检验专业课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药敏试验的临床应用,(2009.6.12),(医学硕士,硕士生导师),E-mail:,1,药敏试验的临床应用,1.体外药敏试验的原理,2.抗菌药物分级管理实施细则,3.体外药敏试验检测的流程和意义,4.多重耐药细菌,5.体外药敏试验结果的报告及判断,6.细菌耐药监测的临床价值,7.体外药敏试验报告的局限性,8.实验室与临床的密切配合,2,一、体外药敏试验的原理,体外,药敏试验是测定抗生素或其它抗微生物制剂在体外抑制细菌生长的能力。这种能力可通过稀释和扩散方法来测定（,优缺点,）。, 纸片扩散法(K-B法):直径mm, 稀释法(MIC法):浓度ug/ml,MIC,90,、 MIC,50,、MBC,3,二、内蒙古自治区抗菌药物分级管理实施细则,（2006.6.14）,抗菌药物分级使用原则,（,部分,）,1、在使用抗菌药物前，力求做到有标必采，排序在前20位的抗菌药物的药敏试验率50%。,2、如应用特殊使用抗菌药物治疗时，需具备典型临床用药指征或有致病菌只对特殊使用抗菌药物敏感的药敏报告。,3、有条件的医疗机构，需定期向全院公布主要致病菌及其药敏试验。,4,三、药敏试验流程图,5,药敏试验流程图,6,药敏试验流程图,抗生素的选择：,应根据菌种不同,按照,临床和实验室标准研究所,CLSI,（美国临床标准实验室委员会NCCLS）,药敏纸片法规（,首选药,，,次选药,，,补充药,，,尿中分离出的菌,），结合医院药房抗生素种类来选择。,7,药敏试验意义,正确的药敏试验 化验单的合理及时申请,标本的正确取材,标本的及时运送,标本的及时准确鉴定,实验室与临床的沟通,结合药敏结果合理用抗生素,8,四、多重耐药细菌,1、 MRS( 甲氧西林耐药葡萄球菌 ),2、,-内酰胺酶,3、 ESBL(超广谱,-内酰胺酶),4、AmpC-BLA （AmpC酶）,5、金属-内酰酶,6、 VRE( 万古霉素耐药肠球菌 ),7、HLAR( 高水平氨基糖苷类耐药 ),8、PRSP( 青霉素耐药肺炎链球菌,9、 PPNG（产生青霉素酶的淋球菌),10、VISA / VRSA( 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 ),9,多重耐药细菌（ MRS株）,1996年日本首次报告例低耐万古霉素的MRSA株, 后美国、香港等国也发现。,表示:,MRS:耐甲氧西林的葡萄球菌。,MRSA:耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。,MRSE:耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。,MRSCON:耐甲氧西林的凝固酶(一)的葡萄球菌。,MSS:对甲氧西林敏感的葡萄球菌。,10,多重耐药细菌（ MRS株）,MRS 表现对所有的- 内酰胺类药（青霉素类、头孢菌素类、酶抑制剂复合制剂、卡巴配能类、单环）均耐药。对苯唑西林耐药,是由于产生添加的青霉素结合蛋白PBP2a ;而MSS 对青霉素类耐药仅因产生青霉素酶,一般用含有酶抑制剂的药物即可抑制生长。MRS 与MSS 相比,最显著的特点就是它的多重耐药,MRS首选万古,去甲万古霉素，次选壁霉素、磷霉素、TMP/SMZ,利福平，链阳霉素、呋喃妥因、其余均 50 %;而对于MSS 仍有多种抗生素对其具有较强的抗菌作用。,11,多重耐药细菌（,ESBLs,株）,1983年在欧洲首例报道克雷伯氏菌产生介导的产ESBL细菌，随后国内外对ESBL的研究呈增长趋势 。ESBL在体外药敏试验中，可使三代头孢和氨曲南等药物的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围，也就是说，体外药敏试验即使敏感，而在体内使用三代头孢和氨曲南等药物治疗也是无效的，具有耐药的隐蔽性；同时对大多数氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等药物耐药。如果不能及时向临床报告产ESBL株细菌，单凭体外药敏试验的结果，会误导临床用药。,12,多重耐药细菌（,ESBLs,株）,一些大肠和克雷伯等菌会产生ESBL,分解底物为三代头孢，对三代头孢和氨曲南均耐药。对克拉维酸敏感。体外假敏感（头孢1-4）， 推荐使用：,（1）首选碳青霉烯类抗生素，如泰能；,（2）氨基糖甙类抗生素、如阿米卡星；,（3）头霉烯类抗生素，如头孢西丁；,（4）-内酰胺/酶抑制剂药。,也可采用（2）+（3）或（2）+（4） 联合用药方案。,非ESBL株对头孢他啶、吡肟保持高敏感性。,13,多重耐药细菌（,AmpC酶,）,质粒AmpC-BLA最早出现在80年代末，1989年首次报道韩国发现一种质粒介导的AmpC酶（CMY-1），1990年在美国发现另一种AmpC酶（MIR-1），最近10年陆续报道了25种质粒介导的AmpC-BLA，主要由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、沙门氏菌属、奇异变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌等G-杆菌产生。,14,多重耐药细菌（,AmpC酶,）,对三代头孢菌素、头孢西丁耐药，对碳青霉烯类、四代头孢菌素和氟喹诺酮类敏感，不被克拉维酸抑制，,推荐使用：首选,四代头孢和泰能，还可选用氟喹诺酮类敏感的药物。,15,多重耐药细菌（,-内酰胺酶,）,许多致病菌能产生,-酰胺酶,后者能水解青霉素类和头孢菌素类结构中的,-内酰胺环而使之失去抗菌活性。G,-,菌产生的,-内酰胺酶复杂,实验室不易检查。G,+,菌产生者以金黄色葡萄球菌产生的青霉素酶最重要,目前分离出的金葡菌产酶株占80%以上。因此在对细菌进行药敏试验的同时检测,-内酰胺酶,对于选择药物有重要参考意义。,-内酰酶(+)的球菌(MRS株除外)用加酶抑制剂复合物抗生素治疗大多数有效。,16,多重耐药细菌（,HLAR,）,耐庆大霉素的肠球菌,低耐株：对10ug/庆大耐药,对120ug/片庆大敏感,可用青霉素(氨苄)+庆大联合用药。,高耐株：对120ug/片和10ug/片庆大均耐药,表示耐卡那、丁卡、妥布、链霉素、尼基霉素。首选万古治疗。不可用青霉素(氨苄)+庆大联合用药。可用环丙+替考，氯（新生）霉素+多西霉素；新一代氟喹诺酮（克林霉素）、链阳霉素等。,17,多重耐药细菌（,VRE,）,VanA：耐万古和壁霉素，多为粪肠球菌。,VanB：万古(R)壁霉素(S),多为屎肠球菌。,VanC：低耐万古,为结构型,临床意义不大。,VanA和VanB为诱导型，是院内控制的主要对象,属多重耐药的肠球菌，几乎没有好药治疗,院内感染死亡率高。,18,多重耐药细菌（,PPNG,）,产生青霉素酶的淋球菌(PPNG株),现在有许多淋球菌会产生青霉素酶,破坏青霉素的结构,对青霉素产生耐药性。目前多采用头孢三嗪、壮观霉素、美满霉素治疗。,19,多重耐药细菌（,金属酶,）,金属-内酰酶：碳青霉烯类R，不被棒酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制，被EDTA抑制。,20,多重耐药细菌（,PRP,）,耐青霉素的肺炎双球菌(PRP),原来肺双对四环素的耐药率达60%,对青霉素均敏感,而现在对青霉素的耐药率逐年上升。近年北京协和医院统计为15%。不仅对青霉素R，而且常对四环素、红霉素、氯霉素、克林霉素、链霉素等R,21,多重耐药细菌（提高检测率）,多重耐药细菌,细菌的检测和监测是临床迫切需要的也是细菌室急需提高质量的项目，只有细菌室准确地检出特殊耐药细菌，并且及时向临床报告，才能正确指导临床用药，延缓细菌耐药性产生，控制耐药株的播散和流行，降低院内感染。临床上发现了耐药株，应严格执行消毒、隔离制度；在药敏报告的指导下，合理选择抗生素。,22,多重耐药细菌（预防）,主要来自医院内感染，故隔离患者，设立预防措施，反复强调并严格执行医护人员洗手制度，合理应用抗生素，是预防耐药产生并扩散的关键。临床医生应掌握抗生素应用指征，尽可能在用药前做细菌培养及药敏试验，根据药敏报告单有针对性地选择抗生素。在选择药物方面，不要忙目地使用广谱抗生素，应限制三代、四代头孢菌素的使用，提倡循环使用抗生素的方法，降低耐药活性，力争使耐药细菌的发生率降低到最低。,23,五、药敏试验结果的报告及判断,概念：,敏感（,S,）,：表示被测细菌引起的感染，除禁忌证外，可用该抗生素常用剂量而达到治疗目的。,中介（,I,）,：表示被测菌株可以通过提高剂量受到抑制，或在药物被生理性浓集的部位受抑制。,1.药物浓度高的部位可用,如:先必,胆道,喹诺酮类，,-内酰胺类药,尿中,2.允许大剂量的可用:如,-内酰胺类药。,耐药（,R,）,：被测菌不能被该抗生素的常用剂量在组织内或血液中的浓度达到抑制作用。,24,药敏试验结果的报告及判断,稀释法和纸片法药敏试验的解释标准,25,药敏试验结果的报告及判断,举例：,金黄色葡萄球菌,抗生素 R I S 抑菌环大小,环丙沙星：15 16-20 21 28 mm,青霉素： 28 29 30 mm,26,药敏试验结果的报告及判断,解释性报告：,某些菌种或菌群在进行药敏试验时对抗菌药物的选择和报告有着特殊要求。如肺炎克雷伯菌属和大肠埃希菌中的产,ESBLs,菌株应报告对所有青霉素类、头孢菌素及氨曲南耐药；对于,沙门菌属和志贺菌,属的分离株只有氨苄西林、一种喹诺酮类药物和磺胺甲恶唑,/,甲氧苄啶可用于常规试验和报告，一、二代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素体外可能对这些菌株有活性，但临床却无效，所以对上述药物不应报告为敏感。此外沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素的敏感性,27,药敏试验结果的报告及判断,解释性报告：,对于,肠球菌,属，头孢菌素类、氨基糖苷类（仅筛选高水平耐药性）、磺胺甲恶唑,/,甲氧苄啶和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感；对于甲氧西林耐药的葡萄球菌（,MRS,）应报告对所有,-,内酰胺类耐药；从威胁生命的感染（脑膜炎、菌血症、会厌炎和面部蜂窝组织炎）患者的血和脑脊液中分离的,流感嗜血杆菌,，常规应报告氨苄西林、一种三代头孢菌素和氯霉素的药敏结果。,28,药敏试验结果的报告及判断,数量的报告：,1、在菌名后报告致病菌所占的百分率（非无菌标本）,2、尿中检出的细菌应报告菌落数。,29,药敏试验结果的报告及判断,对某些细菌不能报告为敏感的抗生素,细菌,不能报告为敏感的抗生素,对苯唑西林耐药的葡萄球菌,所有的碳青酶烯类、头孢菌素类及其他,-,内酰胺类。（例如阿莫西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,他唑巴坦和亚胺培南）,肠球菌,氨基糖苷类（高浓度除外）、头孢菌素类、克林霉素和磺胺甲恶唑,/,甲氧苄啶,沙门菌、志贺菌,一代、二代头孢菌素和氨基糖苷类,30,六、,药敏（,耐药监测）的临床价值,（2006年）, 细菌耐药监测结果可提供初始治 疗的参考。, 预报爆发流行。, 药敏试验报告提供目标用药依据和更改治疗方案的依据。,31,药敏（,耐药监测）的临床价值,细菌耐药监测结果可提供初始治疗的参考,1、从尿中检出大肠埃希菌为30-60%；大肠埃希菌对喹诺酮类 药物耐药率达70%以上。,2、大环内酯类 对肺炎链球菌、葡萄球菌的耐药率达70%以上。,3、嗜麦芽假单胞菌对碳青酶烯类天然耐药，但对磺胺类药物往往有效。,4、肠球菌对三代头孢天然耐药，但对万古霉素大多数敏感。,5、我国还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌。,32,药敏（,耐药监测）的临床价值, 预报爆发流行。,1、同一病房超过3个不同的病人出现同样的菌感染，且耐药表型相同。,2、不同病房在同时期发现同样细菌感染，且耐药表型相同。,33,药敏（,耐药监测）的临床价值, 药敏试验报告提供目标用药依据和更改治疗方案的依据-细菌耐药性的差异（药敏试验的重要性）,1、细菌天然耐药谱相对稳定，但获得性耐药是不定的，同一种细菌耐药性也不同。,2、不同医疗单位局域性的抗生素压力不同。,3、不同病人对同种细菌的敏感性不同。,4、同一个病人检出同一种细菌，在不同时期的敏感性不同。,34,七、药敏试验报告的局限性,（为什么体外药敏试验敏感,临床治疗无效或效果差? ）,药敏报告不是代表致病菌。,药敏标准的,局限性。,现在的药敏判断标准和疗效判定的指标不一致。,特殊耐药株的出现。,其他问题（用量、时间、耐药变迁、混合感染等）,35,药敏试验报告的局限性,药敏报告不是代表致病菌，未找到真正的感染菌（取材的重要性）,1、有菌部位标本如痰、咽拭子、阴拭子、前列腺液、尿液、粪便等，标本的采集很容易污染携带菌。,2、无菌部位的标本如血液、脑脊液，如培养出表皮葡萄球菌或类白喉棒状杆菌，也有识别的必要。,3、现代感染的特点是低免疫人群大大增多，条件致病菌，非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。,4、可想而知，按不是感染菌的药敏结果治疗感染菌，怎能获得一致的结果呢。,36,药敏试验报告的局限性,药敏标准的,局限性,临床和实验室标准研究所（,CLSI）,制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液最高浓度与该药物体外MIC间关系所制定。,MIC最高血液浓度4-8倍时,S,常用剂量有效;,MIC最高血液浓度时,R,无效;,37,药敏试验报告的局限性,现在的药敏判断标准和疗效判定的指标不一致,药物在各局部组织分布浓度与血液浓度不同,甚至高(低)几倍或几十倍.如头孢哌酮在用药1-3小时后,胆汁的浓度是血液的100倍;环丙沙星在尿液的浓度达200 mg,是血液的50倍;左氧氟沙星在肾组织中的浓度是血液2-5倍（,体外R体内S,）;,因此如果在上述高药物浓度部位感染时, 按CLSI制定的标准判断敏感性,就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。,38,药敏试验报告的局限性,现在的药敏判断标准和疗效判定的指标不一致,药敏试验判断标准的新观点：,要用药代动力学药效学（PK-PD）及蒙特卡洛分析法（MCS）与体外MIC值综合计算出细菌对抗生素的药敏折点，即PK-PD -MIC折点。,39,药敏试验报告的局限性,特殊耐药株的出现-,体外药敏出现假敏感,MRS株,：对所有-内酰胺类抗生素耐药；对万古霉素和替考拉宁可能敏感 。,ESBLs株,：对所有青霉素类、头孢菌素（包括四代头孢）及氨曲南耐药；对头孢西丁和泰能可能敏感 。,AmpC株,：对一代、二代、三代头孢耐药，对头孢西丁耐药，对四代头孢和泰能可能敏感 。,40,药敏试验报告的局限性,临床上用药不太合理引起的,(1)血中浓度达不到MIC值。,(2)通过血脑屏障的浓度低。,(3)通过细菌细胞膜的浓度低。,(4)药物进入血中的速度不合理。,(5)药物每天进入的次数应合理（,量/次，量/天。达到,杀菌浓度,？）,应根据药物的半衰期长短决定（,qd,Bid,tid,qid;,持续,达到杀菌浓度,）。,41,药敏试验报告的局限性,其他问题,1、,耐药变迁,：由于抗生素的使用细菌产生耐药。第1次培养敏感，几天后R。,2、,混合感染,：优势菌易检出对应抗生素使用优势菌控制劣势菌繁殖耐药治疗无效。,42,八、实验室与临床的密切配合,1、现状:实验室与临床沟通不够,2、特别重视标本质量,正确采集标本,3、如何做好实验室与临床的沟通,4、实验室与临床相互配合,5、解答疑问,6、开展临床(咨询)服务,7、细菌室未来的工作,43,实验室与临床的密切配合,现状:实验室与临床沟通不够,1.送检率太低,认识度和信任度不够.,2.部分标本不能做到正确的采集和运送.,3.时间太长,阳性率不高.,4.不能正确解读微生物检验的报告单.,5.不能正确运用微生物检验的结果.,44,实验室与临床的密切配合,特别重视标本质量,正确采集标本,(为什么培养阳性率低?),1.发病早期,使用抗生素之前.,2.避开正常菌群.,3.采用适当的容器.,4.给予适当的运送、保存条件.,5.苛氧菌、厌氧菌培养困难.,6.检测技术和手段不满意.,45,实验室与临床的密切配合,细菌培养前质量控制,：,培养：使用抗生素之前，泌尿TB尿培养,血培养：24H内不同时间、部位2-3次，量，皮肤和容器消毒，发热,脓子培养：消毒、恶臭厌氧菌培养,痰培养：清洁，深部（晨第一口）,尿培养：清洁（女），中段，膀胱穿刺,立即运送、接种；尿培养4；血培养室温,46,实验室与临床的密切配合,如何做好实验室与临床的沟通,1.制订标本采集、运送、接受和拒收的标准.,2.检验报告单,就是论事,经过解释的,全面的报告单,与床位医生直接沟通.,3.主动召开双边沟通会议.,4.定期发布细菌耐药监测信息.,5.其他.,47,实验室与临床的密切配合,实验室与临床相互配合,1.提高送检率提高感染的确诊率.,2.提高采样的质量提高阳性率和准确性.,3.优化报告流程缩短检验周期.,4.重视药敏试验帮助合理使用抗生素.,5.了解结果的意义提高临床疗效.,48,实验室与临床的密切配合,解答疑问,1.为什么培养阳性,临床治疗无效?,2.为什么体外药敏试验敏感,临床治疗无效?,3.为什么有些抗菌药物不做药敏试验?,4.为什么有些细菌不做药敏试验?,5.体外药敏试验许多抗菌药物敏感,临床如何选药.,49,实验室与临床的密切配合,开展临床(咨询)服务,目前备受重视和难治的耐药菌株有:,1.PRSP 2.MRSA,3.VRE 4.VRSA,5.ESBL 6.MDR-TB,7.AmpC 8.PDR/MDL-AB,PA,9.真菌感染问题增多等,50,实验室与临床的密切配合,细菌室未来的工作（检验医师）,1.过去细菌学检验工作只注重准确的细菌学报告,不太关心临床实际治疗的效果.,2.注重准确的细菌学结果固然重要,但这不应是我们细菌室工作的全部.,3.检测病原微生物对抗菌药物的敏感性和耐药机制,预测临床的治疗效果,是临床微生物实验室最重要的任务之一.,51,临床： 医生+护士,实验室：仪器+试剂+工作人员,制度,责任性,技术 培养,提高患者感染的治愈率,52,谢谢大家,53,