中医内科学内伤发热课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,北京市第二医院,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中医内科学内伤发热课件,概述,一、定义：,以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。,内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热,。,概述,定义,低热多见,少数高热,部分自觉发热而体温不高,发热形式,概述,沿革：,二、沿革：,1,内经,详于“,阴虚则内热,”,对,气虚发热,也有所论及，奠定了甘温除大热的理论基础。,2,金匮要略,血痹虚劳病脉证治,“,虚劳里急,手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。”,开,甘温除热之先声,。,素问,至真要大论,“,诸寒之而热者，,取之阴” ，“壮水之主以制阳光”。,素问,调经论,“,有所劳倦，形气,衰少，谷气不盛，上焦不行，下,脘不通，胃气热，热气熏胸中。”,沿革,3,太平圣惠方,对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。,“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”生地黄散、地骨皮散。,4. ,小儿要证直诀,五脏热病效方，并化裁,六味地黄丸治疗阴虚发热,。,5,脾胃论,详于气虚发热，,创造了,甘温除热的代表方,补中益气汤,。,6,丹溪心法,阳有余而阴不足，强调泻火保阴。还认为多生于郁，,六郁之说,，补充了内伤发热之病机。,概述,沿革：,7. ,景岳全书,论述虚火病因、病机及治疗。内生之热,饮食、劳倦、酒色、七情、药饵、过暖、阴虚。,“一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，,水不治火也,;,二曰阳虚者亦能发热，,此以元阳败竭、火不归源也”。,治疗上主张：“阴虚之热者，宜壮水,以平之；无根之热者，宜益火以培之”。,左右归丸、左右归饮。,概述,沿革：,沿革,8.,明,.,龚廷贤,寿世保元,最先提出,“内伤发热”,这一病名。,9,证治汇补,发热,将外感之外的发热分为十一类，较为详尽。,10.,湿郁发热,薛雪、吴鞠通。,11,医林改错,、,血证论,对瘀血发热的论述渐趋完善。,证治汇补,将内伤发热分为阴虚、阳虚、血虚、气虚、郁火、伤食、痰证、瘀血、疮毒等，有助于本病的辨治。,概述,沿革,“后半日发烧，前半夜更甚，,后半夜轻，前半日不烧。”,“血瘀之轻者,惟月落前后烧两小时，,再轻者烧一小时”,三、范围,凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。,或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。,西医：,功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。,概述,范围：,发热的病因分类,概述,范围,感染性发热,(59%):,细菌、病毒、真菌,结核、艾滋病,FUO,肿瘤,（,占第,2,位,）：血液系统，实体瘤,血液病,：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死,非感染性发热,风湿病,：,SLE, RA,等,内分泌疾病,：甲状腺疾病，下丘脑综合,征，更年期综合征,功能性低热,：感染后低热，术后低热，,神经功能性低热,发热的基本概念,诊断,分类,热型,时间,口温：,37.3,腋温：,37.0,肛温：,37.6,或昼夜体温,波动,1,低热,37.0 ,38,中等度热,38.1 ,39,高热,39.1 ,41,超高热,41,慢性低热：,体温上升在,37.5 ,38,并排除生理性,原因，持续,2,周,以上者。,稽留热,驰张热,间歇热,不规则热,概述,范围,病因病机,病因：,内伤：,包括情志、饮食、劳倦、禀赋、,久病、外伤出血等,病机：,脏腑功能失调，气血阴阳亏虚,病因病机,肝气郁结,：,气郁化火,实,瘀血阻遏,：,气血壅遏而内结化热,内湿停滞,：,脾胃受损，运化失司,水湿食滞痰浊蕴积化热,中气不足,：,脾胃受损，中气不足，,阴火内生,虚,血虚失荣,：,阴血不足、不能敛阳，,阳气亢旺,阴精亏损,：,水不制火、阳气偏亢,阳气衰惫,：,火不归源，虚阳外浮,注意虚实兼挟证型,壅结阻遏,而发热,阴阳失衡,而发热,或为气虚而虚阳外越，,或为气虚而阴火上冲或为气虚而卫外不固，营卫失和,诊断,1,、,特点：,起病缓、病程长、反复发热。,2,、,热型：,多为低热,（,T38.0,）,，少数高热,（,T,39.1,）,，或仅自觉发热而体温不高。,3,、,恶寒：,不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。,4,、,伴随症：,可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血、阴、阳亏虚症状。,5,、,病因：,情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。,6,、,辅助检查：,病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。,鉴别诊断,内伤发热,外感发热,病因,内伤,外邪（六淫或疫毒）,病机,脏腑功能失调，气血阴阳亏虚,正邪交争,阴阳失调或热、毒充斥于人体,起病,缓,急,病程,长、反复发作,短,热型,多为低热、少数高热，或仅自觉发热,多有高热，热型有差异,恶寒,无，或仅怯冷，加衣被可减,初多恶寒，加衣被不减,兼症,有实有虚，虚证居多,外感症状（头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），实证为主,畏寒,，得温则缓，属内伤，是阳气不足而致。,恶寒,得温而不减，属外感，乃外邪束表，阳气被郁而致。 二者虽有区分，但恶寒的轻症，所出现的微恶风寒与畏寒的表现亦很难区别，只有依靠其他兼症方能鉴别。,辨证论治,辨轻重,病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证,重,辨虚实,实,：气郁、血,瘀、湿郁,虚,：气、血、,阴、阳亏虚,辨证要点,主要根据病因、病程、症状、舌脉象辨证,辨证论治,治疗原则,:,解郁,实火宜泻,活血 适当配伍清热,除湿,益气,虚火宜补,养血 适当配清退虚热,滋阴,温阳,慎用,发散：伤津耗气,苦寒：败脾胃、伤阴化燥,调理阴阳，补虚泻实,虚实夹杂,分清主次,兼而顾之,主症,次症,舌脉,低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏。,精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀。,舌红或边红、苔黄或苔少,脉数或弦细数。,肝（气）郁发热,辨证论治,治法：,疏肝理气、清肝泻热,方药：,丹栀逍遥散,临床应用：,胸胁痛苦,加郁金、香附、青皮：,行气解郁,热甚、舌红、便秘,去白术、如黄芩、龙胆草：,清肝泻火 （泻青丸）,持续低热、热伏血分,加地骨皮、白薇：,增强退热,月经不调,加泽兰、益母草：,活血调经,兼见阴伤,滋水清肝饮、丹栀逍遥合一贯煎,临床辨识：,常用于功能性低热、甲亢伴发热、更年期综合症等有效。,辨证论治,主症,次症,舌脉,午后或夜间发热，或自觉身体局部发热。,口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗。,舌质暗或青紫、瘀点、瘀斑,脉弦或涩。,瘀血发热,治法,：,活血化瘀,方药,：,血府逐瘀汤,临床应用：,发热甚、阴血不足,加丹皮、秦艽、白薇：,清热凉血,肿块肿痛,加丹参、郁金、玄胡、三七：,活血散瘀,跌扑损伤之瘀血发热,复元活血汤,临床辨识：,常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等,血府逐瘀归地桃，,红花赤芍枳壳草，,柴胡芎桔牛膝伍，,血化下行不作劳。,主症,次症,舌脉,低热、午后明显，热难速已，或身热不扬。,胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。,舌红，舌苔白腻或黄腻,脉濡或濡数。,湿阻发热,治法,：,芳化宣畅，除湿清热,方药,：,三仁汤,杏仁,宣肺降气，开上焦,蔻仁（白豆蔻）,芳香化湿，和畅中焦,苡仁,健脾渗湿，疏导下焦,法夏、厚朴,理气燥湿,滑石、通草、淡竹叶,利湿清热，导下焦,三仁杏蔻薏苡仁，,朴夏通草滑竹群，,开上宣中并渗下，,湿温初起效堪珍。,“,头痛恶寒，身重痛苦，舌白不渴，脉弦细而濡，,面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，,病难速已，名曰湿温,三仁汤主之。,”,临床应用：,头重如裹,藁本、苍术：,燥湿止痛,呕恶,加竹茹、藿香、陈皮：,和胃降逆,；,胸闷脘痞,加郁金、苍术、佩兰：,芳香化湿,；,热势较甚、舌红、苔黄腻脉数,加茵陈、黄芩：,清利湿热,；,也可改用甘露消毒丹；,寒热如疟，口苦厌油，身目发黄,合用茵陈蒿汤：,清解少阳,临床辨识,：,常用于某些慢性感染性发热，如乙肝、胆囊炎等。,外感湿热，病程缠绵，有些学者内伤热病论治。,主症,次症,舌脉,热势或低或高，常在劳累后发作或加剧。,精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒。,舌淡、苔薄白或白腻,脉弱,气虚发热,治法,：,健脾益气，甘温除热,方药,：,补中益气汤,临床应用：,自汗多,加牡蛎、浮小麦、糯稻根：,固表敛汗,时冷、时热、汗出恶风,加桂枝、白芍：,调和营卫,胸闷、脘痞、苔白腻,加苍术、厚朴、茯苓：,健脾燥湿,气虚夹瘀血,加桃仁、红花、川芎、丹参：,活血化瘀,气虚兼外感后余热未清,加防风、荆芥、连翘：,疏风解热,气虚兼气郁，情绪抑郁,合逍遥散,气虚兼血虚,合归脾汤：,气血双补,补中益气芪为君，,参术草归柴升陈，,益气补中健脾胃，,甘温除热效若神。,甘温除大热的代表方,内伤发热，并非均为虚证，实证、虚实夹杂也不少见，补药适时、适量。,若非虚甚，选用仙鹤草、功劳叶、北沙参等不腻不燥温和之品。,“正虚不能运药”，药量宁轻勿重，宁可再剂，不可重剂。,非重剂不可时，少量频服（甘温除大热）,临床辨识,：,补中益气汤抑制体温上升，缓解热势，缩短热程,内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者,恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热,血液系统疾病发热,消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者,感染性疾病抗生素治疗效果不佳者,长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者,气虚发热,主症,次症,舌脉,发热，多为低热。,面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经。,舌淡，苔白,脉细或细弱。,血虚发热,治法,：,益气补血,方药,：,归脾汤,临床应用：,血虚甚而热不退，常加熟地、枸杞、阿胶,加强滋阴补血（肝血）,发热甚者,加银柴胡、白薇：,清退虚热,心悸多梦健忘,加柏子仁、夜交藤：,安心神,冲任不足,合四物汤：,补血调经,腹胀纳呆,去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：,消食导滞,活动性出血,加三七粉、仙鹤草、茜草：,止血,气血同源,气旺能生血,临床辨识：,常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。,归脾汤用参术芪，,归草茯神远志宜，,枣仁木香龙眼肉，,兼加姜枣益心脾。,主症,次症,舌脉,午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣。,烦躁，盗汗，口干咽燥。,（心肝肺胃肾阴亏）,舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，苔少或无苔。 脉细数。,阴虚发热,治法,：,滋阴清热,方药,：,清骨散,银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽,清退虚热,鳖甲,滋阴清热,甘草,调和诸药,或合用青蒿鳖甲汤,清骨散为治标退虚热之剂，只可暂用，不可久服，发热一减，,则减除蒸退热之品，渐加滋阴培本之药,单用滋阴清热药而热势不退，遵,“,善补阴者，必于阳中求阴,”,，,滋阴剂中加入温而不燥之助阳之品，如：仙灵脾、菟丝子、锁阳、,肉苁蓉、巴戟天、肉桂等,清骨散用银柴胡，,胡连秦艽鳖甲扶，,地骨青蒿知母草，,骨蒸劳热一并除。,二者善透伏热，引邪外出,滋阴潜阳，引诸药入阴以清热,临床应用：,盗汗,去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：,固表止汗,阴虚较甚,加玄参、生地、制首乌：,滋养阴精,气阴两虚，头晕气短乏力,加太子参、麦冬、五味子：,益气生津,心阴虚,合加减复脉汤,（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草）,肺阴虚,百合固金汤,胃阴虚,合益胃汤,肝阴虚,合一贯煎、归芍地黄汤,肾阴虚,改用大补阴丸、三才封髓丹或知柏地黄丸：,滋养肝肾见长，清退虚热稍逊,失眠,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤,主症,次症,舌脉,自觉发热而体温不高,，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温。,面色晄白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄。,舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润。,脉沉细无力，或浮大无力,阳虚发热,治法,：,温阳补肾，引火归原,方药,：,金匮肾气丸、,右归丸,附子、肉桂,温补阳气，引火归原,熟地、山黄肉、山药、茯苓,健脾滋养肝肾,丹皮、泽泻,清泻肝肾、补中有泻,临床应用：,短气懒言,加人参：,补益元气,便溏、腹泻,加白术、炮干姜：,温运中焦,五更泄泻,合四神丸,心肾阳虚，,戴阳证,合用参附汤、四逆汤：,回阳救逆,长期应用抗生素、低热不退,阳虚发热,转归与预后,病程短、证候单一，胃气未败者预后好。,迁延日久，证候兼杂，病程缠绵，正虚邪恋，胃气衰败，格阳戴阳者，预后差。,预防调摄,发热体温较高者宜卧床；,低热注意适当休息，力所能力作户外活动。,保持乐观情绪、进食清淡、富于营养、易消化；,保暖、避风、防止感受外邪；,及时治疗它病，防止伤正。,小结,内伤发热长缓低,不恶寒且兼症异,三实四虚细端详,气血湿阻午后起,丹栀血府三仁应,不怕气血阴阳虚,补中归脾清肾气,病案分析,患者，女，,34,岁。,2,年前起因家庭不和，情绪抑郁，逐渐出现发热，常在下午发热。体温波动于,37.2 37.8,，半夜可自行消退，不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛、尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹等症状。曾在外院多次查甲状腺功能、腹部,B,超、胸片及妇科检查均未见异常。近一年来常有乳房胀痛，月经衍期，入睡困难。,舌偏红、苔薄黄、脉弦。,病案分析,患者曾,，女，,38,岁。,近,3,年来反复发热，每次持续,1,周,1,月不等。间歇,23,月发作。发热时体温最高,38.3,，多波动于,37.2 37.8,之间，晨起及午后均可出现。平时易感冒，常伴精神萎糜、倦怠乏力，头晕纳差，多汗，便溏。多次查体外周血白细胞低于正常。多次应用抗生素及疏风解表清热的中药无效。,舌淡暗，苔薄白，脉涩而无力。,阴虚发热,心阴虚：,或心悸怔忡，失眠多梦。,肝阴虚：,或眩晕，易惊，肌肉瞤动，胁肋痛苦。,胃阴虚：,或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。,肺阴虚：,或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。,肾阴虚：,或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。,