中医内科学沈英森积聚课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中医内科学沈英森积聚课件,【目的要求】,1.熟悉积聚的证候特征。,2.了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系。,3.熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。,4.掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论治。,5.了解积聚的转归及预后。,【定义】,积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以,腹内结块，或胀或痛,为主要临床特征的一类病证。,积,属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；,聚,属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。,【医论】,积聚之名，,首见于,灵枢五变汇,“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”。,内经,里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。,积聚之名,明代张景岳,景岳全书杂证谟积聚,“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。,由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰,积,；,或聚或散,者，本无形也，故无形者曰聚。”,历代医家对积聚病因病机的认识,一、病因,内经,言及寒邪外侵及内伤忧怒，以致“血气稽留”、“津液涩渗”，着而不去，渐而成积。,中藏经,则指出:“积聚,癥,瘕杂虫者，皆五脏六腑，真气失而邪气并，遂乃生焉。”,隋代巢元方,诸病源候论,积聚病诸候,积聚主要由于正虚感邪所致，有一个,渐积成病,的过程。,“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”,元代丹溪心法积聚痞块,“块乃有形之物也，,痰与食积死血,而成也。”认为积块的产生，由痰与食积死血兼夹而成。,清代王清任,强调瘀血与积聚形成的关系,认为“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。,血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块,”(医林改错膈下逐瘀汤所治之症目)。,多种因素综合作用,清代尤怡金匮翼积聚统论,说:“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之，然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积”。,积聚辨证论治,素问至真要大论,提出的“坚者削之”、“结者散之，留者攻之”等原则。,汉代张仲景,金匮要略疟病,认为疟久不解，“结为癓瘕，名为,疟母,，急治之，宜鳖甲煎丸”，一直为后世所宗。,金元时期,罗天益,卫生宝鉴腹中积聚,共收集治疗积聚之方17首，其中理气导滞、活血消积的药物在处方中占较大比重，尤以,三棱、莪术为代表,。,朱丹溪对于积聚的治疗,立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸，石碱、白术汤吞下。”(丹溪心法积聚痞块)丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉，,以逐瘀、行死血为主，辅以化痰健脾以为佐使,。,明代,王肯堂证治准绳积聚,在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分,初、中、末三法”,的主张。,李中梓医宗必读积聚,集前贤之大成初、中、末三期治疗法则，,指出治积不能急于求成，可以,“屡攻屡补，以平为期”，,颇受后世医家的重视。,“,初者,，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任,受攻,。,中者,，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受,且攻且补,。,末者,，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任,受补,。”,明代,景岳全书积聚,则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知,攻补,之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。,清代,医林改错,强调,瘀血,在积聚病机中的重要作用，其,活血化瘀方药,的应用有突出的贡献。,清代,医宗金鉴杂病心法要诀积聚难证,以,胃气的强弱作为可攻与否的标准。,“积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣。胃弱食少，大便溏泻，不堪攻矣。”,【范围】,主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、多囊肾等疾病。,【证候特征】,积聚以,腹内结块，或胀或痛为主要临床表现,，但积和聚又分别有不同的临床特征。,积证,表现为,腹内结块，固定不移,，并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。,一般,病程较长,，病情较重。,腹内病变的同时，,常出现,饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。,聚证,则表现为,腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部,。,一般,病程较短,，全身症状亦不如积证明显。,【病因病机】,一、病因,l.情志抑郁，气滞血瘀,2.酒食内伤，滋生痰浊,3.邪毒侵袭，留着不去,4.它痛转归，日久成积,l.情志抑郁，气滞血瘀,肝气不舒 脾郁 肝脾气机阻滞,气血瘀滞,聚,气机的运行,凝结成块,积,2.酒食内伤，滋生痰浊,饮酒过度,嗜食肥甘厚味,辛辣之品 损伤脾胃 湿浊内停,饮食不节,饮食不调 痰 气郁 血瘀,积聚,3.邪毒侵袭，留着不去,寒,湿 人体 脏腑失和,热 气血不畅,痰浊内生,气滞血瘀痰凝,积聚,4.它病转归，日久成积,黄疸 湿邪留恋 阻滞气血,久疟不愈 湿痰凝滞 脉络痹阻,积聚,感染血吸虫 虫阻脉道,二、病机,l.发病,正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。,医宗必读积聚说:“积之成也，,正气不足,，而后邪气踞之。”,景岳全书积聚亦说:“,脾肾不足及虚弱,失调之人，多有积聚之病。”,在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位,而积聚的发生主要关系到肝、脾两脏。,本病以,气滞血瘀为主,，,初期,多为气血凝结，寒湿内阻之实证。若气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀相互裹结，郁而化热，耗伤气血，损坏脏腑，则可成为邪实正虚之证。,初期以气血紊乱为主，继则肠胃受累，病情尚为轻浅。,若失治误治，积聚之邪更损伤肝脾，则病情加重，进而肝脾肾三脏皆受损害，病情重笃。,气滞 血瘀,气机阻滞或气滞湿阻,气血凝滞 郁而化热,结而成块 阳明腑实证,积聚病因病机示意图,情志抑郁 肝脾气滞，血行不畅 气滞寒凝 黄疸,酒食内伤 脾失健运，痰浊内停 肝脾胃肠 血脉瘀阻 积聚 鼓胀,邪毒侵袭 留着不去，气滞血瘀 痰结血瘀 出血,它病转归 日久不愈，脉络瘀阻,【诊断】,一、诊断依据,（1）腹部可们及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。,（2）积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状。而积证的后期，一般虚损症状均较为突出。,（3）CT、MRl、B超等检查可有异常显示。,(1)腹中气聚，攻窜胀痛，时作时止。,发作时,病变部位有气聚胀满的表现，一般扪不到包块；,缓解,时气聚胀满消失。聚证发作之时，以实证为主者，常反复发作，同时有倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。,(2)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重造影、纤维结肠镜检查等，往往有异常发现。,二、鉴别诊断,痞满以患者,自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状,，但腹部无气聚胀急之形，更不能扪及包块，此为与积聚相区别之要点。,鼓胀以,腹大如鼓,为特征，虽腹内有积块，但更有水液停聚。,腹内有无明显的水液停聚，是积聚与鼓胀的鉴别要点。,石瘕为妇科疾病，虽在下腹部可扪及包块，但常伴有月经不调、白带增多等症。,奔豚气是病人自觉有气从,少腹上冲胸咽,的一种病证。,奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下，其特点是自下逆上,如奔豚之状。,聚,者气聚时聚时散，仅限于腹部。积者腹内积块，固定不移。三者主症不同。,【辨证论治】,一、辨证要点,积证,具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点。,聚证,则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。,右胁,腹内积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝。,胃脘部,积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃。,右腹积块,伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。,3.辨初、中、末期虚实的不同,初期,正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。,中期,正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。,末期,正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。,二、治疗原则,1.聚证重在调气, 积证重在活血。,聚证,病在气分，以,疏肝理气、行气消聚,为基本治则，重在调气；,积证病在血分，以,活血化瘀、软坚散结,为基本治则，重在活血。,2.要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。,积证初期,，积块不大，软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予以,行气活血、软坚消积,。,中期,积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜,攻补兼施。,末期,积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜,扶正培本为主,，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。,3. 治疗中，处理好攻法与补法的关系。,“治实当顾虚”、“补虚勿忘实”,可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。,三、分证论治,（一）聚证,症状:,腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦。,治法,:疏肝解郁，行气消聚。,方药:,木香顺气散。,方解：,木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草,(即香砂平胃散)行气温中，散寒化湿；,台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用；,香附、青皮疏肝理气解郁。,加减：,寒甚，加高良姜、肉桂温中理气止痛。,兼有热象，去台乌药、苍术，加吴茱萸、黄连(即左金丸)泄肝清热。,老年体虚，可加党参、白术益气健脾。,症状:,腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。,治法:,理气化浊，导滞通腑。,方药:,六磨汤。,方解：,沉香、木香、台乌药理气宽中,大黄、槟榔、枳实通腑导滞,加减：,可加山楂、莱菔子健胃消食,痰浊中阻，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。,蛔虫结聚，加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。,聚证反复发作，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。,（二）积证,症状:,积证初起，积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。,治法:,理气活血，通络消积。,方药:,荆蓬煎丸。,方解：,木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结,三棱、莪术活血消积。,加减：,可合用失笑散(蒲黄、五灵脂)或金铃子散(金铃子、延胡索)，以增强活血化瘀、散结止痛的作用。,症状:,腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。,治法:,祛瘀软坚，补益脾胃。,方药:,膈下逐瘀汤、六君子汤。,方解：,方中以当归、川芎、桃仁、红花、,赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。,加碱：,加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积作用。,配合服用鳖甲煎丸、化,癥,回生丹消,癥,散积。,在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤。,症状:,积块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。,治法:,补益气血，化瘀消积。,方药:,八珍汤、化积丸。,方解：,八珍汤为补益气血的常用效方。,加减：,气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。,阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。,化积丸：,三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结,阿魏消痞去积,海浮石化痰软坚散结,槟榔理气泻下(便溏或腹泻者宜去)。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。,四、其它疗法,(1)甲鱼l只，用黄泥封固，焙黄去泥，研细末。每服6g，每日3次，红糖调冲服。治肝脾肿大。,(2)醋炒三棱、莪术、黑丑、白丑、槟榔、茵陈各15g，研细末，醋糊为丸。每服5g，每日2次。治腹中积块。,(3)藤梨根、生薏苡仁各309;或龙葵、黄毛耳草各15g，白花蛇舌草、蜀羊泉各30g；或藤梨根、水杨梅根、虎杖根各30g。均水煎服。用于脘腹积块(胃癌)。,(,4)三棱、莪术各15g；或三白草60g，大蓟、地骨皮各30g；或半边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡仁各30g。均水煎服。可用于右上腹积块 (肝癌)。,(5)苦参9g，生、熟薏苡仁各74g，锻牡蛎、土茯苓各24g，紫参、生地、地榆各12g；或白花蛇舌草、垂盆草、土茯苓各30g。均水煎服。可用于下腹之积块(肠癌)。,（6）可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、藤梨根、虎杖等。,2.外治法 均用于治疗积久不散。,(1)水红花膏 用水红花或子，每1碗以水3碗，用桑柴文武火熬成膏，用纸摊贴。,(2)贴痞琥珀膏 大黄、朴硝各30g为末，以大蒜同捣膏贴之。,3.气功疗法 作为辅助治疗方法。,根据患者情况，可选做意气功、站桩功、强壮功、内养功、放松功、小周天气功等，可起到治疗强体的作用。,【转归与预后】,聚者较之积者病情轻，只要治疗及时得当，可望治愈。,部分聚者或因病情较重，或因失治误治，而致病情反复发作，亦可发展为积。,积之初期以邪实为主，中期则邪实正虚，晚期以正虚为主。,腹内积块较大者，脘腹皆可扪及，且疼痛逐渐加重，形体日趋消瘦，治疗大多较难奏效，预后往往不良。,【转归与预后】,在各种积的证候中，以脘腹之积及右上腹之积最为多见。,积之后期患者，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢可发黄；,水液内聚而出现鼓胀；,火热灼伤脉络，或病久气虚不能摄血，或瘀血内积，可致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象。,【护理与调摄】,聚之患者可参加适当的体力劳动、文娱活动等。,积之患者，应根据全身情况，采取内科一级或二级护理，病情重者宜卧床休息。,积聚患者病情发生变化时，应严密观察，详细记录，并及时做好必要的抢救准备工作。,积聚患者忌食生冷油腻、辛辣燥热之品，宜以营养丰富、易消化的软食或普食为主，并多进蔬菜水果等。,饮食过热、过硬常可引起呕血、便血等严重并发症，故必须特别注意。,【预防与康复】,积极治疗导致积聚的前期病变。,保持情绪稳定，心情舒畅，生活有节，戒烟酒。多进含纤维素的食物，避免高脂饮食，保证大便通畅。,聚证患者只要治疗及时，身体康复较快；积证患者由于病深日久，难望康复。,在康复治疗中，必须注意扶正培本。可用药物、气功、针灸等康复方法。,【结 语】,积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。,情志抑郁，酒食内伤，邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因，病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚。,聚证以气滞为主要病变，以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。,积证以血瘀为主要病变，以腹内结块、固定不移为主要临床表现。,【结 语】,治疗聚证，以疏肝理气、行气消聚为基本原则；,治疗积证，则以活血化痰、软坚散结为基本原则，并应注意攻补兼施，治实当顾虚，补虚勿忘实。,对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者，可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药。,【病案1】,丁某，女，45岁。2001年5月6日就诊。,主诉:腹内结块2月余。,病史:1年前与人口角后，经常感到腹胀，腹痛，2月来感到腹内有包块。有时在左下腹，有时在右下腹，包块鸡卵大，质软，有时触不到，腹胀。尤其食后更重，食少，伴经量减少，经期小腹胀痛，二便正常。,检查:苔薄，脉弦细，胃肠钡透及胃镜检查均无阳性所见。,诊断:,治法:,方药:,【病案2】,苏某，女，76岁。2002年12月28日就诊。,主诉:有胁下积块坚硬，疼痛逐渐加剧，加重10余日。,病史:该患者10月10日自觉右胁下胀痛自服木香顺气丸等药，症状未见缓解，反而加重而就诊。经门诊B超等检查确诊为“肝癌”。经用药后症状未见好转而收入病房。自述右胁下疼痛剧烈 (针刺样痛，拒按)，食少。,检查:体温36.7，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压16/12千帕。表情痛苦，面色萎黄，精神倦怠，消瘦，肌肤无华，目巢微陷，唇干色暗，右胁下触到结块坚硬，腹部青筋暴露，舌红无苔，脉沉细弱无力。,诊断:,治法:,方药:,作业,1、简述积聚的证候特征？,2、简述积聚的诊断要点？,3、简述积聚的辨证要点？,4、简述积聚的治疗原则？,5、试述积聚与黄疸、胁痛、鼓胀的关系？,交作业时间：4月13日上午,