤,刘玉村,北京大学第一医院,（一）,胃癌,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,病 因,1.,地域环境,国内：西北与东部沿海地区发病率高。,全球：日本、中国发病率最高；北美、北非发病率低,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,2.,饮食生活因素,食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高,食品中缺乏新鲜蔬菜水果,吸烟,3.,幽门螺杆菌（,HP,）感染,HP,（,1,）促进胃黏膜上皮过渡增殖,（,2,）诱导胃黏膜细胞凋亡,（,3,）代谢产物直接转化胃黏膜,（,4,）,DNA,转换到黏膜细胞中致癌,（,5,）诱发同种生物毒性炎症反应,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,4.,慢性疾患和癌前病变,胃息肉：,腺瘤性息肉、直径,2cm,恶变几率大,慢性萎缩性胃炎：,常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生,胃部分切除后的残胃：,多发生在术后,15-25,年,5.,遗传和基因,家族遗传倾向,癌基因：,K-ras,，,c-met,抑癌基因：,P53,、,APC,、,Rb,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃癌好发部位依次为,胃窦、贲门,、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯,病 理,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：大体类型,早期胃癌：,指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。,I,型： 隆起型,III,型；凹陷型,II,型： 浅表型,a -,染色胃镜,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,进展期胃癌：,指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌,Borrmann I,肿块型,Borrmann II,限局溃疡型,Borrmann III,溃疡浸润型,Borrmann IV,弥漫浸润型,（皮革胃）,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：组织类型,进展期胃癌：,I,型,II,型,III,型,IV,型,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：大体类型,世界卫生组织（,WHO,）,2000,年将胃癌分为：,腺癌（肠型和弥漫型）：,胃癌绝大部分为腺癌,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,腺鳞癌,鳞状细胞癌；,小细胞癌,未分化癌,其他。,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：扩散和转移,直接浸润,直接侵犯周围脏器,沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二 指肠浸润。,淋巴转移：,最主要的转移方式,按淋巴引流方向转移,经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（,Virchow,淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周,血行转移,肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等,腹膜种植性转移,直肠指检触及肿块，,Krukenberg,瘤（卵巢转移）,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃的区域淋巴结分组,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,淋巴结站别,全胃,窦部,体部,贲门部,第一站（,N1,）,1,2,3,4,5,6,3,4,5,6,1,3,4,5,6,1,2,3,4,第二站（,N2,）,7,8,9,10,11,1,7,8,9,2,7,8,9,10,11,5,6,7,8,9,10,11,第三站（,N3,）,12,13,14,2,10,11,12,13,14,12,13,14,12,13,14,不同部位胃癌各站淋巴结的划分,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：临床病理分期,PTNM,分期：,N0,N1,N2,N3,T1,A,B,IIA,IIB,T2,B,IIA,IIB,IIIA,T3,IIA,IIB,IIIA,IIIB,T4a,IIB,IIIA,IIIB,IIIC,T4b,IIIB,IIIB,IIIC,IIIC,M1,IV,T,代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。,T1,：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；,T2,：肿瘤浸润至固有肌层；,T3,：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构；,T4a,：肿瘤侵犯浆膜；,T4b,：肿瘤侵犯临近结构。,N,表示局部淋巴结的转移情况。,N0,：无淋巴结转移（受检淋巴结个数,15,）；,N1,：,1-2,个区域淋巴结转移；,N2,：,3-6,个区域淋巴结转移；,N3,：,7,个以上区域淋巴结转移。,M,则代表肿瘤远处转移的情况。,M0,：无远处转移；,M1,：有远处转移。,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,临 床 表 现,早期胃癌：,多无症状，非特异性消化不良症状,进展期胃癌,：,上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降,并发症或转移症状：,咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状,(肝,、,肺),体征：,上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,诊 断,早期诊断是关键,40,岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者,有胃癌家族病史者,有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者,有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,纤维胃镜检查,直接观察胃黏膜,多点活检，病理学诊断,超声内镜,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,X,线钡餐检查,气钡双重造影,：,龛影、 充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,螺旋,CT,检查,可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是,判断胃癌术前临床分期的首选方法,PET-CT,检查,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,治 疗,治疗原则：,以手术为主的综合治疗,胃癌,不能切除,化疗,无效,降期后行切除术,二线化疗,局部治疗,中医中药,免疫治疗,对症治疗,再切除,手术切除,术后化疗,无进展,多发癌,治愈,复发转移,肿瘤标记物,放射学检查,内镜,病理,B,超,CT,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,手 术 治 疗,根治性手术：,原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准 清除胃周围的淋巴结，重建消化道。,胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘,5cm,以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部,3,4cm,，近侧部癌应切除食管下端,3,4cm,。,淋巴结清扫范围：,D0,未完全清扫第一站淋巴结,D1,完全清扫第一站淋巴结 用于早期胃癌。,D2,完全清扫第站二淋巴结 常用术式,D3,完全清扫第三站淋巴结,姑息性手术：,为减轻并发症的症状而采用的手术,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃癌手术的根治程度,A,级：根治性手术,D,N,清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别,胃切除标本的切缘,1cm,内无癌细胞侵润,B,级：根治性手术,D,N,清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别,胃切除标本的切缘,1cm,内无癌细胞侵润,C,级：非根治性手术,仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,手 术 方 式,早期胃癌：,D1,切除,内镜黏膜下剥离术,（,EMR,）,和内镜黏膜下层剥离术 （,ESD,）,ESD,切除早期胃癌,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,进展期胃癌：,标准治疗是,D2,淋巴结清扫的胃切除术,远端胃大部切除术,近端胃大部切除术,全胃切除术,扩大的胃癌根治术,（联合脏器切除）,根治性全胃切除术,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃 癌 的 化 疗,辅助化疗（术后）：,目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。,新辅助化疗（术前）：,缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验。,姑息性化疗（晚期患者）：,控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,给药方式：,口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注,单一用药,替加氟（喃氟啶）,100,150mg/m,2,，每日,3,次总量,40g,。,优福定（复方喃氟啶）每次,3,片，每日,3,次。,氟铁龙（去氧氟鸟苷）,800-1200mg/d,，,3-4,次,/d,。,联合用药,FAM,方案（,5-FU,，,ADM,，,MMC,）,FAMTX,方案（,5-FU,，,ADM,，,MTX,）,ELF,方案（,CF,，,5-FU,，,VP-16,）,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,新型化疗药物的临床使用,紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇,第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）,新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（,CPT-11,，开普拓）,新一代口服,5,FU,类似物和前体物：,S,1,、卡倍他膑（希罗达）,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃癌的其它治疗,放射治疗,免疫治疗,靶向治疗,妥珠单抗（抗,HER-2,抗体）,贝伐珠单抗（抗,VEGFR,抗体）,西妥昔单抗（抗,EGFR,抗体）,中医中药治疗,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃癌的预后,与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关,5,年生存率,期：,82,95,期：,55,期：,15,30,期：,2,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,（二）,胃淋巴瘤,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃淋巴瘤,概述：,占胃恶性肿瘤的,%,5%,，,45,60,岁居多,。,病因：,幽门螺旋杆菌感染,与胃的粘膜相关淋巴样组织（,mucosa-associated lymphoid tissue，MALT,）,相关。,病理：,有霍奇金病和,非霍奇金病淋巴瘤,两种类型，后者占绝大多数（,95%,），以,B,淋巴细胞,为主。,以淋巴转移为主,。以胃远端,2/3后壁和小弯侧多发,。,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,临床表现：,无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡,症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道出血。,体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大。,诊断：,X,线钡餐检查,内镜检查：活检不易取到病变,内镜超声扫描（,EUS,）：判断浸润深度,CT,扫描：有无胃外侵犯,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,治疗：,抗幽门螺杆菌治疗,治疗后约,60,70%,的患者瘤灶消退,化学治疗,CHOP,方案,放射治疗,手术治疗,有助于准确判断临床病理分期,病变局限的早期患者可获根治机会,提高术后化疗疗效，,防止出血和穿孔等并发症,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,（三）,胃肠道间质瘤,G,astro,i,ntestinal,S,tromal,T,umors,(,GIST,),第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,胃肠道间质瘤,概述：,在消化道各部位均有分布,胃,60%,70%,小肠,20%,30%,结直肠,10%,胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜）,5%,病因：,c-kit,基因,发生突变,c-kit,基因编码,KIT,蛋白,（,CD117,）,，是重要的诊断标志物。,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,症状：,GIST,的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关,最常见的症状是腹部隐痛不适,50%,70%,的患者腹部可触及包块,浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约,1/3,的患者可出现胃肠道出血,少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,诊断：,内窥镜和超声内镜（以胃间质瘤为例）,胃镜下：息肉样隆起,顶部中央凹陷呈溃疡样,EUS,：位于肌层 管壁局限性边界清楚的低回声,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,诊断：,CT,胃,GIST,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,诊断标准：,光学镜下的组织病理学特点：,梭形细胞为主,免疫组织化学染色的病理学,标准：,具有上述光镜下特点,CD117,染色阳性（,CD117,阴性者,2%,）,60%,70%,伴有,CD34,染色阳性,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,肿瘤的危险度：,具有恶性潜能的肿瘤,危险度主要与,肿瘤部位,、,肿瘤大小,、,细胞有丝分裂指数,有关,肿瘤大小（,cm),核分裂,/50HPF,原发肿瘤部位,危险度分级,10,10,任意,高,任意,任意,肿瘤破裂,高,胃肠道间质瘤危险度分级,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,治疗：,首选手术治疗,争取彻底完整切除，术中应避免肿瘤破裂,分子靶向治疗,甲磺酸伊马替尼,（格列卫）：酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制,c-kit活性,。,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,（四）,胃的良性肿瘤,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,分类：,黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉,间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平滑,肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等,特点：,生长缓慢、症状轻,治疗：,手术切除或内镜下切除,第,26,章 胃癌及其它胃肿瘤,结束,
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