急性疼痛评估与护理

Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性疼痛评估与护理,分数,0-10,11-15,16-20,21-25,26-30,31-40,例数,2,29,85,29,10,0,不及格,及格,低分,140,25,3（27分）,2（17.5分）,84%,16%,1.9%,1.3%,表1,表2,当时差点没把我疼死,宁可再爬一遍雪山、过一遍草地，也不愿意进手术室,宁肯死在轮椅上也不做手术了,需要做关节置换者不下二三百人，但无人再接受手术。,是继体温、血压、呼吸、脉搏,之后的第五大生命体征。,一疼痛的定义,组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,分 类,病理学分类,伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛,或两类的混合性疼痛,临床分类,急性疼痛,慢性良性疼痛,癌性疼痛,急性疼痛,短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。,手术后中重度疼痛,的发生率达3080。,术后疼痛,术后疼痛对机体的影响,不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠、膀胱功能恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。,肺功能残气量、通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加,凝血、纤溶系统功能紊乱，高凝状态，血栓形成。,免疫功能紊乱，各类炎性介质释放，诱发,SIRS，,引起器官功能紊乱，器官功能障碍,Concept,心理、生理伤害，,病人烦躁、抑郁,并发症发生率增加,延长术后恢复时间,医疗费用增加,术后疼痛引,起的结果,病例,-王先生，50岁，,车祸外伤入院，右,第4-8肋骨骨折，,胫腓骨骨折行切开复位内固定术后从手术室返回病房，静脉镇痛泵留置。,他打床头铃，告诉你他很,痛,，你接下来该怎么做？,护士在疼痛控制中的地位和作用,评估者,记录者,落实者,协作者,教育者,指导者,Add Your Text,评估疼痛的强度和性质,帮助制定镇痛方案,用定量的方法来估计,镇痛治疗效果,疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较,疼痛评估目的,（适用于具有言语交流能力的患者）,什么是完整疼痛评估的关键？,筛查,部位,强度,性质,1.,有无疼痛？,询问 是否痛？什么样的痛？有多痛？,观察 观察表情，活动能力，发汗情况,2.,周围的人是否知道患者有疼痛,？,发现 评估 治疗,医务人员 、患者家属和朋友,发现 评估 治疗,1.,疼痛程度？,疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者的影响？活动能力，能否 工作？,2.,诊断 疼痛是急性的还是慢性的？,急性伤害性疼痛的病因和诊断通常明显的；如骨折、手术或感染；,慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂，精神心理因素影响大；,疼痛是癌性疼痛还是非癌性疼痛？,疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性？,神经病理性疼痛常见于：糖尿病、神经损伤（截肢）和慢性痛；,常见症状：烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛；,其它可能造成疼痛的因素：并发疾病和社会心理因素；,强度 使用有效的疼痛标尺,（单维疼痛评估工具,）,1.数字疼痛评估量表（,NRS-10）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无,痛,最痛,轻度,轻中度,中等程度,中重度,严重程度,2. 语言等级评定量表,VRS,将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘为病人理解和使用疼痛强度的词汇的梯度更容易,1,2,3,4,5,6,无,轻,中,重,剧,最,0: 完全无疼痛感。,1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。,2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。,3: 有疼痛感,不能长时间活动。,4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。,5: 疼痛剧烈无法自由活动。,0 1 2 3 4 5,3.面部表情疼痛量表,4. 视觉模拟评估法,VAS,0,无痛,10,最痛,请通过移动痛尺上的指针来表示您的疼痛程度。,其 他 方 法,45区体表面积评分法,多因素疼痛评分法,临床疼痛测量法,术后痛,Prince-Henry,评分法,行为疼痛测定法,对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评估。行为疼痛评估量表的适用对象为无法自我报告疼痛的患者，如老年痴呆患者、处于镇静状态的患者、进行气管插管的患者。它包括5个子项目，每个项目的得分在0-2分之间。计算5个子项目的得分之和即为病人的疼痛评分，在0 至 10分之间。,行为疼痛评估量表：,0,1,2,各子项得分,总分,脸部肌肉&表情,脸部肌肉放松,脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲,经常或一直皱眉，紧咬牙床,休息,安静，表情安详，肢体活动正常,偶然有些休息不好，并改变体位,经常休息不好，频繁改变体位，如改变四肢和头部体位,肌紧张,正常肌肉张力，肌肉放松,肌张力增加，手指或脚趾屈曲,肌肉僵硬,发声,无异常发声,偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声,频繁地或持续地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声,安抚,满足的，放松的,通过谈话、分散注意力得到了安抚,很难通过抚摸、谈话得到安抚,行为疼痛评估量表,注 意 事 项：,.,在病人具有自我报告能力时，使用病人自我报告的疼痛评估工具。,病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解，能更准确地评估病人的疼痛状况。,当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生实验性地应用一些止痛药物。,特殊:评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。,1,2,3,不同评估工具间记录方法的转换,采用,VAS,及,NRS,时，直接记录对应的数字；,采用描述性评估标尺时，分别用,“,0、2、4、6、8、10,”,六个数字对应六个描述疼痛强度的词语；,采用脸谱标尺时，分别用,“,0、2、4、6、8、10,”,六个数字对应6张脸谱。,病例,发现疼痛 患者极其痛苦，胸部及切口都痛，疼痛原因明,确,极易发现评估疼痛程度,8/10分 严,重程度疼痛伤害性、神经病理性或混合性,伤害性疼痛，尖锐的疼痛是否有神经病理性疼痛,如有神经损伤可能会合并癌性或非癌性疼痛,非癌性疼痛其它因素,焦虑，感染，合并陈旧性损伤,发现 评估 治疗,1.,非药物疗法,（,1,）物理疗法：休息、冷敷、压迫和抬高患肢,（,2,）外科手术治疗；（,3,）护士护理；（,4,）针灸、按摩或理疗,2.,药物治疗,伤害性疼痛,WHO,的“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到中度的伤害性疼痛；,开始时常规使用对,乙酰氨基酚,+NSAIDs,；,乙酰氨基酚,+NSAIDs,效果不佳或者中到重度痛可,加用弱阿片或强阿片,；,对于重度伤害性疼痛可静脉使用,小剂量吗啡,以迅速控制疼痛；,神经病理性疼痛,WHO“,阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳；,应尽早使用抗抑郁药（阿米替林）和抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林）,不要忘记使用非手术疗法；,你已经给王先生用了一些镇痛药物，,现在情况如何？,走开，再不返回,处理其他事务，1小时内再回去看他一眼,处理其他事务， 1小时内再评估和记录疼痛分值、功能活动评分、镇静评分和其他需要注意的副作用,C,确定是否需要调整治疗计划,确定镇痛效果：疼痛强度、功能影响,为什么再评估患者？,确定治疗副反应，如：镇静、恶心、呼吸抑制,当病人报告,疼痛或,出现新的疼痛,胃肠外（静脉）途径给药后30min,口服给药后1hr,确保护士不但能,够评估疼痛缓解程度，,还能发现任何副反应,治疗急性疼痛时，出现下列情况应评估疼痛：,镇静程度评估（对接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者）,一目的：评估接受镇痛治疗患者阿片类药物有无过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。,二,1.,呼吸抑制是阿片类药物过量所致的最严重的并发症。呼吸抑制的最早期表现是患者发生了过度镇静，之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数减少。因而，应规律地对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静程度（,Level Of Sedation, LOS）,，,以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。,患者在接受阿片类药物治疗的初始期内，容易发生过度镇静。在接受治疗的1至3天后，发生过度镇静的机率会有所降低,相 关 知 识,评 估 步 骤：,项目,操作步骤,解释和注意点,确定评,估对象,所有接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者。,镇静程,度评估,使用,LOS,评分标准评估患者的镇静程度。,LOS,评分标准：,0：清醒，反应敏捷,1：有些昏昏欲睡，但容易唤醒,1S：,入睡状态,但容易唤醒,2：频繁发生的昏昏欲睡，容 易唤醒，但不能持续处于觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡）,3：难以唤醒，不能处于觉醒状态,评估睡眠中患者的镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时，轻声呼唤患者的姓名,，,并,观察患者的反应。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸的频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常的入睡状态,项目,操作步骤,LOS 2,呼吸频率12次/分,1.联系急性疼痛管理小组 (,Acute Pain Service，APS) ，,结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药物；或降低阿片类药物的剂量，如停止持续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长锁定时间、减小小时限量。,2.联系经管医生，以排除是否存在其他能引起病人意识状态改变的病因。,3.若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，应停用或减少此类药物的用量。,4.给氧，同时行氧饱和度监测，使氧饱和度95。,5.加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况；或评估,LOS Q1h，,评估呼吸幅度和呼吸频率,Q1h。,项目,操作步骤,解释和注意点,LOS 2,呼吸频率12次/分,1.同,LOS2,呼吸频率12次/分的1.2.3.4项处理措施。,2. 加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况；或评估,LOS Q30min，,评估呼吸幅度和呼吸频率,Q30min。,3.,准备纳洛酮100,ug IV（,用生理盐水稀释到10,ml）。,LOS 3,1同,LOS2,呼吸频率12次/分的处理措施1.2.3.4项。,2密切观察呼吸状况和病情改变，准备呼吸皮囊，开放气道。,3给予纳洛酮100,ug IV（,用生理盐水稀释到10,ml），,必要时重复给药。,由于纳洛酮的半衰期短于阿片类药物，因此在一次用药无效时，可以考虑重复,IV,给药，或进行静滴。,常规评估：术后24,h,之内,Q2h，,术后24小时后,Q4h。,1,2,4,治疗方案更改(增加镇痛药物或其他镇静安眠药物）后：非消化道途径给药后的30,min；,口服途径给药后的1,h。,如果上述评估结果正常，恢复常规评估。,特殊情况遵照医嘱。,对,LOS 1、1S、2、3,患者，评估,LOS,时，,同时进行呼吸幅度和频率的评估。,3,镇 静 评 估 的 频 度,患者/家属教育,1规律地进行镇静程度评估是为了患者的安全，监测患者有无发生呼吸抑制。,2当家属发现患者出现嗜睡等药物副反应时，请及时告知护士。,护理记录,在护理记录单上记录患者的,LOS,评分、异常情况的处理。,FAS,功能活动评分法,深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响,Activity related score，,主要适用于 急性疼痛评估,A -,未受限：功能活动未因疼痛受限,B -,轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限,C -,重度受限：功能活动因疼痛而严重受限,FAS,评 分 标 准,轻松地翻过去-,A,因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-,B,病人因为剧烈疼痛无法翻身-,C,轻松地咳嗽,A,因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成-,B,因为疼痛，咳嗽无法进行-,C,翻身,咳嗽,FAS,评分举例,1.疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。,PCA,的 宣 教,2. 强调,“,只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮,”,的原因是：为了病人安全（防止出现过度镇静和呼吸抑制）。,3.请不要在不痛时每隔分钟按压给药按钮。,4. 如果活动时疼痛，请在活动前5分钟按压给药按钮。,5. 如果病人出现嗜睡，请告诉护士。,护 士,患者术后回病房时护士查看镇痛泵参数设置和标签内容，评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副反应和穿刺部位有无异常。,护 理 记 录,1根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数，包括：,concentration,bolus dose, lockout time,1h limit,或4,h limit。,2,观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药 液量。,3记录镇痛泵报警的处理措施及效果。,4记录患者及家属镇痛泵使用方法宣教的效果。,硬 膜 外 镇 痛,健康宣教内容,（1）常规,PCA,宣教内容,（2）硬膜外镇痛的目的、原理、,PCEA,锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。,（3）硬膜外镇痛时的注意事项：,A,病人起床活动前，应先取坐位片刻，无不适感觉时再缓慢下床。防止发生体位性低血压。,B,病人起床活动时，应有家人搀扶或陪伴。防止病人摔倒。,（4）硬膜外镇痛时效果不佳的处理,对上述宣教内容进行记录。,病 情 观 察 内 容,1. 常规,PCA,疗法需要观察的内容。,2. 测量,BP Q4h。,发生低血压的处理措施：,联系外科医生，排查其他原因：如低血容量，出血等；联系麻醉医师；测量麻醉阻滞平面。安置病人于平卧位，头不要过低；给氧；根据医嘱补充液体；根据医嘱应用血管收缩药物；根据医嘱暂停,PCEA。,3.,测量感觉阻滞平面24,h,内,Q4h，24h,之后每班一次。,免除疼痛是全人类的权力,谢谢聆听,