下肢静脉曲张诊治体会

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,下肢静脉曲张诊治体会,一、概述,静脉疾病比动脉疾病更为常见，好发于下肢。,主要分两类：,1,、下肢静脉逆流性疾病：,如,下肢慢性静脉功能不全,，包括原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；,2,、下肢静脉回流障碍性疾病：,如下肢深静脉血栓形成。,一、概述,下肢慢性静脉功能不全（,Chronic Venous Insufficiency, CVI,）,是一组由静脉逆流引起的病征，常见症状为下肢沉重、疲劳、胀痛等。,一、概述,CVI,临床表现有七大类：,有自觉症状，但无明显体征；,毛细血管扩张或网状静脉扩张；,浅静脉曲张；,踝部和（或）小腿水肿；,皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩；,皮肤改变及已愈合的溃疡；,皮肤改变及活动期静脉性溃疡。,一、概述,CVI,根据病因可分为三类：,先天性瓣膜结构及关闭功能异常；,原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全；,继发性静脉瓣膜功能不全（深静脉血栓形成后，静脉外来压迫等）。,一、概述,CVI,根据病变涉及的范围分为三类：,单纯累及浅静脉；,同时涉及,交通静脉,；,浅静脉、,交通静脉,及深静脉均已累及。,一、概述,CVI,根据血流动力学改变可以分为：,静脉逆流；,静脉阻塞引起回流障碍；,两者兼有。,一、概述,因此，除了有明显下肢水肿的病人需与,淋巴水肿,鉴别外，对以浅静脉曲张为主症者，均应通过体检及多种特殊检查，从临床表现、病因分类、解剖定位及病理生理改变四个方面作出判断。,病例一,女，,49,岁。,左下肢肿胀,3,年。,3,年前，行经腹腔镜子宫切除术，术后出现肢体肿胀，未作特殊诊治。,病例一,病例二,患者男性，,50,岁。,因“间断上腹痛,1,年，加重,8,天”入院。,20,年前，因下腔静脉阻塞综合征，辗转就诊多家医院，予中药治疗，效果不佳，病情反复，下肢静脉曲张、皮肤色素沉着及溃疡症状渐加重。,病例二,病例二,并发门静脉系统血栓形成,病例三,患者女性，,57,岁。,主诉：双下肢肿胀,30,余年，右小腿溃疡反复发作,12,年余。,5,年前，曾在当地医院行“右下肢静脉结扎术”。,病例三,一、概述,下腔静脉及以远静脉腔内、静脉壁及其毗邻组织和器官的占位性病变，均可有下肢静脉曲张的临床表现。,主要有：,原发性下肢静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,深静脉血栓形成后综合征,髂静脉压迫综合征（,May-Thuner Syndrome,）,下腔静脉阻塞综合征,布加氏综合症,动静脉畸形（,KTS,等）,动静脉瘘,其它,内容提要,一、概述,二、下肢静脉曲张的诊断,三、下肢静脉曲张的治疗,四、泡沫硬化剂的临床应用,五、治疗方案的选择和优化,一、下肢静脉曲张的诊断,静脉曲张和血栓性静脉炎约占浅筋膜静脉疾病的,90%,，人群中,15%-20%,存在静脉曲张，堪称常见病。,静脉曲张的病因是多因素的，可分为原发性和继发性两大类。,原发性下肢静脉曲张超过,70%,有家族史，常为母系遗传。,一、下肢静脉曲张的诊断,大多数患者通过询问病史和体格检查可以确定诊断。,有阅历的超声诊断医生可以帮助明确诊断，但下肢静脉顺行造影检查仍是准确率最高的诊断方法。,必要时结合,CT,或,MRI,等影像学检查。,1,、下肢浅静脉局部解剖,2,、顺行下肢静脉造影,KTS,3,、髂静脉的局部解剖,3,、髂静脉的局部解剖,3,、髂静脉的局部解剖,腔外压迫,3,、髂静脉的局部解剖,腔内结构异常,内容提要,一、概述,二、下肢静脉曲张的诊断,三、下肢静脉曲张的治疗,四、泡沫硬化剂的临床应用,五、治疗方案的选择和优化,(,一,),治疗目的,1,、减轻症状,2,、美化外观,3,、预防后续疾病,4,、改变恢复皮肤症状和促进溃疡愈合,（二）治疗方法,在,19,世纪，,Friedrich Trendelenburg,通过结扎大隐静脉来治疗静脉曲张。随后，,隐静脉结扎术和剥脱术,占据了统治地位。,20,世纪后期，以腔镜外科为代表的 “微创外科”飞速发展。在这一时期，,射频消融术,、,激光闭合术,是治疗静脉功能不全的一次变革。,泡沫硬化疗法,也是在同一时代发展起来的。,（三）治疗现状,药物治疗,医用弹力袜,大隐静脉高位结扎加剥脱术,硬化疗法,腔内激光闭合术,腔内射频消融术,透光旋切术,(,四,),手术适应症,1,、原发性大隐静脉曲张有症状，影响正常生活和工作者。,2,、深静脉通畅，瓣膜功能正常。,3,、作为矫正下肢深静脉瓣膜功能不全手术的一部分。,(,五,),手术禁忌症,1,、患侧深静脉阻塞。,2,、患肢有急性感染性病灶。,3,、继发于妊娠期、腹腔肿瘤、下腔静脉梗阻的下肢静脉曲张，静脉梗阻未解除者。,4,、重要脏器（如心、肺、肝、肾）有严重疾病，不能耐受手术者。,5,、患肢动脉供血不足。,6,、某些血液病患者。,1,、术前准备,明确诊断,严格评估,充分沟通,仔细标记,2,、麻醉方式,局部浸润麻醉,神经阻滞麻醉,腰麻,硬膜外麻醉,腰硬联合麻醉,全麻,3,、术中体位,仰卧位，患肢伸直或膝稍屈外旋。,俯卧位，膝关节稍屈曲，即踝关节前垫一枕垫。,4,、切口选择,腹股沟：斜切口,股部：纵切口,腘膝：横切口,小腿：纵切口,踝部：横切口,5,、手术步骤,腹股沟处解剖并高位结扎大隐静脉主干近心端；,泡沫硬化剂注射治疗；,内踝处解剖并结扎大隐静脉主干远心端；,切除（旋切）曲张静脉团；,剥脱大隐静脉主干；,关闭切口并加压包扎。,腹股沟斜切口,腹股沟切口,腹股沟切口,腹股沟区的解剖是手术的关键步骤，也是手术相关并发症发生的常见部位，严重者可致残。,术中应仔细辨认大隐静脉主干，避免误伤股静脉。必要时，先解剖内踝处大隐静脉，以静脉剥脱器导引。,大隐静脉钩区局部解剖,隐股静脉交汇处血栓,内踝切口,内踝切口,于该切口处解剖大隐静脉主干时，尽量避免损伤伴行的神经，以免术后出现局部麻木、痛苦等不适。,内踝切口,全程剥脱大隐静脉主干,曲张静脉团透光旋切术,透光旋切设备,关闭切口,小隐静脉剥脱术,患肢屈膝外展位；,后踝纵切口，结扎远心端；,静脉剥脱器自下而上插入静脉内至腘窝；,腘窝处横切口；,结扎近心端，剥脱小隐静脉。,小隐静脉剥脱术,小隐静脉剥脱术,小隐静脉剥脱术,6,、常见并发症,股静脉损伤,下肢深静脉血栓形成,隐神经损伤,淋巴漏,静脉曲张复发,溃疡复发,皮下淤血、硬结,线头反应,内容提要,一、概述,二、下肢静脉曲张的诊断,三、下肢静脉曲张的治疗,四、泡沫硬化剂的临床应用,五、治疗方案的选择和优化,（一）国外硬化疗法的应用现状,德国静脉学会,静脉曲张硬化疗法指南,指出，所有类型的静脉曲张均适合硬化疗法：,主干静脉（大隐静脉和小隐静脉）曲张,侧支静脉曲张,伴穿通静脉功能不全的静脉曲张,网状静脉曲张,蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张）,治疗后残余或复发的静脉曲张,外生殖器和外生殖器周围曲张静脉,周围静脉性溃疡,静脉畸形,4. John Bergan, Van Le Cheng,主编,李龙主译,.,泡沫硬化疗法教程,M.,北京,:,人民军医出版社,2009.,（二）国内硬化疗法的应用现状,利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。也可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂注入后，局部用纱布卷压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带，立即开始主动活动。大腿部维持压迫,1,周，小腿部,6,周左右。应避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成,。,外科学,/,陈孝平，汪建平主编,.-8,版,.-,北京：人民卫生出版社，,介入治疗,（三）泡沫硬化疗法的应用前景,泡沫硬化疗法,以其高效、快捷、安全、平价的特点，成为静脉学领域近,10,年来最重要的发展之一。,人们普遍认为其将在静脉曲张和静脉畸形的治疗中占据主导地位。,泡沫硬化疗法教程,/(,美,),伯根（,Bergan,，,J,），（美）程（,Cheng,，,V.L.,）主编，李龙译,.,北京：人民军医出版社，,（四）泡沫硬化剂的制备,内容提要,一、概述,二、下肢静脉曲张的诊断,三、下肢静脉曲张的治疗,四、泡沫硬化剂的临床应用,五、治疗方案的选择和优化,（一）大隐静脉主干的处理,1,、高位结扎,+,剥脱,2,、激光闭合或射频消融,3,、高位结扎,+,激光闭合或射频消融,4,、泡沫硬化剂注射治疗,5,、分段结扎,6,、局段剥脱,（二）曲张静脉的处理,1,、点式剥脱,2,、皮内缝扎,3,、泡沫硬化,4,、透光旋切,5,、激光闭合,6,、射频消融,（三）穿通支的处理,1,、筋膜下结扎或离断,2,、腔镜筋膜下离断,3,、泡沫硬化,（四）小隐静脉的处理,1,、高位结扎,+,剥脱,2,、泡沫硬化,3,、激光闭合或射频消融,（五）治疗方案的选择和优化,针对不同的,病因,，选择不同的治疗方法；,针对不同的,经济承受能力,和患者的不同需求，选择合适的治疗方法；,针对不同的,病情,，选择恰当的治疗方法；,针对本医院的,设备和技术条件,选择适合的治疗方法。,小结,高度重视下肢静脉曲张的诊断和术前评估，严格掌握手术适应症；,泡沫硬化剂注射疗法、透光旋切与激光闭合或手术的联合应用，使得下肢静脉曲张的治疗真正实现了“微创”；,外科治疗应遵循个体化原则，“因人而异，因地制宜”，选择最优方案。,