新生儿黄疸的诊疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿黄疸,重庆市第五人民医院,韩德宣,新生儿黄疸（neonatal jaundice）系因胆红素在体内积聚引起新生儿皮肤、巩膜黄染的现象。是新生儿尤其是早产儿常见的临床表现。,新生儿黄疸又有生理性及病理性两类的区别：如系病理性黄疸，其病因较多样及复杂，部分重度黄疸可引起胆红素脑病，致中枢神经系统损伤，遗留下神经系统后遗症。少数可导致死亡，有一定的危害性，应引起重视。需加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快寻找病因，及时治疗。,新生儿胆红素代谢特点,（一）胆红素生成较多,（二）转运胆红素的能力不足,（三）肝功能发育未完善,（四）肝肠循环的特点,（一）胆红素生成较多,新生儿胆红素产生量是8.52.3mg（Kg.d）远较成人3.80.6mg（Kg.d）为多。其原因是：胎儿期处于低氧状态，胎儿红细胞较多，生后建立了肺呼吸，血氧分压提高，相对过多的红细胞迅速破坏。新生儿的红细胞寿命短，约8090天，早产儿红细胞寿命更短，衰老后产生胆红素多。,早期及旁路胆红素即骨髓中的无效造血中有核红细胞破坏形成。,组织非血红蛋白成分如肌红蛋白、过氧化氢酶、细胞色素P450等的分解，增加了胆红素的来源以及血红素氧化酶（HO-1、HO-2）。,在生后7天内含量高，加速了血红素的分解，加快了胆红素的生成速度。1gHb分解可产生35mg的胆红素。,（一）胆红素生成较多,（二）转运胆红素的能力不足,游离胆红素与白蛋白的联结对PH值要求高，在PH7.4时，1M的白蛋白可与2M胆红素相联结。（1g白蛋白联结8.5mg胆红素）如PH7.0时，白蛋白与胆红素完全分离。刚出生的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响了血中胆红素与白蛋白的联结；早产儿的白蛋白量较低，均使运送胆红素能力不足。,（三）肝功能发育未完善,新生儿肝细胞膜上的y、z色素受体蛋白的含量低，约为成人的510，摄取胆红素能力低下，约510天才迅速成熟达到成人水平。,2、肝细胞内光面内质网的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的含量低且活力不足，出生时仅为正常的030，将脂溶性游离胆红素转化为水溶性胆红素葡萄糖酸酯的能力低下，形成结合胆红素的能力差。此酶的活力在生后20天左右达到成人水平。,（三）肝功能发育未完善,3、结合胆红素通过毛细血管膜排泄到毛细胆管中是一个由低浓度到高浓度的过程，是一个需耗能的主动转运过程。与亚细胞器功能的正常及垂体甲状腺素正常活力有关。新生儿这一过程有暂时性功能低下。,（三）肝功能发育未完善,（四）肝肠循环的特点,初生新生儿肠道内细菌少，不能将进入肠道内的结合胆红素还原成粪、尿胆元，肠腔内-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素分解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素。后者又被肠道吸收经门脉达肝脏，再入血液循环。,（一）胆红素生成较多,（二）转运胆红素的能力不足,（三）肝功能发育未完善,（四）肝肠循环的特点,由于以上特点，新生儿产生胆红素量多，摄取、结合、排泄胆红素能力低下，又有肝肠再循环特点。因此，新生儿极易出现黄疸，尤其在饥饿热量不足、缺氧、酸中毒、脱水及胎便排除延迟等情况下，胆红素代谢可进一步发生障碍。如出现巨大头皮血肿、颅内出血时，胆红素产生可更增多，黄疸可以加重。,新生儿黄疸分类,（一）生理性黄疸,（二）病理性黄疸,（一）生理性黄疸,由于新生儿胆红素代谢的特点，约5060的足月儿和80以上的早产儿于生后23天出现黄疸，45天达高峰，1014天消退。早产儿可延迟至34周。血清胆红素上限：,足月儿205.0 umoll（12mgdl）,早产儿256.5,(15),黄疸程度的轻重可根据黄疸出现部位来估计，亦可用经皮胆红素测定仪作无创伤测定，多用于黄疸的动态监测,病理性黄疸的病因,感染性,非感染性,一、感染性,新生儿肝炎综合征：大多为宫内TORCH病毒感染或产时感染，以巨细胞病毒(CMV)最常见，其次为乙肝病毒(HBV)、风疹、单纯疮疹、柯萨基、EB、弓形体、梅毒螺旋体等。感染可经胎盘传给胎儿或分娩时通过产道感染。常在生后1周3周或更晚出现黄疸。尿色深黄，大便色浅。患儿有食欲下降、呕吐、肝肿大等。,新生儿败血症,二、非感染性,新生儿溶血症：我国以母子ABO血型不符合所致溶血症较常见，Rh溶血症罕见。,胆道闭锁：目前证实本病多为感染导致生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆道闭锁，若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在生后2周开始出现黄疸并进行性加重。粪便由浅黄转为白色，肝脏进行性增大，质硬而表面光滑，肝功能检查以结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展为肝硬化。,母乳性黄疸。由于母乳内葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加而引起。其特点为非溶血性间接胆红素增高，常在生理性黄疸后持续不退，约4周12周可下降。新生儿一般状态良好，若停止母乳喂养3天，黄疸明显消退，可确定诊断。,遗传性疾病如红细胞6一磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷等,药物性黄疸如维生素K,3,、K,4,、磺胺类药物等,胎粪排泄延迟。,二、非感染性,治疗,找出病因，相应治疗,纠正缺氧、酸中毒、防止低体温、低血糖，禁用引起黄疸药物（磺胺异恶唑、磺胺苯吡唑等）,肝酶诱导剂：苯巴比妥5mgKg.d，分两次服。尼可刹米100mgKg.d配成2.5溶液分三次服。,血浆或白蛋白静脉输注：血浆25ml次、白蛋白1g/Kg.次，以增加胆红素与白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生,蓝光照射治疗：蓝光治疗是通过兰色荧光灯照射治疗新生儿高胆红素血症的一种方法，主要作用是在波长420470 nm蓝光照射下，4Z，15Z胆红素变成水溶性的异构体4Z，15E胆红素和光红素从胆汁和尿液排出，从而降低血清胆红素。,光疗前准备：清洁光疗箱，接通电源，使箱温升至患儿所需中性温度，相对湿度5565,治疗,将患儿放入已预热的光疗箱中，患儿双眼用黑色眼罩保护，会阴部用尿布包裹遮盖，其余全身裸露。灯管与患儿距离约2550cm，光亮度以160320W为宜，记录开始照射时间。单面光每2小时更换体位一次,监测体温及箱温变化：每24小时测体温一次，使其保持在3637为宜,保证水分及营养供给：光疗时患儿不显性失水增加23倍，故光疗时水分的需要量比正常需要量增加1520ml/kg.d，按医嘱哺乳及静脉输液，保证水分及热卡的供给,治疗,观察黄疸程度变化：对光疗前后皮肤黄值程度的变化进行评估，最好用经皮胆红素仪作无创监测，每日数次，必要时每日可做血清胆红素测定,严密观察病情：应观察有无发热、腹泻、皮疹等副作用出现，有无嗜睡、吮乳无力、肌张力改变、惊厥及呼吸节律不齐等胆红素脑病警告期症状出现；皮肤有无青铜色出现等变化，若有异常及时与医生联系，进行处理,治疗,出箱：一般光疗1224小时才能使血清胆红素下降，光疗总时间按医嘱执行，一般在血清胆红素171umoll（10mg/dl）可停止光疗。出箱时除去眼罩，穿好衣服抱回病床，记录病儿光疗时间并作好各项护理记录,光疗箱的维护及保养：光疗结束后关好电源，将湿化瓶水倒尽，作好整机清洗、消毒工作备用；记录灯管使用时间，灯管使用300小时其光能输出减弱20%，900小时减弱35%。因此，灯管使用1000小时必须更换,治疗,换血疗法：对重症黄疸，有心力衰竭及可能发生胆红素脑病者。,