新生儿机械通气常见并发症与防治对策

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,八章新生儿机械通气常见并发症及防治对策,1,1987,年毕业于湖南医科大学，毕业后曾在第一军医大学珠江医院儿科工作。,1993,年于北京医科大学获儿科学硕士学位，,1999,年在上海第二医科大学获博士学位（新生儿专业）。,2001,年调至广州医学院附属儿童医院、广州市儿童医院新生儿科工作。主要从早产儿和新生儿缺血缺氧性脑病的救治管理与研究，已在国家级学术期刊上发表论文,50,余篇（第一作者），参与编写专著,3,部。先后主持和参与省、市级科技攻关与面上项目研究,6,项。,周伟,博士,主任医师,教授，,硕士生导师,新生儿科、,NICU,主任,2,新生儿机械通气常见并发症及防治,Everything is all right,The patient is on the ventilator.,3,新生儿机械通气常见并发症及防治,气管插管并发症,机械通气的直接并发症,人机对抗,4,气管插管并发症,插管初期的并发症,导管存留期间的并发症,拔管后的并发症,5,气管插管并发症,（一）插管初期的并发症,插管操作时间过长,心率减慢、,SpO2,下降、心跳停止,误插入胃内,上腹膨胀,插管过深误入一侧主支气管,单侧肺通气、气胸、另侧肺不张,插管用力过大,咽、喉、气管黏膜损伤甚至气管穿通,6,气管插管并发症,（一）插管初期的并发症,防治,熟练医生在心肺监护下进行,插管时间应控制在,20,秒内,插管后需听诊双侧肺呼吸音，观察胸廓起伏情况,7,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症,导管堵塞,导管误入一侧主支气管,导管脱出,气管损伤,喉损伤,颈部血管损伤,8,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症,导管堵塞,通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或血凝块，发生部位常在气管插管顶端前,12cm,处。,堵管后，官腔变窄、阻力增加，潮气量减少，若患儿有自主呼吸，则可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大,FiO2,才有所缓解；用气囊加压给氧时可能出现阻力；此时,PIP,往往升高；血气分析可出现,PaCO2,明显上升而,PaO2,降低。,9,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症,导管堵塞,防治,经常吸引和清除分泌物,疑有堵管，及早拔出气管导管重插,10,气管插管并发症,（二）导管存留期间并发症,误入一侧主支气管,多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。在机械通气期间，如出现两侧肺的呼吸音或胸廓运动不对称（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深。,11,气管插管并发症,（二）导管存留期间并发症,误入一侧主支气管,处理,立即摄片检查导管顶端位置并将导管适当拔出（一般为,1.01.5cm,），然后用气囊做抱球呼吸，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。证实对称后，再重新将导管固定。,12,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症,导管脱出,气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位或患儿烦躁气管导管脱出。,发生脱管时，患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音，有时可从气管导管内吸出胃内容物；,PIP,降低；用气囊接纯氧做抱球呼吸时，青紫不能缓解。,处理,立即将管全部拔出，重新插管。,13,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症,气管损伤,气囊充气过多、压力太高，压迫气管或导管留置时间过长，气管黏膜缺血，形成溃疡、出血和坏死而导致气管食管瘘或狭窄。,处理,尽可能使用低压或等压高容量气囊，避免充气压力过高,气囊定期充气和放气,14,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症,喉损伤,多见于气管插管直接损伤。,主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧。,防治,严格操作规范，合理进行人工气道的护理,15,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症,颈部血管损伤,导管压迫黏膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管,难以辨认，后果严重,预防,加强气道护理管理,16,气管插管并发症,（二）拔管后并发症,喉、声门（下）水肿,坏死性气管、支气管炎,喉痉挛,声带麻痹,17,气管插管并发症,（二）拔管后并发症,喉、声门（下）水肿,常因插管机械损伤、上呼吸道感染、插管时间过长或气囊过度充气压迫所致。,防治,选择管径大小合适的导管,面罩辅助给氧,肾上腺素,/,肾上腺糖皮质激素雾化吸入,抗感染,水肿严重，考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧,18,气管插管并发症,（二）拔管后并发症,坏死性气管、支气管炎,因插管后多次高压吸引及气管内湿化不足导致黏膜坏死。,防治,吸引压力一般不超过,60100mmHg(7.4813.3kPa),吸引时间不能过长,气道湿化温度应维持在,35,左右,吸引管不能插至气管插管顶端，要往上拔出,1cm,后才能吸引,19,气管插管并发症,（二）拔管后并发症,喉痉挛,表现为吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象,处理,一般托起下颌或面罩给氧后即可消除,持续不止者，静注安定后加压给氧,必要时重新插管,20,气管插管并发症,（二）拔管后并发症,声带麻痹,不影响呼吸时，不需处理,21,新生儿机械通气常见并发症及防治,气管插管并发症,机械通气的直接并发症,人机对抗,22,机械通气的直接并发症,呼吸系统并发症,循环系统并发症,消化系统并发症,其他并发症,肾功能损害,水潴留,胸腔积液,镇静与肌松相关的并发症,23,机械通气的呼吸系统并发症,过度通气,通气不足,氧中毒,呼吸机依赖,上呼吸道堵塞,肺不张,肺气漏,支气管肺发育不良,呼吸机相关性肺炎,弥漫性肺损伤,24,呼吸系统并发症,过度通气,常见原因,呼吸机设置不当，过大潮气量，过高压力，过快频率使通气量过大致体内,CO2,排出过多,病情好转自主呼吸增加，没有及时更改通气模式或调低呼吸机参数,25,呼吸系统并发症,过度通气,临床表现,呼碱或混合性碱中毒,神经系统兴奋症状（脑血流量减少，缺氧加重）,低血钾、心律紊乱,小早产儿可加重颅内出血,血气分析：,PaCO2,26,呼吸系统并发症,过度通气,处理,调整分钟通气量及辅助支持水平,RR,、,PIP,、,PEEP,、,FiO2,、,I/E,自主呼吸增强时转为,SIMV,或降低触发频率,延长气管导管，增加无效腔,中枢性通气过度，可予以镇静,其他对症处理,27,呼吸系统并发症,通气不足,常见原因,呼吸机设置不当，,FiO2,过低，潮气量过小，压力过低或,PEEP,过高,导管气囊充气不足或漏气,呼吸机管道连接不紧,机体代谢率增加，,CO2,生成增加,严重人机对抗,SIMV,或,CPAP,通气时，自主呼吸浅弱,压力控制通气时潮气量降低,气道分泌物潴留、阻力增加；管路积水或扭曲,28,呼吸系统并发症,通气不足,临床表现,CO2,潴留的表现,低氧血症的表现,体征,血气分析：,PaCO2,或,PaO2 ,29,呼吸系统并发症,通气不足,处理,寻找病因，对因处理,根据病情及时查血气，调节呼吸机参数：,RR,， ,PIP,， ,FiO2,， ,I/E,缩短死腔,30,呼吸系统并发症,氧中毒,病因,长时间高浓度吸氧,发病机制,高浓度氧的直接损害粘膜,高浓度氧损伤生物膜磷脂,高浓度氧损伤肺泡表面活性物质,31,呼吸系统并发症,氧中毒,病理改变,早期：渗出而形成透明膜,晚期：增生而引起肺间质纤维化,病理生理,弥散障碍，肺不张,PaO2,32,呼吸系统并发症,氧中毒,临床表现,肺部体征：无特殊,血气分析：类似,ARDS,肺外症状： 眼晶体后纤维组织增生,视网膜血管收缩,眼底出血、渗出, FiO2,越高，肺损伤越严重, FiO2,从,60%,到,100%,，肺损伤程度呈指数加重,33,呼吸系统并发症,氧中毒,处理,尽量避免长时间吸入高浓度氧气,一旦发生，处理较为困难，尚无特殊办法,34,呼吸系统并发症,呼吸机依赖,原因,肺功能不全,呼吸机使用时间过长,呼吸肌疲劳、萎缩,35,呼吸系统并发症,呼吸机依赖,处理,加强呼吸肌的功能锻炼,合理运用特殊的呼吸模式（,IMV,和,PSV,）,尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间,加强营养支持,合理应用,SIMV,和,PVS,模式,正确掌握应用呼吸机的指征,小剂量、短疗程糖皮质激素,36,呼吸系统并发症,上呼吸道堵塞,原因,分泌物增多或吸引不当,导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁,气囊滑脱或脱垂,皮下气肿,误吸,气囊密闭不佳或泄漏,患儿有气管食管瘘,37,呼吸系统并发症,上呼吸道堵塞,临床表现,缺氧和紫绀,呼吸困难程度取决于堵塞程度,呼吸机气道压力升高报警,分泌物增多、套管移位等,38,呼吸系统并发症,上呼吸道堵塞,处理,分泌物或痰栓堵塞：紧急清除,导管、套管或气囊因素：立即更换,皮下气肿：排气和减压,39,呼吸系统并发症,肺不张,常见原因,通气量严重不足,分泌物或痰栓堵塞,气管插管过深，导管进入单侧支气管,吸入纯氧时间过长，氧中毒,气胸致患侧压缩性肺不张,肺部感染,40,呼吸系统并发症,肺不张,临床表现,肺不张体征：气管移向患侧,胸部,X,线,肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧,低氧血症：机械通气或,PEEP,治疗无效,41,呼吸系统并发症,肺不张,防治,监测、调整通气量，防止通气量过低,加强气道吸痰、湿化管理，及时清除气道分泌物，吸痰后用复苏囊以较大潮气量鼓肺,3-5,次,应用,PEEP,或叹息通气防止肺萎陷,检查气管插管的位置,避免长时间吸入高浓度氧气,加强胸部物理治疗（翻身拍背、体位引流）,气道内冲洗，支纤镜肺泡灌洗,42,呼吸系统并发症,肺气漏,气胸,间质性肺气肿,纵隔气肿,心包积气,气腹,43,呼吸系统并发症,气胸,常见原因,自发性气胸（足月儿多见，常无症状）,气道局部堵塞肺泡过度充气,肺泡间缺少侧孔（,Kohn,孔），使通气与非通气肺泡间的气体难以均匀分布,外来压迫如支气管囊肿,代偿性过度充气（如肺不张、肺发育不良）,肺源性如,HMD,、,MAS,、,CLD,、肺部感染等,44,呼吸系统并发症,气胸,常见原因,医源性,产伤性肋骨骨折,插管时气管支气管肺穿孔,吸痰管插入过深,吸痰过程中应用复苏囊不当,应用呼吸机时,PIP,过高、,Vt,过大、,PEEP,过高等,人机对抗，疾病好转后呼吸机参数未相应调低,45,呼吸系统并发症,气胸,临床表现（症状性气胸）,气道压力升高（突然、进行性）,呼吸窘迫：频率增快、可有三凹征,低氧血症和紫绀（突然出现）,胸廓不对称，患侧隆起，呼吸运动减弱、音减低,心脏移位,张力气胸可致循环衰竭：,BP,，,HR(,重者,),可合并,PPHN,、,ADH,分泌异常、颅内出血,46,呼吸系统并发症,气胸,临床表现,胸部,X,线：为诊断气胸最可靠依据,处理,紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺,胸腔闭式引流,尽量降低,MAP,和,PIP,，动态血气监测、胸片观察,应用镇静剂和肌松剂避免人机对抗,高频振荡通气,47,呼吸系统并发症,支气管肺发育不良,原因,早产儿肺发育不成熟,通气压力过高或平台压持续时间过长,持续高浓度给氧,通气时间过长,肺部感染,48,呼吸系统并发症,支气管肺发育不良,主要病理改变,肺部炎症反应,慢性肺纤维性变,小囊肿形成,49,呼吸系统并发症,支气管肺发育不良,早期诊断,在原发疾病治疗好转后，出现对呼吸机依赖或对氧依赖的现象,胸部,X,线表现在,RDS,征象已经消失或好转后，再出现肺纹理粗乱、肺野模糊不清、点网状阴影等类似,RDS,期征象,除外合并感染等其他心肺疾病,试用激素治疗有效,50,呼吸系统并发症,支气管肺发育不良,防治,严格掌握机械通气指征，采用低,PIP,、低潮气量通气，主张,SIMV,、,HFOV,鼻塞,CPAP,加外源性,PS,治疗,RDS,可减轻肺损伤,对,RDS,患儿用较高的呼吸频率,(60bpm),和较短吸气时间,(0.30.35),降低气漏的发生率,预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭,PDA,、补充维生素,A,等,51,呼吸系统并发症,支气管肺发育不良,防治,小剂量、短疗程,(,不超过,3,天,),糖皮质激素治疗,不主张将糖皮质激素全身给药作为防治,BPD,常规方案，严重者可采用步地奈德、倍氯米松等吸入给药，每次,50g,，每日,2,次，疗程,12,周,支气管扩张剂,NO,治疗,52,呼吸系统并发症,呼吸机相关肺炎,定义,机械通气,48,小时后发生的肺炎,病理,支气管肺炎,间质性肺炎,53,呼吸系统并发症,呼吸机相关肺炎,防治,严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤,呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，,1,天交替消毒使用,所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔,54,呼吸系统并发症,呼吸机相关肺炎,防治,湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水,在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素,若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素,呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素,气管切开处的纱布要经常无菌更换,55,呼吸系统并发症,呼吸机相关肺炎,防治,注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每,23,天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤,提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应,及时治疗气道闭陷、肺不张,56,呼吸系统并发症,弥漫性肺损伤,呼吸机相关性肺损伤发生机制,气压伤,容量伤,氧毒性伤,肺不张伤,生物伤,57,呼吸系统并发症,弥漫性肺损伤,病理及病理生理,机械通气时高肺泡压和,/,或高容量可导致肺组织过度牵拉，或因终末小支气管和肺泡随机械通气周期性开放与关闭，引起肺泡上皮和血管内皮机械性损伤,灭活肺表面活性物质,增加肺微血管滤过压,进而导致肺泡,-,毛细血管膜通透性增加、肺水肿、出血、透明膜形成和炎性细胞浸润等（类似,ARDS,病理改变）,58,呼吸系统并发症,弥漫性肺损伤,处理,肺保护性通气策略（低,VT6ml/kg+,高,PEEP,）,NO,吸入,体外膜肺,PS,替代疗法,高频通气,允许性高碳酸血症策略,气道压力释放通气,59,机械通气的循环系统并发症,低血压、休克,心律失常,深部静脉血栓形成,60,循环系统并发症,低血压、休克,机理,胸内压力升高，静脉回流血量减少，心脏前负荷降低，心输出量下降而发生低血压、甚至休克。,特点,血容量相对不足或对前负荷较依赖的患者更突出,增加,PEEP,水平或延长吸气时间后可加重,快速输液多能使低血压改善,61,循环系统并发症,低血压、休克,对策,适当调节潮气量（,57ml/kg,）、吸,/,呼比及选用最佳,PEEP,，避免肺泡过度充气,适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量,应用增强心肌收缩药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等,62,循环系统并发症,心律失常,原因与特点,因通气不良、心肌缺氧所致,以室性、房性早博多见,对策,改善通气，减少心肌缺氧,营养心肌,63,循环系统并发症,深部静脉血栓形成,原因,与长期卧床、体位固定、血液高凝有关,对策,适当被动运动,必要时使用肝素,64,机械通气的消化系统并发症,胃肠胀气,上消化道出血,肝功能损害,其他,65,消化系统并发症,胃肠胀气,原因,气管食管瘘,经面罩或口含管人工呼吸,处理,去除病因,胃肠减压,66,消化系统并发症,上消化道出血,原因,应激性溃疡,胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血,处理,使用抗酸药，使,pH,值,3.5,必要时使用止血药,内镜诊断与止血,67,消化系统并发症,肝功能损害,原因,门静脉淤血,严重缺氧,临床表现,高胆红素血症，转氨酶轻度升高,处理,调整参数，保证肝脏有效灌注,纠正严重缺氧,必要时使用护肝药物,68,消化系统并发症,其他,肠蠕动减弱、腹胀、便秘,肠缺血性坏死、出血,69,机械通气的其他并发症,肾功能损害,原因,胸腔内压增高，静脉回流减少：,抗利尿激素释放增加，机体水钠潴留；,心脏前负荷下降，心排出量降低，肾血,流灌注减少,严重缺氧,70,机械通气的其他并发症,肾功能损害,防治,调整参数，保证肾脏有效灌注,纠正严重缺氧,避免使用肾毒性药物,必要时使用人工肾,71,机械通气的其他并发症,水潴留,原因,湿化过度,体内抗利尿激素分泌增加,低蛋白血症,心功能不全,72,机械通气的其他并发症,水潴留,防治,控制湿化量,纠正低蛋白血症,控制心力衰竭,适当限液，必要时短期应用利尿药物,73,机械通气的其他并发症,胸腔积液,原因,低蛋白血症,正压通气导致肺内静水压增高，淋巴回流减少,渗出性胸膜炎,74,机械通气的其他并发症,胸腔积液,防治,病因治疗,加强营养支持，纠正低蛋白血症,改变通气模式，减少对胸内压负面影响,创造条件，及时引流积液,75,机械通气的其他并发症,镇静与肌松相关的并发症,循环功能不稳定,VAP,的发生率增加,呼吸机依赖,窒息发生,76,新生儿机械通气常见并发症及防治,气管插管并发症,机械通气的直接并发症,人机对抗,77,人机对抗,临床表现,患者自主呼吸强，与呼吸机频率不同步,潮气量、,PaCO2,波动很大,呼出气二氧化碳监测不稳定、有切迹,清醒患儿出现躁动不安、不耐管,呼吸频速、呼吸辅助肌参与呼吸动作、可有胸腹矛盾运动,常发生低碳酸血症，有发生肺气漏危险,78,人机对抗,常见原因,呼吸机相关因素,呼吸机模式设置不当,呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵,管道积水过多或漏气,呼吸机同步性能限制,呼吸机管道连接错误,氧气源压力不足或中断,79,人机对抗,常见原因,气管插管相关因素,气管插管插入过深,气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口,分泌物堵塞,气管插管脱出到咽部,80,人机对抗,常见原因,患儿本身因素,气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等,镇痛或镇静不足,机械通气时患者咳嗽，气流对抗,患者代谢率增加，耗氧量或产二氧化碳量增加,疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸等,81,人机对抗,人机对抗对机体的影响,低氧血症,呼吸做功增加,循环负担增加,82,人机对抗,处理,在用呼吸机过程中发生人机对抗，不能够确定原因是否出在患儿以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身原因。,对痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。,因气胸、肺不张引起人机对抗，应对症处理。,适当提高呼吸机参数，主要是提高,RR,和,PIP,，以期血气尽快恢复至正常范围。,83,人机对抗,处理,静脉注射吗啡,( 0.050.2mg/kg ),或镇静剂如安定,(0.30.5mg/kg),、 苯巴比妥钠,(1015mg/kg),。,如吗啡或镇静剂无效，则改用肌松剂，尤其在,PIP,和,RR,较高者。常用本可松,(Pancuronium Bromide)0.050.5mg/kg,，静注，必要时,23h,后重复使用；芬太尼,84,人机对抗,处理,对于气管内刺激呛咳反射严重的患儿，除了给予镇静剂外，可向气管内注入,1%,地卡因,1ml,或,2%,利多卡因,1ml,，行表面麻醉。,选用适当的通气方式：,SIMV,、,SIMV+PSV,、,PTV,、,CPAP,不易发生人机对抗，而,IPPV,容易发生。,选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不易发生人机对抗。,85,