呼吸机相关性肺炎的预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,定义：,呼吸机相关性肺炎(VAP)是指给予患者机械通气24小时后发生的肺炎，同时包括撤除呼吸机后48小时内发生的肺炎也可称作VAP。,还被称为：,医院获得性肺炎,呼吸机所致肺炎（VIP）,呼吸机相关性感染（VAI）,2020/11/4,1,国内相关报道,70%的机械通气病人上机,2天即可发生VAP,其中50%死于VAP或死亡原因与VAP有关,VAP延长了病员的住院时间,增加了救治费用,有创性机械通气发生VAP的概率高于无创性机械通气,。,2020/11/4,2,VAP的病原体,VAP的病原体以,细菌,为主，约占90%以上，其中混合感染约40%，感染细菌中以革兰氏阴性菌为主，最高报道达75%以上，而阳性球菌最高可达52%，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生率有明显上升,2020/11/4,3,VAP诊断标准,感染 ,体温：,38 or 36,WBC：,白细胞升高或降低,肺部表现,分泌物：,气道分泌物脓性,ABGs：,PaO,2,下降,CXR：,新增浸润区或原有浸润恶化,肺泡浸润,定量检查：,暂无,2020/11/4,4,VAP的危险因素,胃内容物返流导致误吸,自身防御机制,既往抗生素的使用药敏下降、耐药,免疫系统功能降低,胃肠道/肺环境改变，肠道菌群移位,医护人员的操作不当,呼吸机使用,交叉感染,2020/11/4,5,（一）误吸,呼吸道感染,胃肠道，口-鼻，鼻窦,酸度高的胃内容物,多种致病微生物,气管导管增加了感染机会,下呼吸道 (LRT) 或声门下间隙,2020/11/4,6,（二）胃、气管和食管的pH,有充分证据显示，气管插管病人发生VAP与胃液pH明显降低有相关性。,维持正常的pH值，有助于预防院内感染的发生，如VAP 。,降低胃应激性溃疡发生率。,判定抗酸治疗的效果。,胃-食管返流的存在。,2020/11/4,7,（三）呼吸机使用不当,过长时间使用呼吸机,基础病变的存在,（气道分泌物、胸水、裹性脓胸、胸水感染）,上机时间和方法,（过迟或过急）,撤机时间和方法,（过迟或过急）,原发病治疗问题,相对或绝对的水潴留：脑、肺、肾,镇静过度,再插管,2020/11/4,8,更换呼吸机管路问题,目前多数人的意见是看到管路脏了再换。,更换管路时造成管路污染,2天或更长时间更换一次管路，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率,较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但要避免气道灼伤。,在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍适用尚待研究。,2020/11/4,9,（四）气管导管/套囊,气管导管生物膜的形成,气管导管表面的细菌,BF,是,VAP,发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外,BF,的形成。,气管导管套囊的管理是控制VAP的关键。,应用放套囊之前要将套囊上方的分泌物吸净。,最小闭合压(MOP)技术给套囊充气。,鼻饲营养液后12小时内不要给套囊放气。,套囊内压要维持在20 cm H,2,O*以上。,但要低于25 mm Hg（静脉闭合压）。*,2020/11/4,10,临床VAP预防的方法,解决误吸问题,采用封闭式吸痰,合适的体位,囊上积液的处理,2020/11/4,11,误吸的预防,鼻胃管,气管导管,分泌物吸引,呼吸机回路,鼻饲管的远端应放过,幽门,。,少量多次,要比一次大量好。,营养途径的选择,监测并调节胃液的,pH,有效的胃肠减压,胃管、位置、负压、引流瓶位置,正确的气囊管理,放气囊问题、冲洗减压问题、,吸痰方法（冲洗？）、频度、,持续时间、“彻底”,2020/11/4,12,封闭吸痰,封闭吸痰从根本上改变了机械通气病人气道护理的方法。,减少外界对管路的污染机会,感染的发生率可能会降低,更好的吸痰方法,降低吸痰操作的成本,维持通气压力,2020/11/4,13,封闭吸痰临床应用中有哪些好处,保证通气支持的连续性,防止交叉感染,减少了时间/物品的消耗,2020/11/4,14,体位,减少返流,促进分泌物从气管经口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,减少VAP的发生,2020/11/4,15,翻身,翻身角度： +/- 45-55*,头高-低位交替 20-30*,Q2-Q3*,问题 ,恶心,呕吐,气道安全性,? 镇静? 镇静级别,护理,2020/11/4,16,俯卧位(趴着),基本原理,改变V/Q 比例,改善氧合,降低呼吸功 (WOB),促进分泌物排出,问题,和翻身差不多,压痛,影响生命体征监测,增加护理量,2020/11/4,17,气管导管囊上积液的处理,-声门下吸痰,2020/11/4,18,VAP的预防措施,2020/11/4,19,防治VAP的有效手段（1）,非药物治疗,减少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,-控制胃内容物返流,-改进应急性溃疡防治方法,-声门下分泌物吸引,-控制导管生物被膜的形成选择性脱污染,-加强营养支持,切断传播途径,-洗手,-侵入性器械的消毒处理,-隔离保护,提高机体免疫力,2020/11/4,20,防治VAP的有效手段（2）,非药物治疗（具体）,及时更换鼻胃管和气管导管(更换时间),正确方法控制感染,提高医务人员洗手的依从性、转变观念,3045,0,半卧位，有条件或病情允许采用俯卧位,营养支持时要避免一次大量注入,更换插管途径,经口插管？,定时倒掉呼吸机管路内的冷凝水,声门下分泌物引流,气管导管套囊压力适当,2020/11/4,21,防治VAP的有效手段(3),药物治疗,停掉多余的抗生素,防止高危人群发生应激性溃疡（如长期机械通气或凝血功能障碍）,抗生素交替使用,可选择用适当的漱口液（如耐药菌引起的 VAP或心脏手术病人）,白细胞降低，发热的病人要使用粒细胞刺激因子并尽早使用抗生素,2020/11/4,22,通气策略(1),肺复张 肺保护,小潮气量 低气道压,上呼吸道机械性扩张程度减至最小,降低平台压,减少容量伤,减少气压伤,避免大潮气量,减少人机对抗的发生,2020/11/4,23,通气策略 (2),无创通气,解剖学上的保护措施,避免套囊相关的问题,有人说能减少隐性误吸的发生？,快速脱机,机械通气不超过 48h,缩短插管时间,最佳方法排除分泌物,2020/11/4,24,过滤器应用的目的,保护病人免受细菌、病毒等颗粒侵袭,防止医务人员及其它病人交叉感染,保护设备的污染,2020/11/4,25,总结,减少VAP的发生率,监测和调节胃液 pH。,使用封闭吸痰，延长更换管路的时间。,加强口腔护理，声门下套囊上间隙分泌物引流。,检查病人前后要洗手。,与呼吸道有关的操作时戴手套。,避免同时使用过多种类的抗生素。,尽快脱机。,机械通气病人可采用特殊体位。,2020/11/4,26,