水钠代谢临床本科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,第三章 水、电解质代谢障碍,(Disturbance of water and electrolyte metabolism),2020/11/3,1,Questions,健康成人体内含多少水?,细胞内外主要含哪些电解质?,机体是如何维持水与电解质平衡的?,你听说过水中毒吗?,有哪些脱水的类型?,脱水病人是不是都有少尿的表现?,2020/11/3,2,一、正常水、钠代谢,体液,细胞内液,细胞外液,体内的水和溶解在其中的物质,分布于细胞内的液体。,（ICF）,分布于细胞外的液体。,（ECF）,2020/11/3,3,成人,体重,60%,ICF:,40%,ECF:,20%,血浆:,5%,组织间,液:,15%,（一）体液的容量和分布,第三间隙液：组织间液中有极少一部份分布于一些,密闭的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。,2020/11/3,4,（intracellular fluid, ICF）,2020/11/3,5,体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。,特点：,年龄越小体液越多,体液随脂肪的增加而减少,脂肪,肌肉,10-30 % 25-80%,故极度肥胖和老年患者对缺水性疾病均较难耐受。,2020/11/3,6,（1）细胞内外水的运动,水自由通过,蛋白质、Na,、K,、Ca,2+,等不能自由通过,水的交换,（2）血管内外水的运动,蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换,2020/11/3,7,（二）体液的电解质成分,主要的电解质：,阳离子,：Na,+,、K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,。,阴离子,：Cl,-,、HCO,3,-,、HPO,4,2-,、 SO,4,2-,、,有机酸和蛋白质。,体液的电解质的特点：,1、细胞内外分布不均2、各部分体液阴、阳离子总数相等3、细胞内外总渗透压基本相等4、组织液和血浆的电解质在构成和数量上大致相等,5、血浆蛋白（7%）组织间液蛋白（0.05%0.35%）,ECF: Na,+,、Cl,-,、 HCO,3,-,ICF: K,+,、 HPO,4,2-,Pr,-,2020/11/3,8,HPO,4,2-,ECF: Na,+,、Cl,-,、 HCO,3,-,ICF: K,+,、 HPO,4,2-,Pr,-,2020/11/3,9,（三）体液的渗透压,渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的,数目，,而与颗粒的大小，电荷或质量无关。,血浆总渗透压：胶体渗透压+晶体渗透压,胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成,晶体渗透压：由Na+，K+等离子（晶体颗粒）形成,2020/11/3,10,血浆渗透压主要决定于,离子,，尤其是,Na,+,浓度的高低。,晶体渗透压,构成主要部分,胶体渗透压,占1/200 维持,血管内外,液体交换,2020/11/3,11,正常血浆渗透压为,280-310mmol/L,310mmol/L 高渗,正常情况下，细胞内液与细胞外液渗透,是相等的。当出现渗透压差时，主要依,靠,水,的,移动,来,维持,细胞内液与细胞外液,之间,渗透压的平衡,。,2020/11/3,12,1.静脉滴注NS：,2.静脉滴注5%GS:,3.静脉滴注3%NaCl:,2020/11/3,13,（四）水的生理功能和水平衡,水的生理功能：,1.促进物质代谢 2.调节体温 3.润滑作用 4.各器官的坚实柔韧程度不同与结合水有关 如：心脏-坚实柔韧 血液-循环流动,2020/11/3,14,水的平衡,饮水10001300,食物 700 900,代谢水 300,尿 10001500,肺 350,皮肤 500,肠道 150,20002500,20002500,2020/11/3,15,呼吸蒸发、皮肤不感蒸发-纯水,汗液,（NaCl：0.15%-0.5%）,-低渗液,胃液、肠液、胸腔积液、腹腔积液-等渗液,Why,2020/11/3,16,（五）电解质的生理功能和钠平衡,1. 电解质的生理功能,（1）维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。,（2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参,与动作电位的的形成。,（3）参与新陈代谢和生理功能活动,。,2020/11/3,17,2. 钠平衡,含钠量:4050mmol/kg,来 源:食盐,分 布:40%储存在骨骼-不可交换,50%在ECF，10%在ICF可交换,排 出：,肾（主要）：多吃多排,少吃少排,不吃不排,汗腺（少量）,血清Na,+,正常范围：,130-150mmol/L,2020/11/3,18,细胞外液容量和渗透压的相对稳定是通过,神经-内分泌系统的调节实现的。,包括：渴感中枢 容量感受器、,压力感受器 渗透压感受器,ADH、醛固酮、ANP、AQP,（六）体液容量及渗透压的调节,（水，钠的生理调节）,2020/11/3,19,类型 位置 刺激因素 效应,渗透压 下丘脑 渗透压,ADH分泌,感受器,醛固酮分泌,容 量 左心房 血容量,ADH分泌,感受器 胸腔大V处,醛固酮分泌,压 力 颈动脉窦 血压,ADH分泌,感受器 主动脉弓,醛固酮分泌,口渴 下丘脑 渗透压,ADH分泌,中枢 血容量,醛固酮分泌,2020/11/3,20,作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透,性，,增加肾对水的重吸收，减少水的排出,。,调节因素,主：血浆渗透压、 血钠,次：细胞外液容量（如血容量）、 血压,抗利尿激素,(antidiuretic hormone ,ADH,),ECF容量ADH,血浆渗透压,ADH,2020/11/3,21,ECF渗透压,有效循环血量,渗透压感受器,ADH,肾,重吸收水,ECF量渗透压,容量,感受器,疼痛、情绪紧张血管紧张素,压力,感受器,血压,2020/11/3,22,醛固酮,(aldosterone),作用,保Na,+,、排 K,+,、排H,+,调节因素 主：血容量、 血压次：血渗、血钠和血钾,2020/11/3,23,有效循环血量,醛固酮,肾重吸收,Na,+,H,2,O,ECF,量,低血Na,+,高血K,+,2020/11/3,24,渴感,口渴中枢,ECF,渗透压,血容量,渴则思饮寻水，饮水降渗压止渴感,促进ADH分泌,抑制醛固酮分泌,2020/11/3,25,4.其他,心房肽,（,atriopeptin,）（心房利钠因子 ）,产生部位：心房肌细胞,生理作用：,利钠、利水,、舒血管、抗高血压,刺激因素：血容量、血钠 、血管紧张素,作用机制：减少肾素的分泌,抑制醛固酮的分泌,对抗血管紧张素的缩血管效应,拮抗醛固酮的保钠作用,2020/11/3,26,水通道蛋白（aquaporins,AQP）,是一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白,AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9,特点：不同亚型的组织分布不同决定其功能不,同,发生异常时引起相应疾病,2020/11/3,27,AQP0: 眼晶状体 维持晶状体水平衡,AQP1: 红细胞，近曲小管 水的运输和通透，保护红细胞,AQP2: 集合管 肾脏浓缩机制,AQP3: 集合管 肾脏浓缩机制,AQP4: 集合管 提供水流出通道，与脑水肿有关,AQP5: 泪腺和颌下腺 提供分泌通道,AQP6: 可能是离子通道 可通过二氧化碳、氨、NO,AQP7: 肾脏和脂肪细胞 与水与脂肪代谢有关,AQP8: 胰腺和结肠组织 参与胰液的分泌，结肠水份的吸收 AQP9: 肝脏和白细胞 参与嘌呤的转运,分布,功能,AQP,病理生理学Pathophysiology,2020/11/3,28,体液的容量和分布,正常水钠代谢,体液的电解质成分,体液的渗透压,电解质的生理功能和钠平衡,体液容量及渗透压的调节,水的生理功能和水平衡,2020/11/3,29,水、钠代谢障碍的分类：,低钠血症,高钠血症,等渗性脱水,正常血钠,水代谢紊乱,低容量性低钠血症（低渗性脱水）,高容量性低钠血症 （水中毒）,等容量性低钠血症,低容量性高钠血症（高渗性脱水）,高容量性高钠血症（盐水中毒）,等容量性高钠血症,等渗性水过多（水肿）,根据体液渗透压,？,2020/11/3,30,低渗性脱水,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性水过多,高渗性水过多,等渗性水过多,根据体液渗透压,2020/11/3,31,指血清Na,+, 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF改变。,一.低钠血症,2020/11/3,32,（,一）,低容量性低钠血症,（hypovolemic hyponatremia）,定义：,以失钠多于失水，,血清Na,+, 130mmol/L，,血渗 280mmol/L，,伴有细胞外液量的减少。,又称为低渗性脱水,2020/11/3,33,1.原因和机制,经肾丢失,肾外丢失,皮肤,消化道,第三间隙,2020/11/3,34,1）经肾丢失,长期使用利尿药 如：速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂 抑制髓袢升支对钠重吸收,肾上腺皮质功能不全,醛固酮分泌钠重吸收,肾实质性疾病 慢性间质性肾炎浓缩功能受损钠丢失,肾小管性酸中毒 H,+,Na,+,交换钠丢失,2020/11/3,35,2）肾外丢失,液体积聚在第三间隙 ：胸膜炎、腹膜炎等,消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术,经过皮肤丢失,：,大汗、大面积烧伤,以上原因：只补充不足量的水,低容量,体内水钠,2020/11/3,36,2.对机体的影响,低钠,水,水,细胞,水,水,ECF,ICF,低容量,2020/11/3,37,1）体液容量及分布变化,ICF 细胞肿胀、神经细胞功能障碍,ECF,组织间液脱水征+,因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，皮肤干皱、粘膜干裂,婴幼儿囟门凹陷,哭时无泪等体征。,血浆易发生,低血容量性休克,直立性眩晕,、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速,2020/11/3,38,2）调节系统的变化,ADH,血渗ADH肾对水重吸收,尿,血容量和BPADH肾对水重吸,尿,尿从多少提示病情严重化,2020/11/3,39,肾丢失 尿钠（20mmol/L）,肾外丢失血容量和BP、血Na,+,及血渗 醛固酮尿钠（10mmol/L）,血渗 抑制渴感中枢主动摄水,醛固酮系统,渴感中枢,2020/11/3,40,3.防治原则,1）防治原发病，去除病因。,2）纠正不正确的补液。3）补充等张液和高张液。,2020/11/3,41,（二,）,高容量性低钠血症,（hypervolemic hyponatremia）,定义：,血清Na,+, 130mmol/L，,血渗 280mmol/L，,伴有细胞外液量的增多，,但体钠总量正常或增多,又称为水中毒,2020/11/3,42,1.原因和机制,摄入过多,排除障碍,肾脏,ADH分泌,2020/11/3,43,原因和机制,（1）摄入过多：少见，无盐水灌肠、精神性饮,水、补充低盐液体过多等。,（2）水排出障碍：急性肾功能衰竭多见、,ADH分泌过多等,。,肾功能良好：不易发生水中毒,急性肾功能不全而又输液不恰当时：最易发生水中毒,2020/11/3,44,2.对机体的影响,1）体液的容量及分布变化,水,细胞,高容量,低钠,结果：,ECF,血液稀释血浆 Pr ,、Hb,RBC压积等,ICF,细胞肿胀,，,CNS症状（颅内高压、脑疝）,2020/11/3,45,3.防治原则,原发病治疗 轻度 停止或限制水的摄入 重度 高张补液和利尿,2）调节系统,ADH 分泌,醛固酮可多可少 血容量醛固酮 低渗 醛固酮,渴感中枢抑制,2020/11/3,46,指血清Na,+,150mmol/L，伴有或不伴有ECF改变。,二、高钠血症,2020/11/3,47,（,一）,低容量性高钠血症,（hypovolemic hypernatremia）,定义：,以失水多于失钠，,血清Na,+,150mmol/L，,血渗 310mmol/L，,伴有细胞内外液量均减少。,又称为高渗性脱水,2020/11/3,48,1.原因和机制,摄入不足,排除过多,皮肤,消化道,呼吸,肾脏,水源断绝,不能喝水,：食道病变、中枢病变,2020/11/3,49,1.原因和机制,1）水摄入不足,水源断绝、消化道疾病不能饮水、婴儿不能表达 渴感、长时间禁食等。,2）水丢失过多,呼吸道 过度通气,皮肤 高热、大汗、甲亢,肾 尿崩症、大量脱水剂等,消化道 呕吐、腹泻、消化道引流,纯水,低渗,等渗,2020/11/3,50,3.对机体的影响,1）体液的容量及分布的变化,水,低容量,高钠,结果：由于细胞内水外移,ICF细胞脱水、细胞皱缩功能代谢障碍（ 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、,脑及蛛网膜下腔出血,）,ECF（部分被补充） 脱水征及循环功能障碍 早期不明显,细胞外液减少不如低渗性脱水严重。,2020/11/3,51,脱水热,(dehydration fever),因,皮肤蒸发水减少引起的体温上升。,2020/11/3,52,2）调节系统的变化, ADH,分泌（尿崩症除外）肾对水重吸收尿比重, 醛固酮系统,轻度：血渗和血钠醛固酮分泌,尿钠,重度：血容量和血压醛固酮分泌,尿钠,尿钠从多少提示病情严重化, 渴感中枢+ 摄水,2020/11/3,53,低渗性脱水,高渗性脱水,哪一种更严重？,胞内水外移,渴感中枢,2020/11/3,54,3.防治原则,1）原发病治疗,2）补充足量的水 5-10%葡萄糖等不含钠的液体,3）适当补钠 高渗纠正后,4）适当补钾,2020/11/3,55,等渗性脱水(isotonic dehydration),定义： 钠水成比例丢失,血清Na,+,和血渗在正常范围,伴有细胞外液量减少。,2020/11/3,56,等渗性液体的大量丢失所造成的血容量减少，短期内均属于此。,胃肠道丢失,大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。,皮肤丢失：大面积烧伤，,液体积聚在第三间隙,大量抽放胸、腹水，,2020/11/3,57,不处理,呼吸,不感蒸发,低渗液,过多或不足,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,水中毒,2020/11/3,58,细胞内外液量均,，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是,脑水肿 ,甚至脑疝,低容量性低钠血症,的主要脱水部位,ECF,（组织间液和血浆）,病人的主要威胁,循环衰竭,（低容量性休克）,水中毒,低容量性高钠血症,的主要脱水部位,ICF,可导致病人发生,脱水热、脑出血,重,于,尿量,尿钠,2020/11/3,59,水钠代谢障碍小结,掌握：,各型低、高钠血症 低（高）渗性脱水及水中毒的概念,低（高）渗性脱水及水中毒对机体有哪些影响。,（注意比较三者之间的不同，为什么。）,熟悉：各种水钠代谢紊乱的主要病因。,了解：各型水钠代谢紊乱治疗原则。,2020/11/3,60,预习内容,水 肿,2020/11/3,61,