新生儿转运

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿转运,建立区域性的三级医疗救护网，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。,高危孕产妇转送到有NICU或靠近NICU的围产中心是一种安全、节约和便利的新生儿转运方法，,但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在分娩时才出现，因而新生儿转运仍然必要。,NICU和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。,转运的重要性,新生儿转运概念,新生儿转运系统（neonatal emergency transport system，NETS）,是一项由接收医院主动把“流动的新生儿重症监护中心（NICU）”送到危重患儿身边的双程转运系统，是以1个三级医院为中心，向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统。主要通过有计划、有组织地对基层医院中的高危新生儿进行就地抢救，待病情稳定后再转送NICU，使危重患儿得到更好地诊疗与护理，从而降低新生儿病死率与致残率。,广义还包括高危儿产前待产、监护、急救等。,单程转运：,由基层单位转运患儿至NICU，称单程转运。,双程转运,：由三级医院NICU到基层医院去接患儿，称双程转运。,宫内转运：,又称胎儿转运，即识别高危妊娠，适时的将孕妇连同胎儿转,至围产中心。,医院内转运：,从分娩室、手术室转到NICU，或由NICU到其他科室进行相,关检查。,新生儿转运概念,双程转运能有计划、有组织地将基层医院与NICU建立关系，在NICU指导及参与下，将基层医院的高危新生儿经就地抢救，病情稳定后转入NICU，能有效降低病死率及致残率。,是一种最安全和便利的转运方式，能够使母亲和孩子均得到及时有效的救治，是降低孕产妇和新生儿死亡率最理想的转运方式。,院内转运与医院间转运一样，需准备所有转运所需设备、仪器及抢救药品，危重新生儿出生后或进行科室间检查时先进行初步稳定，如血糖、血压等，放入装备齐全且预热好的暖箱，由新生儿科医生和护士亲自护送，最大限度地保证高危儿的安全。,高危妊娠：,1、孕妇年龄小于16岁或大于35岁；,2、有过异常妊娠史；,3、各种妊娠并发症；,4、各种妊娠合并症；,5、可能发生分娩异常；,6、胎盘功能不全；,7、妊娠期接触过大量放射线、化学毒物或服用过对胎儿有影响的药物；,8、盆腔肿瘤或曾有过手术史者。,新生儿转运的指征,早产儿,：BW2000g或胎龄34周；,呼吸窘迫,：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。,循环衰竭,：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。,窒息后,：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠,正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。,外科疾患,：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。,产伤,；,先天性心脏病,；,其他,：母亲糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；,严重感染等。还有其他需要监护治疗的高危儿。,还应包括：,胎粪吸入，经处理后仍有气促、发绀；,枢神经系统疾病，如惊厥、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑膜炎等；,新生儿转运的基本原则,基本原则：,保暖；,经过培训的人员担任转运工作；,就地采取措施稳定患儿病情,(每一产房要有新生儿复苏的场所)；,开放式暖箱及复苏囊；,转入婴儿室后，根据情况，决定是否需进一步转运。,影响转运的因素,是否专业的转运,02,03,04,05,06,07,01,患儿,08,高效率的组织领导,足够的人员配备和医疗设备,转运的时间,，,尤其早产儿及危重病人,有效的通讯联络,转运前及转运中的急救,（转运前及转运中尽量稳定其生命体征，,极大提高转运成功率）,和基层医院医护人员的,密切配合,家属的合作,有高度抢救意识,良好应变能力,强烈责任感,极端负责的精神,耐心细致观察病情,把握最佳抢救时机,一,般医生和护士各一名，明确所担负的责任，具有独立工作的能力。,人员配备,气管插管，皮囊加压通气，CPAP及机械通气技术；,建立周围静脉通路；,胸腔穿刺排气和引流；,输液及纠正代谢异常，如防止低血糖，酸中毒；,特殊治疗：窒息复苏、败血症、休克、惊厥等。,外科有关问题的处理。,熟悉急诊用药的剂量和方法。,掌握转运所需监护、治疗仪器设备的应用和数据评估。,护士亦需具有NICU工作经验，能配合医生作好护理及有关的技术操作。,转运人员应实行24小时值班制,需掌握的技术,暖箱，空氧混合器或有Venturi装置的头罩,简易呼吸机，复苏气囊,心率、呼吸、血压监护仪，听诊器,氧饱和度监护仪,输液泵，电筒,小型压缩氧及压缩空氧瓶 ，吸引器,测氧仪,新生儿转运设备,肾上腺素、异丙肾上腺素；,多巴胺、多巴酚丁胺、纳洛酮；,西地兰、利多卡因、吗啡、阿托品、地塞米松、速尿；,安定、鲁米那；,葡萄糖（5%、10) 、5%碳酸氢钠、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸钙；,转运药品,喉镜、气管导管（2.5、3、3.5、4mm）各2,吸痰管、输氧管道,复苏囊（带压力表）、不同型号面罩,呼吸机管道,复苏及呼吸治疗用品,注射器 （50、20、5、2、1ml）、消毒手套、,各种型号针头、胃管 、培养管（血、分泌,物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒剂）、,消毒纱布、记录单、 消毒棉签、无菌胸腔,引流包、胸腔引流管、胶布。,其他用品,新生儿危重症表现,一般情况,出生体重低于2000g,体温38或35.5,威胁生命的先天畸形,皮肤：苍白、发绀、发花和厥冷、出血点和瘀斑；,重度黄疸(手、足心皆黄染)；,皮肤硬肿度以上(水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红)；,脱水征象(眼眶或前囟凹陷，皮肤弹性差、舌和口唇粘膜干燥、尿少)；,皮肤脓疱较多，面积较大；,脐周皮肤发红和肿胀范围超过1cm，有脓液渗出；,病 理,生 理,新生儿危重症表现,呼吸系统,频率及节律改变(R20bpm或60bpm),呼吸困难表现,喘息样呼吸,呼吸暂停,循环系统,休克征象：发绀或苍白、肢端凉、心率,快、前胸或胫前毛细血管再,充盈时间延长(3秒),心率100次/分或160次/分),明显的心律不齐,严重发绀,消化系统,喂养困难或拒乳,频繁呕吐或呕吐物带有胆汁、咖啡样或胎粪样物,腹泻次数多或量大、大便带血或粘液,腹胀，腹壁皮肤变色，肠型明显、,腹壁静脉充盈或显露，肠鸣音减弱或消失,皮肤黄染呈黄绿色或伴大便白陶土样,神经系统,反应差或意识丧失,惊厥：反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动,或强直，类似骑车或划船样动作，,角弓反张，牙关紧闭，口或舌的反,复运动等，,四肢无自主运动，原始反射消失，,肌张力减弱,良好的通讯联系是转运成功的重要保证，要求3级医院有直线电话、专人接听，了解患儿病情，并能立即通知有关医生。,接到转诊电话后立即通知转运医生，必要时双方直接通话，共同讨论稳定病情的具体建议，估计转运小组到达时间；,转诊医院接受建议，处理病人，及时与上级医院联系。这对稳定患儿病情及缩短转运小组到达后停留时间均十分有利。,转运小组离开转诊医院前，向本医院报告情况，到达后需要何种特殊检查或治疗，以便医院做好准备。转运小组将患儿送回本医院后，定期和转诊医院联系，告知患儿情况及转归。,通讯联络,准备阶段,患儿胎龄、出生体重、日龄、转诊原因、转诊医院地址、电话、转诊是否被接受、到达大致时间。,了解病情：喂养、吸氧，是否需要机械通气、有无气胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。,要求转诊医生准备：转诊单、病史、化验报告、X一线片、必要时胎盘情况，个别还需母亲血。,联系转运工具，准备工作应在2030分钟内完成并出发。,转运的具体方法,转运前要对下列状态作出判断,1、,心血管功能,：,有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。,皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？,采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。,2、,肺部情况,：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。,3、,了解体温及环境温度,。,4、,了解生化/代谢状态,：如低血糖、酸中毒、低钠血症。,低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2，,低钠血症应逐渐纠正。,5、有无重度细菌感染：,根据病史、体检、血白细胞计数及分类,等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血,培养，并开始抗生素治疗。,6、了解中枢神经系统情况,：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出,血？如有惊厥注射苯巴比妥。,7、有无外科疾患。,在转运患儿前,应向家长解释病情和转院原因及预后的估计，,家长在转运同意书签字,后才能转运。对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。,转运小组在返回时应带患儿的X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时尚应取母血10ml备检验之需。,稳定病情阶段,转运小组到达后，根据病史、体检、化验资料，和当地医生简短讨论，对患儿作出初步诊断，并着手进行稳定病情的处理。,目的在于使患儿在整个转运中全身情况稳定，避免途中作紧急处理，保证安全转运。,如果进一步化验，需权衡时间及对转运过程中的影响。,转运的具体方法,氧合和通气,患儿若呼吸困难和青紫，应吸清呼吸道分泌物,和供氧：鼻导管或面罩供氧，直至氧分压（或青紫）,改善。若改善不明显，可行机械通气。,指征：呼吸困难明显、经吸氧等不改善、或高,浓度氧（FIO20.8）才能维持正常氧和者 ；反复,发作呼吸停；或血气PaCO28KPa；,氧合和通气,插管需掌握以下原则：,途中有可能插管者,需机械通气的患儿,若有气胸需作引流,氧合和通气,建立静脉通路,需转运的患儿往往病情危重，要用静脉给药或输液。又由于路途颠簸，需建立牢靠的输液通道，一般采用周围静脉穿刺，留置针较好。,特殊情况下可用中心静脉置管，脐血管插管已较少应用。,维持体温,有条件时尽量使用新生儿转运暖箱尤其是早产儿，远距离转运时要监测患儿体温。若气候寒冷，可用棉布或保暖材料（如Aluminum foil）包裹患儿，或加用热水袋于包被外，但要防止烫伤。,体温过低的早产儿，死亡率显著增高,早产儿保温,早产儿,(1500g),可采取以下措施,从脚趾到肩部放入一个塑料袋中,立即装入无须擦干，置于辐射加热装置上,体位,以仰卧位头偏向一侧为好，防止分泌物吸入引起窒息，搬动时轻柔,平稳，尽可能减轻震荡。,在转运外科疾患的病儿时要注意体位,1、脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；,2、后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；,3、食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位；,4、膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。,5、胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；,6、食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。,喂养,为避免低血糖，可适当喂奶，但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸。,如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压。,维持内环境稳定,低血糖：快速血糖分析仪测微量血糖，低于2.2mmol/L者， 可用10%葡萄糖2ml/kg，静推，然后8mg/kg.min静滴维持。,酸中毒：代谢性酸中毒用碳酸氢钠治疗，呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。,纠正和预防低血压，至关重要，必要时扩容后再转运。若有失血引起的休克，在转运小组出发后，当地医院应完成配血工作,。,气胸,有下列情况者怀疑气胸：,全身情况突然恶化，出现青紫、呼吸窘迫、血压下降、胸廓前后径增大、一侧呼吸音消失，心尖搏动移位，肝下移。,确诊需X线检查，无条件时可行诊断性穿刺。,症状轻者：吸氧、保持安静、严密监护。,严重窘迫者需作紧急处理：立即胸腔穿刺排气：用14号穿刺针，连接一段输液橡胶管，50ml注射器于患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第四肋间进行穿刺排气。出发前需置导管作胸腔闭式引流。,循环系统,有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。,皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？休克？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有,严重心律失常,，根据心电图结果给予相应药物治疗。,纠正和预防低血压，至关重要，休克病人,扩容后,再转运，途中予,多巴胺,维持治疗。,消化系统,为避免低血糖，可适当喂奶（除禁食病人外），但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸,如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压,神经系统,是否过度兴奋或抑制，有无颅内血？,如有惊厥注射苯巴比妥,如有颅内高压表现，予速尿或甘露醇脱水治疗,上呼吸道畸形：,如后鼻孔狭窄，闭锁，用口咽管或气管插管维持呼吸道通畅。,食道闭锁和食管气管瘘：,置患儿于右侧卧位，头部抬高45度，插入胃管至食管盲端，反复吸引以避免吸入。尽可能不作正压通气以免胃肠道过度扩张。,先天性膈疝：,疑有膈疝立即置胃管引流，反复吸引。禁用面罩通气，若需通气，必须作气管插管，保持足够的氧合并避免酸中毒以防并发PPHN，采用频率较高，压力较低（30cmH2O）的通气策略，镇静，必要时用肌松剂，以防对抗并发气胸。,脐膨出或腹裂：,立即置胃管引流，膨出内脏用无菌温湿生理盐水纱布覆盖，外用消毒塑料袋包裹腹部，防止失热和不显性失水，保暖、补液，并要注意外露的肠段受压或扭转。是否有其他系统畸形同时存在。,肠梗阻：,胃管引流，反复吸引胃肠内容物。,脊髓嵴膜膨出：,用无菌温湿生理盐水纱布和消毒塑料袋覆盖，避免尿、粪污染；分泌物培养并用抗生素治疗。,青紫型先天性心脏病：,依赖动脉导管开放而存活的青紫型先心患儿，需用前列腺素E（PGE1）维持动脉导管开放，在转运前往往需作预防性气管插管。,外科情况处理,家属紧张、焦虑，做好解释工作。转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作：,告知家属患儿的诊断，目前情况，为何转院及预后。,介绍转入医院的情况，包括探视制度，电话号码等。,家属工作,一般措施：,患儿置暖箱，取仰卧颈伸位。,维持腹部皮肤温度在3636.5,必要时吸引呼吸道分泌物。,若无特殊用药，用输液泵输注510的葡萄糖液。,记录途中的用药及操作。,转运途中,转运中病情的观察和处理,要保持所有转运设备良好的工作状态；,持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环情况；,置暖箱保暖，根据患儿体重设定不同的温度；,注意患儿体位，予侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，保证气道通畅，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减少途中震荡；,将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响；,如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停路边进行抢救，待病情稳定后继续转运；,途中注意保持各种管道通畅，防止脱落及移位；,需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测；,使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，方便急救用药及补液；,及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿的内平衡。,分泌物阻塞呼吸道。,气胸或气腹,气管插管被分泌物阻塞或插管进入一侧支气管。,气管插管脱出。,在转运前，患儿经过稳定病情的处理，转运途中发生问题的可能性小，但若途中突然出现病情变化，,最好停车处理，平稳后上路,。,转运途中病情恶化原因,转运结束,1.出诊返回后要在出诊登记本上登记好出诊地点，时间，人员姓名,2.转运小组向主管医生汇报患儿状况、转运经过,3.填写完整的转运记录单,4.清理补充转运器械物品，为下一次转运作好准备,