人工气道建立

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人工气道建立,呼吸道紧急状态的表现,憋气（气急）、躁动、紫绀、血压下降,气急、三凹征、鼻翼扇动,气急、大汗、心动过速,气急、脉氧下降,气道出血,不呼吸了，或,8,次,/,分,气道有危险的征兆（,1,）,气促、,呼吸困难：呼吸频率快,大汗,心率快,肋间肌肉凹陷,呼吸时显著啸鸣,气道有危险的征兆（,2,）,听诊呼吸音消失,病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒,昏睡,/,镇静病人行经胃肠内营养,/,腹胀,氧饱和度下降,人工气道建立的现状,目的,改善通气、纠正缺氧,解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物,保护气道，防止误吸,现状,建立人工气道的多种方法，广泛应用于临床急救和危重病人的抢救，在提高危重病人救治率上起着举足轻重的作用,建立人工气道的方法,简易人工气道,气管插管,气管切开,简易人工气道,手法开放气道,面罩加简易呼吸器,口咽和鼻咽通气管,喉罩人工气道,气管食管联合通气管,手法开放气道,仰头提颏法,双手抬颌法,面罩加简易呼吸器,可接气管插管,2,人操作,单人操作,面罩加简易呼吸器,优点,简便,快捷,无创,缺点,不容易密封,使有效通气量减少,昏迷病人使用正压通气,易使气体进入胃肠道,随之而来的是返流和误吸,适用范围,面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人,通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气,口咽和鼻咽通气管,适应症,任何原因导致的上呼吸道梗阻,清除口腔、气道分泌物,紧急开放气道,短时间手术的气道开放,口咽通气管放置,选择合适的口咽通气管,其长度,(,在口外,),大约相当于从门齿到下颌的长度,用开口器张开病人的口腔，将口咽通气管抵住舌体顺势放入口腔,其末端突出门齿,1,2cm,此时口咽通气管将到达口咽部后壁,(,已通过悬雍垂,),口咽通气管放置,双手托起下颌,使舌离开咽后壁,开通堵塞气道,然后用拇指将通气管向下至少推送,2cm,使通气管弯曲段位于舌根后,确保手柄上的压力,检查口腔,以防舌或唇夹置于舌和通气管之间,清理口腔分泌物,固定口咽通气管,口咽通气管的优点,只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施,操作简单、易掌握，护士也可实施,不损伤气管黏膜,有效预防误吸、窒息,口咽通气管应用时的注意事项,应选择适宜的型号,宁大勿小,插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重,昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经，降低血管压力和减慢心率,只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受,鼻咽通气管,结构,软橡皮,硅胶,聚氯乙烯,弯弓状,末梢呈斜面,各种不同长度和尺寸,目的,保持气道通畅,频繁吸痰,便于其他导管插入,鼻咽通气管,放置,尺寸,=,鼻翼至耳垂长度,+ 2.5 cm.,检查鼻腔从鼻孔大的鼻腔放入,放置前用水溶性润滑油涂抹,将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔,一般不需特殊固定,鼻咽通气管,优点,半清醒病人耐受良好,禁忌症,鼻咽癌放疗后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能异常,并发症,鼻窦炎、 中耳炎、呕吐、气道梗阻、组织坏死和出血等,喉罩人工气道,喉罩,(laryngeal mask),是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具,具有操作简便、便于掌握、损伤小、病人耐受好等优点,A,B,C,D,喉罩人工气道,气道所需的支持压力必须, 20 cm H,2,O,呕吐，误吸， 泄漏,短时替代气管插管,不能作为,CPR,的人工气道建立方式,气管食管联合导气管,双腔导管形式,长管腔前端有小套囊,小套囊上,7 cm,处为短管腔开口,短管腔开口之上为大套囊,气管食管联合通气管,盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管,如进入食道，两侧气囊均膨胀,如进入气管，则只有远断气囊膨胀,经口置入,联合导气管,小套囊注气,515ml,大套囊注气,75100ml,管端进入食管,经短管行肺通气,管端进入气管,经长管行肺通气,长管腔进入气管时,经长管腔通气两肺闻及呼吸音,长管腔进入食管时,经长管腔通气两肺无呼吸音,胃区开始膨隆,经短管腔通气两肺有呼吸音,气管食管联合通气管,如所接通气管错误，则病人实际无通气,是一种紧急状况下建立人工气道的方式,住院病人一般不采用,仅用于气管插管困难时,确定性人工气道建立,气管插管,气管切开,气管插管,评估气管插管与否,气道是否通畅和,(,或,),气道保护是否存在,通气和,(,或,),氧合是否足够,预计病情发展是否会出现前两项情况,同时要权衡插管的利弊,当对是否需要气管插管存在疑虑,可先行插管,待病情稳定后再拔除,何时行气管插管？,上呼吸道梗阻,防止误吸,进行机械通气,频繁的吸痰,输送高浓度的氧气,需呼吸机辅助呼吸的病人都需要气管插管吗,?,NO!,无创通气（,NIPPV,）能解决部分病人的问题,COPD,病情恶化,长期使用呼吸机病人的脱机过程中,睡眠呼吸暂停综合症,优点,:,避免人工气道的各种并发症,更短的逗留时间,减少费用,气管插管,困难气管插管,喉镜窥视困难,用常规喉镜,不能看见声带任何部分,气管插管困难,因发育畸形或疾病创伤引起解剖变,异而不能完全显露声门的气管插管,不包括技术失误导致的插管失败,用常规喉镜试插,3,次以上方成功,用常规喉镜插管,10 min,方成功,主要原因,张口困难、小下颌、门齿外突、 巨舌、高弓腭、高喉头、,短粗颈、头后仰受限、,声门无法显露或能显露声门,但插管困难,气管插管困难的预测,张口度,（,成人,）,最大张口时上下门齿间的距离,正常,3.55.6 cm,平均,4.5 cm,度,2.53.0 cm,度,1.22.0,cm,度, 90,正常, 9.0 cm,插管困难机率很小, 9.0 cm,插管困难机率很高,Mallampatis,试验,（,1983,年,）,病人用力张口伸舌窥视咽部结构,类 见软腭、咽门弓和悬雍垂,类 见软腭和咽门弓，悬雍垂,被舌根遮盖,类 仅见软腭,类 未见软腭,级,级,级,级,可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭,咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓,悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,Mallampatis,试验,气管插管困难的处理,原则上对无插管把握的病人,尽量保持能正确应答和自主呼吸,诱导期一般不使用肌松药,小儿、情绪紧张及不合作的病人,不宜采用清醒插管,饱胃病人应避免反流和误吸,经鼻盲探插管,适用于张口度小无法置入喉镜者,必须保留明显的自主呼吸,依靠导管内呼吸气流的强弱,调整管端位置,缓缓推进导管进入声门,管端位于声门右侧，需逆时针旋,转导管，使管端对准声门,管端位于声门左侧，需顺时针旋,转导管，使管端对准声门,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部,根部软组织 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部,对着食管开口 使管端对准声门,经口盲探插管,适用于部分张口困难、颈部活动,障碍,（,颈项强直、颈椎骨折脱位、,颈前瘢痕挛缩、颈项短粗,）,、喉,结过高、或下颌退缩的病人,先对咽喉部行表面麻醉,导管芯塑形法,用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”,指探引导法,麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间,伸入口腔抵达舌根,探触会厌上缘并将其拨向舌侧,右手持气管导管插入口腔,在左手示指引导下将管端对准声门,当患者深吸气时将导管送过声门,指探引导法,光索引导法,光索是前端装有灯泡、后端连,接电池把柄的导管芯,插管时在环甲膜处见清晰透光,光索前端正位于环甲膜后,推进导管可通过声门,电池把柄,插入气管导管内的光索,气管导管,光索前端发光灯泡,颈前光斑,导引管引导法,喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌,在喉区用插管钳盲探插入导引管,至出现阻力时管端可能到达隆突,置入深度,2040 cm,，,应,21,天,?),需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力,比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症,便于机械通气安全撤机,避免插管对头面部的损伤,气管切开的优点,与气管插管比较,更少的呼吸做功、气道阻力等,病人更易耐受,更有效的吸痰,阻滞声带和喉头损伤,?,减少呼吸机相关肺炎发生,便于交流,更安全,加快撤机速度,便于,ICU,内转运,便于进食,1,、体位：,仰卧、肩枕、头后伸。,2,、麻醉：,一般用,Procain,或,Lydocain,局麻,.,手 术 方 法,3,、切口：,纵切口,：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上,2cm,处，沿颈中线作纵行 切口。,横切口,：在环状软骨下约,3cm,处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4,、切开气管前筋膜：,沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。 务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。,5,、暴露气管：,宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露,3,4,气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6,、切开气管：,用尖刀切开第,3,4,气管环。,7,、安放气管套管：,用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,8,、固定套管：,缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，,宜打死结,，,以防松脱,。,气管切开的并发症,早期,出血,气道阻塞,套管位置不良脱出,皮下气肿,气胸,神经损伤,感染,后期,(24,小时以后,),气道出血,气道梗阻,导管在切口处狭窄,气囊相关的并发症,气管食管漏,经皮微创气管切开,经皮气切自,1955,年由,Sheldon,等提出后经多年完善,目前已经成为一种操作简便、迅速、安全的人工气道建立方式,术中仅切开皮肤其余操作均为钝性分离,对周围组织基本没有损伤,故出血极少，并发症少,（二）人工气道管理和紧急情况处理,检查气管插管是否过深而出现单肺通气,气管导管是否破裂漏气,内壁有痰痂附着造成阻力增加,气道管路连接不严导致通气减少和触发无效,良好的气道湿化,湿化效果的判定,美国国家标准湿化量为,30mg/L,通气量,湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静,湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，脉搏氧饱和度下降,湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀,A.,气管导管脱落,原因： 固定不确切，患者烦躁、,自行拔管，剧烈咳嗽,预防：术后,/,插管病人的镇静、牢固固定,处理：开放气道、面罩给氧,立即重新置管，吸痰、排出胃内积气,B.,气管导管堵塞,原因：痰栓或痰痂 、导管扭曲等,预防：充分湿化、及时吸痰,处理：及时发现原因，及时处理,必要时更换气管导管,吸痰管插入困难，“涩”,气管导管堵塞的处理,若呼吸困难、用力咳嗽,还呼吸困难，取出内套管,还呼吸困难，取出导管、寻求帮助,.,纤维支气管镜,C.,气管切开导管的更换,非安静病人的气管导管更换,窦道“未成熟”时更换导管：气管造口通道在术后早期插入导管极为困难，一般在切开后,7,10,天之内无特别需更，不更换气管导管。,如要更换，应准备气管切开包、气管插管设施，一旦无法找到窦道应立即进行经口气管插管或切开探查窦道。,如果插入失败,不要恐慌！寻求帮助！,在见到瘘口和管腔，可以再试一次,看不到管腔不要继续插入,试着插入一根导尿管，若可行，通过导尿管插入切开导管,试着用手指、扩展探查窦道，协助插入导管,气管插管,D,、气管导管位置不良,插管导管,太深,脱出,气切导管,气切位置偏移,开口贴壁,太深,脱出,E.,气道大出血,主要危险：窒息,处理：,吸痰：清醒病人,PEEP,纤维支气管镜,气管插管,F.,呼吸机故障,墙上氧源和气源的工作压,主机的工作状况,呼气阀或呼气末正压阀的灵敏度,通气回路的冷凝水或打折,如一时难以确定，可停掉呼吸机并采用简易呼吸囊进行人工通气，以便进一步排除故障,人机对抗的后果,将延缓病人呼吸机能恢复的时间,增加呼吸功的消耗,抵消自主通气量,造成胸内压增高加重循环负担,严重者可导致休克和窒息,G.,呼吸机拮抗,人机拮抗的原因：,通气不足,缺氧,存在引起过渡通气疾患：,代酸、发热、菌血症,呼吸机故障,疼痛，精神紧张,人机对抗的处理,查清并排除原因,增加通气量，短期吸纯氧,手控呼吸：,用镇静剂 吗啡,异丙酚,咪唑安定,以上处理无效可加用肌松剂,H.,常见报警的处理,窒息报警,原因：痰痂堵管、管道受压、扭曲,导管脱出、导管气囊前突,机器故障,处理：脱机 喊人,捏皮球,气囊放气，调整导管位置,吸痰、检查导管、机器,谢谢！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,