外科第五十七章尿石症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,第五十七章 尿石症,河北医科大学附属石家庄市中心医院,泌尿外科 苏世强,2020/11/3,1,第一节 概述,2020/11/3,2,尿路结石 是很常见的泌尿外科疾病之一。,包括：,肾结石,输尿管结石,膀胱结石,尿道结石,2020/11/3,3,结石形成的影响因素,1.流行病学因素,男性多于女性（3：1）。,有色人种比白人少。,职业差别。,南方地区多于北方地区。,饮食成分和结构有重要影响。,饮水多少。,疾病,2020/11/3,4,2.尿液因素,1）形成结石物质排出过多；,2）尿PH改变：,3）尿量减少：,4）尿中抑制物含量减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等,。,5,）泌尿系感染,3.泌尿系解剖结构异常,2020/11/3,5,2020/11/3,6,阳性结石,草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵结石,阴性结石,尿酸、胱氨酸结石,结石成份及性质,2020/11/3,7,2020/11/3,8,2020/11/3,9,病理生理,与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关。,对泌尿系影响,：,直接损伤、梗阻、感染、恶变。,结石,梗阻,感染,2020/11/3,10,病理生理,形成于肾、膀胱。,输尿管结石常停留于生理狭窄处。,2020/11/3,11,第二节 上尿路结石,2020/11/3,12,临床表现,疼痛,肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，上腹部或腰部钝疼，肾绞疼。,血尿,与活动有关的血尿（镜下或肉眼）。,恶心呕吐,输尿管与肠有共同的神经支配。,膀胱刺激征,尿频、尿急、尿痛。,并发症表现,发热、寒颤、少尿、无尿。,2020/11/3,13,诊断与鉴别诊断,病史和体检,: 与活动有关的疼痛和血尿,尤其是典型肾绞痛时。体检主要是排除引起腹部疼痛的其他疾病。,2020/11/3,14,实验室检查,1）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。,2）肾功能测定。,3）酌情测定血钙、磷、尿酸尿钙、尿 酸、草酸含量。,4）尿细菌培养,2020/11/3,15,影像学检查,B超：能发现平片不显影的小结石和透光结石。,2020/11/3,16,X线诊断,1）泌尿系平片：,95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。,2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。,3）逆行肾盂造影,4）CT： 能发现平片不显示的结石。,2020/11/3,17,腹部平片,2020/11/3,18,静脉尿路造影,2020/11/3,19,逆行肾盂造影,2020/11/3,20,膀胱尿道造影,2020/11/3,21,子宫输卵管造影,2020/11/3,22,2020/11/3,23,放射性核素肾显像,内镜检查,肾镜、输尿管镜和膀胱镜。,2020/11/3,24,治 疗,根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。,2020/11/3,25,保守疗法:,结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。,2020/11/3,26,病因治疗,少数病人能找到形成结石的病因： 甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤,尿路梗阻 解除梗阻,2020/11/3,27,药物治疗,纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节（,避免动物内脏）,，别嘌呤醇(高尿酸血症)。,感染性结石：控制感染、酸化尿液、,应用脲酶抑制剂。,胱氨酸结石：碱化尿液、D-青霉胺、-巯丙酰甘氨酸。,肾绞痛的治疗：阿托品、度冷丁、黄体酮。,2020/11/3,28,体外冲击波碎石（ESWL）,适应症：适用于肾、输尿管上段结石，输 尿管下段结石成功率比输尿管镜取石低。,禁忌症：结石远端尿路梗阻、,出血性疾病、,安置心脏起搏器患者、,血肌酐,2 65molL 、,急性尿路感染、,育龄妇女下段输尿管结石等。,2020/11/3,29,经皮肾镜取石或碎石术,：,适应症：直径2.5cm的肾盂结石下肾盏结 石；,对结石远端尿路梗阻、残余结石；,有活跃性代谢疾病及需再手术者；,与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；,禁忌症：,凝血机制障碍；,对造影剂过敏；,过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。,2020/11/3,30,输尿管肾镜取石或碎石术,：,适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者。治疗ESWL所致之“石街”。,2020/11/3,31,腹腔镜输尿管取石,适用于输尿管结石2cm，原来考虑开放性手术;或经,ESWL 、输尿管镜手术治疗失败者。,2020/11/3,32,开放手术治疗,由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。,肾盂切开取石术：,肾实质切开取石术：,肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。,输尿管切开取石术：,2020/11/3,33,双侧上尿路结石的手术治疗原则,：,（1）,双侧输尿管结石,：,先处理梗阻严重侧；,条件许可，可同时取出双侧结石。,（2）,一侧肾结石,：另一侧输尿管结石：,先处理输尿管结石。,2020/11/3,34,（3）,双侧肾结石,；根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。,(4),双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿,时，若全身情况允许，应及时手术。若病情严重不能耐受手术，留置双猪尾导管引流，经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。,2020/11/3,35,预防,大量饮水,调节饮食,特殊性预防,（1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。,（2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。,（3）别嘌醇对含钙结石亦有抑制作用。,（4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。,2020/11/3,36,第三节 膀胱结石,2020/11/3,37,原发性膀胱结石,：,多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。,继发性膀胱结石：,常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。,2020/11/3,38,临床表现,：,典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。,诊断,：,症状，X片，B超，膀胱镜检，直肠指检。,2020/11/3,39,治疗,采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。,1、经尿道膀胱镜取石或碎石：碎石钳机械、超声、液电、弹道、激光。,2、 耻骨上膀胱切开取石术,2020/11/3,40,第四节 尿道结石,2020/11/3,41,尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。多数尿道结石位于前尿道。,2020/11/3,42,临床表现：,典型症状排尿困难，点滴状排尿及尿疼。,重者可发生急性尿潴留伴会阴部剧痛；,诊断,：,前尿道结石可沿尿道扪诊。,后尿道结石经直肠指检可触及。,B超，X片有助明确。,2020/11/3,43,治疗,：,前尿道结石,：可注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出。,后尿道结石,：麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理。,2020/11/3,44,2020/11/3,45,