新生儿呼吸机临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机临床应用,呼吸机参数的设定及如何调整参数,原发病的病理生理,胸片特点及肺容量,呼吸机数据监测和呼吸力学监测,所需的目标,PaO,2,和,PaCO,2,改善氧合,: FiO,2,PIP PEEP It,影响,PaCO,2,: PIP VR PEEP,原发疾病：顺应性（肺和胸廓）阻力功能残气量,是否有并发症：肺不张气胸胸腔积液心功能,PPHN,是否有医源性因素：气管插管大小插管位置插管阻塞 镇静肌松药应用,机械通气的指南,各种原因引起的呼吸衰竭：如肺部疾病，神经系统疾病，心血管疾病。,难治性低氧血症：,FiO,2,为,0.81.0,时,PaO,2, 6.678 .66kPa,（,5065mmHg,）。,全身性严重疾病：如心肺复苏，多器官功能衰竭。,严重脑水肿，颅内高压，过度通气降低,PaCO,2,，减轻脑水肿。,机械通气指征,在,FiO2,为,0.6,的情况下,PaO2 50mmHg,或经皮血氧饱和度, 6070 mmHg,伴,pH,值,10cmH,2,O,肺损伤发生率高，易导致,BPD,。,足月儿,PIP,一般不大于,25cmH,2,O,FiO,2,达到,60-80%,，血气仍差，可考虑换用高频。,目标血气,pH7.25-7.35,PaO,2,50-70mmHgPaCO,2,45-55mmHg,慢性肺部疾病（,BPD,）,RR20-40,次,/,分；,PEEP 5-6cmH,2,O,；,PIP,30cmH,2,O,Ti 0.4-0.7,秒,Vt 5-8 ml/kg,目标血气,PH7.25-7.3,PO,2,50-70mmHg,PCO,2,55mmHg,胎粪吸入综合征,胎粪吸入,RR40-60,次,/,分；,PEEP4-5cmH,2,O,；,Ti 0.5-0.7,秒或直接高频,If gas trapping occurs increase Te to 0.7-1.0 sec and decrease PEEP to 3-4cmH,2,O,目标血气,PH7.3-7.4,PO,2,60-80mmHg,PCO,2,40-50mmHg,持续肺动脉高压（,PPHN,）,RR50-70,次,/,分；,PIP15-25cmH,2,O,PEEP3-4cmH,2,O,；,Ti 0.3-0.4,秒或直接高频,FiO,2,80-100%,目标血气,PH7.4-7.45,PO,2,70-100mmHg,PCO,2,30-40mmHg,呼吸暂停,RR10-15,次,/,分；,PIP7-15cmH,2,O,PEEP3cmH,2,O,；,FiO,2,7.25-7.30,PO,2,50-70mmHg,PCO27.25,RR 40-80/min PaO,2,80-100mmHg,PEEP 4-5cmH,2,O PaCO40-65mmHg,Ti 0.3-0.5 sec (SpO,2,85%),PIP20-24cmH,2,O,缺血缺氧性脑病（,HIE,）,吸机参数,目标血气,pH7.25-7.35,RR30-45/min PaO60-90mmHg,PEEP 3-4cmH,2,O PaCO,2,35-45mmHg,PIP15-25cmH,2,O,FiO,2,使,SPO,2,92-96%,肺出血,呼吸机参数可选择,FiO2 60-80% , PEEP 6,8cmH2O(1cmH2O = 01098kPa) , RR 35,45/ min ,PIP25,30cmH2O ,呼吸比,( I/ E) 1 1,1.5 ,气体流量,( FL) 8,12L/ min,。,当,PIP 20cmH2O,、,MAP 40cmH2O,时仍有发绀,说明肺出血严重,患儿常常死亡。,呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。,允许性高碳酸血症,权衡,VILI,和高碳酸血症二者危害性，在不能两全情况下，把防止,VILI,放在优先位置的策略，即给患儿提供较小的潮气量或较低的,PIP,，使血中,PaCO,2,的维持在患儿允许的范围，以减少,VILI,的发生,肺炎插管机械通气问题,插管取决于病人状态,病毒性肺炎,进展期,5,天以内，插管指征可放松，,Pco,2,60mmHg,可插管。若面罩吸氧浓度,40-60%,，,SPo,2,不稳定，易发生,ARDS,。,细菌性肺炎,大部分,Pco,2,75mmHg,以下，可耐受。,Pco,2,75mmHg,以上，可气管插管。,社区获得性肺炎,一般不重。重症一般合并肺结构异常。葡萄球菌及绿脓杆菌毒力强，可放松插管指征。,肺炎插管机械通气问题,院内获得性肺炎,足月儿，无肺不张，吸痰耐受好，,Pco,2,75mmHg,以上可插管；,Pco,2,75mmHg,以下可不插管。,BPD,早产儿肺炎插管指征可放松，,Pco,2,65mmHg,以上呼吸困难严重可插管,血气好，但严重心脏问题也需插管。,允许性高碳酸血症,肺,：,降低潮气量和肺膨胀压,改变,V/Q,增,加分流,部分出现,PaO,2,下降,增加肺,血管阻力,脑,：,轻中度高碳酸血症有神经保护作用,（,aCO,2,70mmHg,消失,-,氧离曲线,右移,谷氨酸,),脑血管扩张,脑血流,增加,颅内压力升高,Pediatr Pulmonol,2002,33:56-64,高频通气,High-frequency ventilation,通气频率正常频率,4,倍以上的辅助通气,通气频率,150,次,/,分或,2.5HZ,的辅助通气,(,美国,FDA),用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有效的动脉氧合及二氧化碳的排出,高频震荡通气,(HFOV),高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病,低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾病气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾病胎粪吸入综合征,高频震荡通气,(HFOV),应用指征,气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏）,NRDS,有,ECMO,治疗的指征（,MAS,、肺炎、肺发育不良、,CDH,所致肺动脉高压）,高频通气的临床适应症,早产儿,RDS,：,RDS,可作为选择性应用，一般不作为首选（考虑到,IVH/PVL,）,其他,呼吸衰竭在应用,ECMO,前的最后尝试。一般在常频呼吸机应用失败后再用,HFV,可能有效，而,HFV,失败后再用常频呼吸机常无效；,高频通气也可与吸入,NO,联合应用,高频通气的临床适应症,其他适应症：,各种气漏、支气管胸膜瘘,肺部均一改变的非,RDS,病人，如肺炎、,PPHN,（一般认为,PiP20-25 cmH,2,O,，,FiO,2,0.4-0.6,，应用,HFV,常常有效）,严重的非均一性肺部疾病，如,MAS,肺发育不良，如膈疝,腹胀、严重的胸廓畸形,足月儿严重肺部疾病已达,ECMO,应用标准时,高频震荡通气,(HFOV),参数设定,频率：,7,15Hz,（初设与胎龄体重有关）,平均气道压（,MAP),：,高容量策略（比常频高,2,3cmH,2,O,低容量策略（与常频相同或略低）,震幅：与常频通气的,PIP,相似，见胸壁振,动为度,操作,1/,操作很简单,只有,4,个参数,1-1/ Pmean(PEEP) :,主管改变氧合好坏,.,1-2/,振幅,=,吸气峰压,-PEEP, ,靠活塞来回的运动能量, :,也管改变氧合好坏,.,1-3/,振荡频率,主管,PCO2,排除,频率一般根据体重设定,.,1-4/,吸呼比,: ,活塞在吸气位的时间,.,实施,HFOV,的实施,:,开始设置,:FiO2=100; Pmean,比常频高,2-6cmH2O f=10-15Hz,振幅以胸壁适当的动度为宜,.,6 /,急性肺损伤,RDS,ARDS,的实施,:,先将,Pmean,调到高于常频的,1-2CMH2O,然后,逐渐增加,Pmean.,每次增加,1-2cmH2O,直到充分肺复张,.,肺复张的标志是,: (1),当,FiO20.9,为宜,;,(2),胸片透亮度及隔肌位置,:,以横隔在第,8-9,后肋水平为宜,.,如胸片显示冲气过度,(,肺透亮度过高,膈面低于第九肋后肋,壁层胸膜膨出,),或明显,.,心功能受限制时而,应降低,Pmean,7/,撤机,:,在氧合改善后,先降,Fio2;,再降,Pmean.,高频震荡通气,(HFOV),参数调节（血气和胸片）,PaO,2,低,增加,MAP,，根据胸片肺容量的大小确定,PaCO,2,高,合并低氧：有可能,MAP,过高或过低，需胸片鉴定这两种情况,氧合正常：增加震幅或降低频率,高频震荡通气,(HFOV),对机体影响,呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变肺的顺应性,心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压，肺血管阻力指数，心输出量未发生改变,中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质软化？,HFV,的撤离（续）,具体撤离方法：,首先降,FiO,2,，一般当,FiO,2,降为小于,0.4,时才考虑降,MAP,降振幅时,MAP,同时会降低，为了避免,MAP,降低过快，可适当提高,PEEP,对于稳定的病人，每,6-12,小时可适当降,MAP,或振幅,极低体重儿，当,MAP6-8cmH,2,O,，,FiO,2,0.25-0.3,可考虑拔气管插管,较大新生儿，在相对较高的呼吸机参数也可拔管,呼吸机撤离,撤离呼吸机指征：,原发病改善，病情好转；,自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，气道分泌物减少；,心血管功能稳定，血压正常；,FiO,2,0.4, PIP 1220cmH,2,O, PEEP5cmH,2,O, VR10 bpm,血气分析正常,