专题十六急性腹痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,专题十六急性腹痛,定义,急性腹痛,(acute abdominal pain),是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验（即腹部的,痛苦,），持续时间,1,周。,特点：急、重、快，误诊、治疗不当 会给患者带来严重危害甚至死亡。,1000,例成人急诊中，急性腹痛,44,；流行病学调查，,18,-42,成人曾经患过急性腹痛。,20,急性腹痛病人需手术治疗。,病例,病例,男性，,32,岁，上腹部,痛苦,8,小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。,查体：右上腹压痛阳性，,Murphysign(+),辅助检查：血常规、血生化、,B,超、,X,线等,诊断（鉴别诊断）,治疗：对症消炎、手术,发病机制,真性内脏痛 内脏痛,壁痛 躯体痛,牵涉痛,牵涉性壁痛,牵涉性内脏痛,内脏痛,牵扯,(,张,),剌激：,平滑肌痉挛或强烈收缩、,管壁或脏器突然扩张、,牵扯剌激内脏传入神经；,早期缺血、或炎症剌激：,强烈化学剌激：,内脏痛特点,隐痛、极力胀痛、绞痛,定位含糊，由胚胎发生决定,前肠器官（胃、十二指肠、胆管） 上腹痛；,中肠器官（小肠、阑尾、盲肠） 脐周痛；,后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部,分） 下腹、腹股区,壁,(,腹膜,),痛特点,病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维,。,定位正确；位于剌激部表面皮肤区。,病程进展：内脏病变刺激壁腹膜,痛苦,压痛；,刺激肌层：反跳痛、肌卫板状,腹,牵扯痛,牵扯痛：,又称放散痛或,关连,痛。,特点：,1,、远离病变部位；,2,、,痛苦,部位与病变部位同属一节段神经支配；,3,、常位于病变同侧,。,牵扯性壁痛,腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位,痛苦,。,肝、脾破裂 同侧锁骨上区域痛,胆囊、胆道 右肩胛区,阑尾炎后期 右下腹痛,心肌缺血 上腹、颈、上肢痛,牵扯性内脏痛,剌激内脏神经冲动。,阑尾炎早期渉及胃；,肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。,食管、胃十二指肠,-,剑突至脐部；,小肠,-,脐周围；,结肠,-,脐下正中；,结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。,急性腹痛病因学分类,腹腔内脏器疾病,腹外脏器疾病,全身性病变,腹外脏器病变,1,、心：冠心病、心肌缺血,2,、肺：肺炎、肺梗塞、,3,、胸膜：胸膜炎、胸腔积液,4,、腹壁：疝,全身性病变,1,、中毒性,2,、神经源性,腹腔内脏器疾病,1,、,3G,： 即,GI,（,gastrointestinal,消化道）、,GU,（,genitourinary,泌尿系）、,GYN,（,gynecology,妇科）脏器：,炎症、,穿孔,(,破裂,),、,梗阻,(,套叠、扭转、绞窄,),等,;,2,、血管急诊,(,腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血,性结肠炎,),特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症”,。,急性腹痛病因学概貌,腹内 腹外 中毒及代谢性,神经源性,消化系 泌尿系统 妇科 血管病 心肺,阑尾炎 结石 盆腔炎 腹部动脉瘤 腹壁疝,胆道疾病 急性尿瀦留 宫外孕 肠系膜缺血 其它,腹膜炎 精索睪丸疾病 缺血性结肠炎,溃疡病穿孔,肠梗阻,胰腺炎,憇室炎,10000,例急性腹痛病因统计,最后诊断, 最后诊断 ,内科急腹症,34,急性妇科病,4,阑尾炎,28,输卵管炎,68,胆系病,10,卵巣囊肿,21,肠梗阻,4,宫外孕,6,胰腺炎,3,不全流产,5,溃疡病穿孔,3,肾绞痛,3,癌,2,憇室炎,2,其它,6,急性腹痛病因年龄分布,50(N=2406) 500u,急性阑尾炎：转移性右下腹痛,个案诊断,胃肠急性穿孔诊断,特点,：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减小,/,消失肠鸣音消失、隔下游离气体。,胃、十二指肠穿孔,：化学期,：,剧烈持续“刀割”样全腹剧痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、肝浊音界减小,/,消失肠鸣音消失、隔下游离气体。,急性肠穿孔,：见于肠坏死,/,外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小,/,消失、隔下游离气体。,个案诊断,腹腔脏器阻塞或扭转诊断,急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、,X,线见气液平面。,下列为绞窄表现：,1,、 持续绞痛阵发加重；,2,、 伴休克表现；,3,、腹膜刺激征、,WBC,、,T,、,P,上升,；,4,、 胃肠减压、肛门血性排出物；,5,、腹部不对称、,6,、严重水电紊乱。,个案诊断,腹腔脏器破裂出血诊断,急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少,，,休克，,腹部移动性浊音、,B,超腹腔积液，,腹腔穿刺抽出不疑血液。,个案诊断,腹腔脏器血管病变诊断,肠系膜动脉栓塞：,急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超,/MRI,明确诊断。,肠系膜静脉栓塞：,发病较动脉栓塞慢，持续,/,阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液,/,血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状,-,体征不对称应提高警惕。彩超,/MRI,明确诊断。,急性腹痛的治疗,根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。,非手术治疗：,适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明确，需延期手术处理者。,方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗感染；禁用止痛剂；,手术治疗：,适用于：诊断明确,，,需急诊手术处理腹内脏器病变,。,需抗休克,/,或边抗休克、边手术处理,，,如肝、脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理腹腔内脏病变，如重症胰腺炎。,急性腹痛手术指征,溃疡病穿孔,绞窄性肠梗阻,急性阑尾炎,急性胆囊炎,肝胆管结石胆管炎,急性肠系膜缺血,(,肠系膜上动脉栓塞,),。,肝、脾破裂，内出血、休克,腹痛的鉴别与病案分析,前言,腹痛是消化系统疾病最主要症状,腹痛的双重意义,-,乐观,的与消极的,1个思考病例,男,34,岁 右上腹及右肩痛,3,个月,入院前,4,个月右上腹不适，,3,个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部,痛苦,，并呈进行性加剧。近,1,个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。,体检发现黄疸和肝大,辅助检查发现转氨酶和胆红质,上升,，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。,腹痛的神经传导通路,腹痛的传导通路,脊神经元中的,A,、,B,纤维,有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉,脊神经元中的,C,纤维,无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行,48,腹痛的类型及特点,C,神经纤维传导,;,始于胃、肝、胆的神经冲动,-T 6-9,；,始于小肠的神经冲动,-T 9-10 ;,始于右半结肠神经冲动,-T 11-12,；,始于左半结肠-L 1, S 1-3,始于肾、输尿管-T 11-L2,可伴植物神经症状,痛苦,原因系炎症、平滑肌扩张引起,疼痛不局限,多系内科疾病无需手术治疗,分布,腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌,痛苦,剧烈,A、B神经纤维传导,定位清楚,体征明确,多为急腹症，需手术治疗,三,.,牵扯性,痛苦,来自,C,纤维的内脏痛,与,A,纤维短路,诱发相应皮肤疼痛,四,.,内脏,-,内脏反射,各脏器的,C,纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢,-,如阑尾炎的胃痛,腹痛的病因,来自腹腔：,炎症性：化学性、细菌性,梗阻性：空腔脏器梗阻,血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤,其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕,来自腹腔外：,心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病,腹痛鉴别的一般程序,一,.,病史：,与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性,发生的急缓：由轻,重（炎症）,突然（穿孔、,结石、破裂）,部位：反映病变部位,/,转移性痛,性质：持续性（炎症）,/,发作性（空腔脏器痉挛）,程度：多与病变程度平行，,但老人及生育前后妇女属例外,放射：胆囊,-,右肩胛下，,胰腺,-,腰背，十二指肠,-T11-12,肾,-,下腹部，附件,-,会阴部,缓解方式：高酸性疾病,-,抗酸药,痉挛性,-,解痉剂，感染性,-,抗感染,2.,伴发症状,恶心、呕吐：腹痛后出现,-,肠梗阻、,伴全身不适,-,感染、中毒,排便：无排便、排气,-,肠梗阻；,多日无排便,-,便秘；,里急后重 、脓血便,-,结肠炎症；,血便,-,肿瘤、缺血性肠炎（老人）；,频繁便意,-,盆腔刺激,发热：腹腔感染或全身性疾病,尿频、尿急：泌尿系感染,咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变,心律不齐：心肌供血不足,二,.,体格检查（,1,）,一般情况：年龄、性别、表情、体位、,肤色及,T,、,P,、,R,等,腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤,情况、肌紧张（高龄、肥胖、,孕妇，用镇痛剂后），压痛、,反跳痛，包块，肝、脾、肾,肺肝界，移动浊音，叩击痛,肠鸣，血管杂音,体格检查（,2,）,直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况,视诊：瘘管,其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛,三,.,辅助检查（,1,）,常规：,血常规反映感染、脱水、贫血甚,至某些恶性疾病,尿反映泌尿系病变和肾机能、脱,水、代谢性疾病,粪便反映肠道病变，寄生虫,辅助检查（有针对性检查,）,生化试验：,有针对性的选择如：,电解质、酸硷平衡、肝肾,功能、血糖、淀粉酶等,心电图：动态观察,辅助检查,（,有针对性检查,）,放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，,CT, ERCP,超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管,内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔）,诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结,诊 断 过 程,3.,确定腹痛性质,-,炎症、梗阻、缺血、出血穿孔,4.,确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、,手术）,6.,确定诊断,/,观察、随访,各分区腹痛的常见疾病,右上腹,邻近脏器疾病和全身性疾病：,右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等,腹部脏器疾病：,胆道、,肝脏、,胰腺、,肠道,急性腹痛诊断流程,腹 痛,生命体征 全身状况,病史,/,体征,腹腔疾病 腹腔外疾病,参见腹痛分区,心肺症状,/,体征,呼吸气味,（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）,皮肤表现,神经系统,慢性腹痛诊断流程,腹 痛,绞痛 持续性,腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征,尿路 溃疡 胆结石 泌尿,/,盆腔 肠易激综合征,结石,中上腹痛,腹部脏器疾病：,胃、,十二指肠、,胰腺、,胆道、,阑尾炎,邻近脏器疾病：,食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性,全身性疾病：,代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病,左上腹痛,腹部脏器疾病：,胰腺、,脾脏、,结肠疾病,邻近脏器疾病：,左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎,全身性疾病：,带状疱疹,、,甲亢危象、结缔组织疾病,传染病,右下腹痛,腹部脏器疾病：,阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤,腹部外疾病：,绞窄性、腹外疝,全身性疾病：,铅中毒、风湿病、,Behcet,病等,耻骨上区腹痛,女性：,宫外孕破裂、,子宫内膜炎、,子宫肿瘤、,子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤,蒂扭转、盆腔 炎,/,结核等,男性：,膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎,左下腹痛,直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、,科罗恩病,血吸虫病,肠易激综合征,直、乙结肠癌,放射性直肠炎,盆腔炎,极少数球部溃疡病,脐周,痛苦,小肠结核,科罗恩病,肠道寄生虫,缺血性小肠炎,铅,/,铊中毒,71,全腹或不定部位腹痛,全腹,痛苦,多见于播散性炎症,/,肿瘤、空腔性脏器穿孔,不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：,重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、,过敏性紫癜,、,结缔组织病,、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等,小 结,腹痛的双重意义：消极,/,乐观,腹痛的三种类型及神经传导通路：,内脏性,/,躯体性,/,牵涉性,腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针对性辅助检查,腹痛鉴别的一般性思路,局部脏器,邻近脏器,远隔,/,全身性疾病,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,