下肢骨折

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,下肢骨折,主要内容,股骨颈骨折（熟悉）,股骨粗隆间骨折（了解）,股骨干骨折（熟悉）,髌骨骨折（自学）,胫腓骨骨干骨折（熟悉）,踝部骨折（了解）,足部骨折（自学）,第一节,股骨颈骨折,Fracture of the femoral neck,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,中、老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,中、老年人：多为间接暴力引起,低能量损伤。,青壮年：则由直接暴力致伤,高能量损伤。,病 因,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线，约为,110140,。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,Anatomy,颈干角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为,1215,Anatomy,圆韧带内的小凹动脉,股骨干滋养动脉升支,旋股内、外侧动脉的分支：骺外侧动脉是最主要的供血来源。,Anatomy,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,按,X,线表现,外展型：,Pauwels,角,50,不稳定性骨折,骨折类型及移位,Pauwels,角,：,股骨颈骨折线与两髂嵴连线所形成的角度,按移位程度,Garden,分型法,型：不完全骨折,型：无移位的完全骨折,型：完全骨折，部分移位,型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史,：外伤史,体征：,1, 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形（,45-60,）。,2,痛苦：局部压痛，轴向叩击痛阳性。,3.,肿胀：老年人常不明显。,4.,功能障碍：部分病人仍能走路或骑车。,5.,患肢短缩。,临床表现与诊断,大转子上移征,Bryant,三角,Nelaton,线,临床表现与诊断,Shoemaker,线,影像学检查,X,片：骨盆正位，髋关节正侧位,螺旋,CT,三维重建,MR,：隐匿性骨折,临床表现与诊断,治疗,治疗方案选择取决于,1.,骨折部位,2.,骨折移位程度,3.,病人年龄,治疗,非手术治疗：,无明显移位的骨折，稳定性骨折，全身情况差，合并严重内科疾病。,采用防旋鞋（丁字鞋）,+,外展位持续皮牵引，周，月后逐渐下床活动，,6,月后可逐渐弃拐行走。,股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。,因卧床时间长，易产生肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。,对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗。,手术治疗：,因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。,手术指征：,内收型骨折和有移位的骨折；,65,岁以上老年人的头下型骨折；,青少年的股骨颈骨折；,陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者。,手术方法,闭合复位内固定：,手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需,C,臂,X,光机透视。,切开复位内固定,：手法复位失败者，或固定不可靠，青壮年的陈旧性股骨颈骨折。手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。,1.,人工全髋关节置换,2.,人工股骨头置换,人工关节置换术,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢，平均需,56,个月,不愈合率较高，平均为,15,左右,影响骨折愈合的因素,年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,第二节 股骨转子间骨折,Intertrochanteric fracture,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，均为松质骨，转子间是骨质疏松的好发部位。,股骨矩：在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。,股骨粗隆间骨折,骨折多见于中老年骨质疏松患者，直接暴力或间接暴力均可引起骨折。,为关节囊外的骨折。,该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。,转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。,病因与分类,稳定性骨折：,股骨矩的完整性未破坏,不稳定性骨折：,股骨矩不完整,Evans classification,临床表现及诊断,局部痛苦、肿胀、压痛和功能障碍,有时髋外侧可见皮下瘀血斑,远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达,90,外旋。,X,线片,治疗,以非手术疗法为主，应纠正,下肢短缩,和,髋内翻,畸形。,牵引治疗,：稳定性骨折，股骨髁上或者胫骨结节外展位牵引，时间：,68,周。不稳定性骨折：骨牵引下手法复位。,非手术治疗：,长时间卧床，并发症多，死亡率高。,手术治疗：,近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。,不稳定性骨折，或手法复位失败者。,切开复位内固定,尽可能解剖复位，恢复股骨矩的完整性，早期活动、减少合并症、预防髋内翻。,滑动鹅头钉、髁钢板、人工关节置换等。,电视,X,光机透视下,先整复骨折,再进行内固定,Ender,钉,Gamma,钉,股骨颈骨折 股骨转子间骨折,病人特点 中老年 中老年,受伤机制 外旋暴力所致 间接或直接暴力所致,骨折部位 股骨颈，关节囊内骨折 股骨转子，关节囊外骨折,症 状 痛苦较轻，有时仍能走 疼痛剧烈，不能站立,体 征 不肿或稍肿，很少淤斑 明显肿胀及淤斑,压痛轻，重点在股骨颈 压痛明显，重点在股骨转子,不易查到骨擦音及反常 易查到,活动,患肢外旋,45-60,畸形 患肢外旋,90,畸形,治 疗 以手术治疗为主 以非手术治疗为主,预 后 易发生骨折不愈合或股骨 很少发生,头缺血坏死,第三节 股骨干骨折,Fracture of the shaft of the femur,股骨,-,人体最长、最粗的管状骨,转子下至股骨髁上的骨折,全身骨折的,4-6,男性多于女性，约,2.8:1,解剖概要,股骨干是全身最粗、最长、承受应力最大的长管状骨，骨干的密质骨较厚，骨干中部松质骨较少。,股骨后方有股骨嵴，为肌肉附着处，也是骨折切开复位的标志。,股骨后外侧有条由股深动脉发出的分支，是股骨干的滋养动脉，骨折时，易损伤，大量出血，以致失血性休克。,伸膝装置股部的肌肉对膝关节伸屈活动起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障碍，出现膝关节活动受限。,病因与分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤,车轮辗压,火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落,机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折移位机理,以股骨干中下,1,3,交界处为最多。,骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,骨折移位机理,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤,失血性休克（常达,1000-1500,毫升）,痛苦剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。,X,线片,注意合并伤、休克、神经、血管损伤,治疗,全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。,（一）非手术疗法：稳定的股骨干骨折，软组织条件差者。,牵引,胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引,+,手法复位,+,小夹板，周，矫正畸形，,X,线片证实骨折复位好，有骨愈合，开始进行功能锻炼。,Braun,架固定持续牵引,Thomas,架平衡持续牵引,悬吊牵引法,用于,3,岁以内儿童,不强求解剖复位，,如成角不超过,10,重叠不超过,2,厘米,，功能一般不受影响。,手术适应征,（,1,）非手术疗法失败,（,2,）同一肢体或其他部位有多处骨折,（,3,）合并神经、血管损伤,（,4,）老年人的骨折不宜长期卧床者,（,5,）骨折畸形愈合或不愈合者,（,6,）无污染或污染很轻的开放性骨折,内固定方式,髓内针固定,开放复位,闭合复位,术前,术中,术后,加压钢板,加压钢板,外固定架,病 例,第四节髌骨骨折,Fracture of the patella,髌骨,最大的籽骨,Anatomy,一,.,解剖概要,髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱膜覆盖，下方有髌韧带，两旁有髌旁腱膜，后方为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面。,伸膝装置：由股四头肌、髌骨、髌韧带和两侧的髌旁腱膜构成，在下肢的活动中起非常重要的作用。,致伤原因及骨折类型,直接暴力：粉碎性骨折,间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱,髌骨骨折分类,临床表现及诊断,受伤后膝前方肿胀、瘀斑，膝关节不能活动。,查体：髌骨前方压痛，可扪及髌骨的骨折端及凹陷，关节内积血，浮髌试验（）。,X,线：明确骨折部位、类型、移位程度。,治疗目的,恢复关节面的平整,修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊,防止创伤性关节炎、滑囊炎,恢复膝关节的功能,治 疗,无移位的髌骨骨折：,冷敷，伸膝位石膏托外固定周，功能锻炼；关节内积血过多，可穿刺抽积血，加压包扎。,横行骨折：,移位,.,cm,，需手术治疗，切开复位张力带钢丝内固定术，或钢丝环扎术；若骨折块过小，可切除骨折块，重建髌韧带。,粉碎性髌骨骨折：,手术治疗，恢复关节面的平滑。严重的粉碎性骨折，无法恢复髌骨软骨面完整，可行髌骨切除,+,石膏外固定。,上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱,治 疗,中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。,治疗,病 例,第五节胫腓骨骨干骨折,Fracture of the tibia and fibula,解剖概要,胫骨是承重的主要骨骼，腓骨主要为肌肉附着部位，负担,1/6,负重；胫骨嵴是骨折复位的重要标志；胫骨中下,1/3,处是骨形态发生转变的部位，是骨折的好发部位。,胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤，形成开放性骨折。,胫骨上、下端关节面是相互平行的，若对线不良，关节面失去平行，易发生创伤性关节炎。,中下,1/3,交界处由三棱形变为四边形。,胫骨上,1/3,骨折损伤胫后动脉,营养血管于上中,1/3,处进入骨内，中下,1/3,骨折使营养血管损伤，下,1/3,胫骨段无肌肉附着，故骨折愈合较慢,腓骨颈骨折导致腓总神经损伤,Anatomy,胫、腓骨骨折特点,（一）常为开放性，合并感染,（二）胫骨下,1/3,骨折：骨折延迟,/,不连接,（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。,病因与分类,直接暴力：,如重物撞击，车轮碾压；胫腓骨同一平面的横行、短斜型、或粉碎性骨折，合并软组织损伤，易成为开放性骨折。,间接暴力：,常由扭转暴力引起，可引起胫腓骨的螺旋型或斜型骨折，若为双骨折，腓骨骨折平面较胫骨高。,分 类,临床表现与诊断,局部痛苦、肿胀和畸形等骨折的体征较显著,X,线检查可确定骨折的类型和移位情况,血管神经损伤：,胫骨上,1/3,骨折,筋膜间隙综合症,应当注意,治疗,治疗目的：,矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。,无移位的胫腓骨干骨折：,小夹板或石膏固定周。,有移位的横行或短斜行骨折：,手法复位,+,小夹板或石膏固定周。,不稳定的胫腓骨干骨折：,跟骨牵引,+,手法复位,+,小夹板，,6,周后改用功能支架或石膏；或行切开复位内固定术。,切开复位内固定指征：,手法复位失败,多段骨折或粉碎骨折,开放骨折污染较轻，受伤时间短。,软组织损伤严重的开放性骨折：,清创,+,外固定支架固定术；,清创,+,跟骨骨牵引；,清创,+,复位内固定术。,单纯胫骨骨折,石膏外固定周。,单纯腓骨骨折,不需特殊处理，或石膏外固定。,病 例,病 例,第六节踝部骨折,临床解剖,组成：胫腓骨远端距骨,内踝+外踝+胫骨下端关节面=踝穴,距骨体前宽后窄,1 背伸：距骨体与踝穴适应，稳定,2 跖屈：距骨体与踝穴间隙增大，不稳定,踝部骨折,病因,：,多为间接暴力,分类(,Davis-Veber,和,Lauge-Hansen),型,内翻内收型：腓侧韧带外踝,内踝距骨,踝部骨折,a,型,（,外翻外展型）：胫侧韧带,外踝距骨内踝,踝部骨折,b,型,(内翻外旋型)：,外踝后踝内踝,踝部骨折,型,（外翻外旋型）：胫侧副韧带内踝 胫腓下韧带断裂 腓骨骨折（胫腓下韧带平面以上）,型,垂直压缩型 （,Pilon,骨折）,临床表现与诊断,肿胀、畸形,压痛、功能障碍,X,片：分析损伤类型和机制，指导治疗。,治疗,关节内骨折,复位正确,固定牢固,早期功能锻炼,非手术治疗,无移位的单纯内、外踝骨折：石膏固定,6-8,周。,有移位的内、外踝单纯骨折：切开复位内固定。,胫腓下关节分离常在内外踝骨折时出现，首先手术修补内外侧副韧带，复位固定骨折，螺钉固定胫腓下关节，石膏固定,6-8,周。,治疗,型双踝骨折：切开复位，拉力螺钉固定, 型：内踝后踝：拉力螺钉固定,腓骨下段：钢板螺钉,垂直压缩性骨折：切开复位内固定或外固定架固定，植骨。,内踝骨折,外踝骨折,第七节足部骨折,足部解剖,距骨骨折,足部主要负重骨之一,对踝关节活动有重要作用,距骨脱位较骨折更多见,容易发生距骨缺血性坏死,距骨颈部及体部骨折,坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折较多。,足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位,距骨后突骨折,足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。,临床表现与诊断,踝部痛苦、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著。,X,线,治疗,准确复位、严格固定,无移位的骨折：石膏靴固定,6-8,周。,有移位的骨折：,距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。,距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定。,（三）闭合复位失败的病例,手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直接融合。,跟骨骨折,成年人较多,常由高处坠下或挤压致伤。,骨不连少见,常见创伤性关节炎、跟骨负重时痛苦,跟骨骨折后,跟骨,Bohler,氏角,跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角,正常,骨折类型及移位,移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响,根据骨折是否进入关节面可分两类,骨折不影响关节面,1.,跟骨结节纵行骨折；,2.,跟骨结节横行骨折；,3.,载距突骨折；,4.,跟骨前端骨折；,5.,靠近跟距关节的骨折,骨折影响关节面,1.,部分跟距关节面塌陷骨折：,2.,全部跟距关节面塌陷骨折,最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。,临床表现与诊断,外伤史,后跟痛苦、肿胀、压痛明显,皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限,应该注意是否伴随脊柱骨折,X,线：侧位与轴位,治疗,骨折不影响关节面：管型石膏固定,4-6,周,骨折影响关节面,撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。,对于全部关节面塌陷骨折者：用,Bohler,氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。,跖骨骨折,多在重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起,第五跖骨基部撕脱骨折： 足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折,X,线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别,治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约,6,周,第,2,、,3,、,4,跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定,行军骨折,或,疲劳骨折,： 常发生在第,2,、,3,跖骨干或颈，也可发生在胫骨,治疗,适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约,3,周，可防止过多肌痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。,愈合后无后患,趾骨骨折,较常见，多因重物打击或误踢硬物。前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。,常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清洁伤口，防止感染。,