MODS的诊断与治疗爱肾医疗

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MODS的诊断与治疗爱肾医疗,CRRT基础,CRRT的方式选择,CRRT的优点,CRRT的适应证,CRRT治疗剂量与疗效,CRRT与IRRT的比较,CRRT的临床应用,CRRT,概述,CRRT -基础,透析 - 弥散基础上的溶质清除,血滤 - 对流基础上的溶质与水分清除,吸附 - 炎症介质，内毒素,CRRT - 方式选择,缓慢持续超滤(SCUF),溶质清除最少,超滤率/量低, 无需置换液,可为动静脉,也可为静静脉,连续动静脉血液滤过(CAVH),溶质清除仍较少,超滤较多, 需置换液,CRRT - 方式选择,(续),连续静静脉血液滤过(CVVH),血流量控制精确而平稳,溶质清除更多,超滤量多, 需要置换液,连续动静脉血液透析(CAVHD),溶质清除较前者更多,超滤量较CAVH低,CRRT - 方式选择,(续),连续静静脉血液透析(CVVHD),溶质清除多,超滤量大,连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF),溶质清除多,超滤量最大,CRRT,的优点,维持稳定的体重和循环血容量，从而避免,发生低血压和心排血量降低,代谢废物的清除量明显增加,水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效,维持肾灌注量促进肾功能恢复,CRRT,的优点,(续),稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿,连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室,模型转为单室模型,清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等),营养补充,CRRT的适应证,急性肾衰,(1)血流动力学不稳定,(2)心脏外科术后,(3)心肌梗塞,(4)败血症,(5)需要静脉营养,CRRT的适应证,(续),急性肾衰伴,(1),MODS,(2)心血管功能衰竭,(3)严重容量负荷过度,(4)脑水肿,(5)高分解代谢,(6),严重电解质紊乱和酸碱失衡,CRRT的适应证,(续),非肾衰病人,(1)系统性炎症反应综合征,(SIRS),(2)多器官功能障碍,综合征,(MODS,),(3)ARDS,(4),挤压综合症,(5)心肺旁路,(6)乳酸酸中毒,CRRT的适应证,(续),非肾衰病人,(7)急性坏死性胰腺炎,(8),慢性心衰,(9)暴发性肝功能衰竭,(10)药物或毒物中毒,(11)高热,(12)严重电解质平衡紊乱,CRRT的适应证,(续),其他适应证,（1）缨幼儿ARF,（2）移植肾功能恢复延迟,（3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿,CRRT 抗凝的主要内容,CRRT,管路和滤器内凝血的机制,CRRT,抗凝的重要意义,CRRT,抗凝与一般情况下抗凝的不同,CRRT,的抗凝方法,CRRT,中抗凝方法的选择,CRRT管路和滤器内凝血的机制,内源性凝血途径,外源性凝血途径,血小板激活,+,+,+,+,滤器凝血或管路血栓形成,滤器或管路表面, , ,CRRT管路和滤器内凝血的机制,主要内容,CRRT,管路和滤器内凝血的机制,CRRT,抗凝的重要意义,CRRT,抗凝与一般情况下抗凝的不同,CRRT,的抗凝方法,CRRT,中抗凝方法的选择,CRRT抗凝的重要意义,09 Guidelines for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration,患者血液的丢失，凝血因子和血小板消耗,血液净化治疗的连续性和有效性, 患者预后,医疗费用,医,护人员工作量,；,CRRT中抗凝有重要意义,CRRT,中频繁滤器和管路凝血,CRRT,中断,4075%,因为滤器凝血,Ronco C, Bellomo R, La Greca G (eds): Blood Purification in Intensive Care.Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2001, vol 132, pp 283303,主要内容,CRRT,管路和滤器内凝血的机制,CRRT,抗凝的重要意义,CRRT,抗凝与一般情况下抗凝的不同,CRRT,的抗凝方法,CRRT,中抗凝方法的选择,CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同,持续抗凝,肾功能异常,抗凝目的,:,预防体外血栓形成,vs,预防和治疗体内血栓,蓄积过量,抗凝强度酌减,血小板功能异常,出血,主要内容,CRRT,管路和滤器内凝血的机制,CRRT,抗凝的重要意义,CRRT,抗凝与一般情况下抗凝的不同,CRRT,的抗凝方法,CRRT,中抗凝方法的选择,CRRT的抗凝方案,全身（/系统性）抗凝,肝素,:,普通分子肝素、低分子肝素,直接凝血酶抑制剂：水蛭素、,阿加曲班,丝氨酸蛋白酶抑制剂,:,Nafamostat,mesilate,前列腺素,局部体外抗凝,局部枸橼抗凝,（,RCA,）,局部肝素抗凝,不抗凝,1. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?,Intensive Care Med (2006) 32:188202,肝素,第一代：普通分子肝素,(UFH),第二代：低分子肝素,(LMWH),第三代：类肝素,Danaparoid,普通分子肝素(UFH),低分子肝素(LMWH),都是不同分子量粘多糖的混合物， 粘多糖都由,D-,葡萄糖胺和糖醛酸交替构成,只有部分分子有高抗凝活性：,high-affinity UFH 1/3,，,LMWH 1525%,抗凝的活性位点均为戊糖结构,UFH 和LMWH的组成相似,UFH 和LMWH组成的不同分子量大小分布,2000 5000 10000 15000 20000 25000 30000,LMWH,UFH,分子量,（约45单糖）,（约15单糖）,UFH和LMWH的差异,组成差异,抗凝机制差异,药代动力血差异,与细胞和蛋白结合的差异,某些副作用的差异,抗凝功能和监测差异,APTT,监测方法,普通分子肝素(UFH),低分子肝素(LMWH),必要性,必要,特殊人群必要（肾衰、肥胖者）,监测方法,APTT,有效（便捷，但不是最佳）,无效,ACT,有效（小剂量,时不准确）,无效,抗Xa活性,最佳方法,有效,UFH和LMWH抗凝作用的监测,UFH,：,CRRT,开始后每,2,小时监测,APTT,，,稳定后每,6,小时监测,普通分子肝素(UFH),低分子肝素(LMWH),出血,肝素诱导的血小板减低（HIT）,过敏,骨质疏松,脂代谢异常,抑醛固酮合成,？,皮肤坏死,UFH和LMWH的副作用,一般人群,LMWH,比,UFH,更少出现出血,但,CRRT,中,UFH,和,LMWH,出血的风险无显著差异,UFH,和,LMWH,过量时的拮抗：,UFH和LMWH的副作用出血,1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素,部分拮抗,完全拮抗,鱼精蛋白拮抗,低分子肝素(LMWH),普通分子肝素(UFH),普通分子肝素(UFH),低分子肝素(LMWH),血小板抑制,微血管通透性（内皮细胞）,0,PLT,和,血管壁间的相互作用,（,HMW-,vWF,、,PLT,和内皮）,一般人群,LMWH,比,UFH,更少出现出血,，,因为,CRRT,中,UFH,和,LMWH,出血的风险无显著差异,UFH和LMWH的副作用出血,UFH和LMWH的副作用HIT,临床表现,一般在使用肝素第,314,天出现，无肝素剂量依赖性,血小板减低,动脉或静脉血栓形成,肝素抗体阳性,UFH和LMWH的禁忌症,有出血或出血倾向：近期或活动性出血、近期手术、,凝血功能异常、,血小板,50,10,9,/L,、,活动性溃疡、动脉瘤等出血,肝素诱导的血小板减低（,HIT),肝素过敏,；,UFH在CRRT中的应用最常用的抗凝方法之一,较多的临床使用经验；,半衰期短，清除快；,易于使用和监测；,能被,有效拮抗；,抗凝效果好，且价格低廉,UFH在CRRT中的应用剂量,小剂量：, 5 U/Kg/hr,中等剂量：,510 U/Kg/hr,足量：达到,APTT,延长,倍正常值的剂量,UFH在CRRT中的应用剂量和用法（1）,低剂量（,5U/Kg/hr,）,时，基本不影响,APTT,管路的寿命与,APTT,无关,管路的寿命和出血与,APTT,或,ACT,延长相关，与肝素剂量无直接相关；,APTT,每延长,10s,，,滤器凝血的风险减少,23,（,RR 0.77),，,而出血的风,险增加,57,（,RR 1.57,）；,管路寿命,出血风险,UFH,剂量：,UFH在CRRT中的应用剂量和用法（2）,APTT,为,倍正常高限（即, 45s,）,可能是,CRRT,中,UFH,抗凝合适的目,标值,具体方法：肝素首剂,20005000U,脉冲给入，继之,510U/Kg/h,泵入无,延长，即使,APTT,无,延长亦不超过,10U/Kg/h,；,更强的抗凝（,APTT,延长至,倍正常高限，即,6080s),可用于存在,其它需肝素化的疾病，如,DVT,、,心脏机械瓣膜；,LMWH在CRRT中的应用,LMWH,在肾衰患者中半衰期延长、可能会蓄积，需要监测,不同,LMWHs,抗凝效果未必相当,CRRT,中固定剂量的,LMWH,抗凝与,UFH,抗凝效果和出血风险相当，,而根据抗,Xa,调整的,LMWH,抗凝效果可能优于,UFH,LMWH在CRRT中的应用,抗凝的目标值：抗,Xa,（,1,）抗,Xa0.25U/ml,较长的管路和滤器寿命；,（,2,）抗,Xa,0.45 0.8U/ml,出血明显增多,剂量和用法：,负荷量,泵入量,Dalteparin(法安明),1525U/Kg,5IU/Kg/Hr,Enoxaparin(克塞）,0.15mg/Kg,0.05mg/Kg /Hr,CRRT的抗凝方案,全身（/系统性）抗凝,肝素,:,普通分子肝素、低分子肝素,直接凝血酶抑制剂：水蛭素、,阿加曲班,丝氨酸蛋白酶抑制剂,:,Nafamostat,mesilate,前列腺素,局部体外抗凝,局部枸橼抗凝,（,RCA,）,局部肝素抗凝,不抗凝,1. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?,Intensive Care Med (2006) 32:188202,直接凝血酶抑制剂,第一代：水蛭素及其衍生物,:,水蛭素（,hirudin,),、,来匹卢定（,Lepirudin),、,比伐卢定（,Bivalirudin,),第二代：阿加曲班（,Argatroban,),第三代：硫酸皮肤素（,dermatan,sulfate,）,Soluble Thrombin,Fibrin-bound Thrombin,Heparin,直接凝血酶抑制剂的抗凝机制,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用,在,CRRT,应用的资料较少,CRRT,中抗凝效果与,UFH,相当,一般限用于,HIT,或肝素过敏患者；,有活动性出血或出血倾向的患者禁用,CRRT UFH,和水蛭素抗凝的滤器,Kaplan-Meier,生存曲线,Intensive Care Med(2001) 27:673-679,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用,用法：,负荷量,维持,监测指标,靶值,重组水蛭素,0.005-0.01/Kg/Hr，1-2天后0.005/Kg/Hr；或0.002/Kg脉冲给入,ECT,80-100s,Argatroban,250,g/Kg,0.5-2,g/Kg/min,APTT,1.4倍正常,硫酸皮肤素,150mg,15mg/Hr,APTT,1.4倍正常,CRRT各种系统性抗凝药物的推荐用法总结,系统性抗凝影响体内凝血功能，增加出血风险！,局部体外抗凝或特殊情况下不抗凝！,系统性抗凝药物的缺陷,CRRT的抗凝方案,全身（/系统性）抗凝,肝素,:,普通分子肝素、低分子肝素,直接凝血酶抑制剂：水蛭素、,阿加曲班,丝氨酸蛋白酶抑制剂,:,Nafamostat,mesilate,前列腺素,局部体外抗凝,局部枸橼抗凝,（,RCA,）,局部肝素抗凝,不抗凝,1. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?,Intensive Care Med (2006) 32:188202,局部体外抗凝,局部枸橼酸抗凝,局部肝素抗凝（肝素鱼精蛋白）,局部肝素抗凝,Heparin,Protamine,Pump,Ampula,Dialysate,Replacement fluid,起始鱼精蛋白,/,肝素,1mg/100U,；,目标：回路,APTT,延长至,2,倍，而体内,APTT,基本正常,局部肝素抗凝,优点：若控制得当，对体内凝血功能影响较小,缺点：,（,1,）可能会出现肝素抗凝功能的反跳：鱼精蛋白的半衰期,肝素,（,2,）,可能同时出血肝素和鱼精蛋白的副作用,（,3,）肝素,-,鱼精蛋白复合物可能在血管壁（尤肾脏内）沉积,不太推荐使用,局部枸橼酸抗凝,（RCA),RCA的机制(1),XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,X,Xa,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Cross linked fibrin,Ca,2,Ca,2,Ca,2,VIIa,VII,VIII,Ca,2,VIII,Citrate,内源途径,外源途径,RCA的机制(2),经滤器后或置换液补充,Ca,2,， 循环内,Ca,2,恢复正常，故,不影响全身凝血功能,枸橼酸钙复合物的清除或代谢：,(1) 经滤器清除；,(2) 在肝脏、肌肉及肾皮质经,Krebs,循环代谢为,HCO3,-,Na,3,citrate + 3H,2,CO,3,Citric acid + 3NaHCO3,(3),经糖异生为葡萄糖,RCA,的并发症和禁忌,并发症,禁忌,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒,低钙血症,低钙血症,高钠血症,高钠血症,低镁血症,低镁血症,/,严重的肝功能衰竭或肌肉容量减少,Citrate,Dialysate（含Ca,2,）,Pump,Ampula,Simple RCA,(IRRT),RCA,的方案之一,（1）滤器前泵入枸橼酸，滤器后不补钙，有钙透析液或置换液,只用于后稀释CRRT,Calcium,Pump,Ampula,Dialysate(含枸橼酸）,Replacement fluid（含枸橼酸）,RCA,的方案之二,（2）滤器前不泵入枸橼酸，含枸橼酸的透析液或置换液，滤器后补,钙，只用于前稀释CRRT,RCA,的方案之三,（以下幻灯均以此方法为例）,Citrate,Calcium,Pump,Ampula,Modified RCA,(CRRT),Dialysate,Replacement fluid,（3） 滤器前泵入枸橼酸，滤器后泵入钙离子，无钙透析液或置换液,可用于前稀释或后稀释CRRT最常用,枸橼酸溶液的配方,文献报道,CRRT,使用的枸橼酸三钠的浓度 2,47.6 %.,市售的制剂有,ACD-A(A,citrate dextrose-A),溶液(3.22%) ：,含枸橼酸盐,74.8 mmol/l,枸橼酸 38.1, 钠 221,mmol/l ，,葡萄糖124,mmol/l.,RCA抗凝效果的监测和靶值,滤器后补钙前,目标值 全身血 目标值,iCa,2,0.25-0.35mmol/l,iCa,2,1.05-1.25mmol/l,cirate,2.55 mmol/l Na,135-145mmol/l,APTT,6080s,PH,7.35-7.45,抗凝效果,副作用,枸橼酸抗凝注意事项,置换液或透析液,:,无钙、低钠、低碱,根据血流量推测枸橼酸溶液的初始剂量，并根据体外循环局部, iCa,2,进行调整；,根据枸橼酸溶液的初始剂量确定补钙的初始剂量,，,并根据体内,血, iCa,2,进行调整；,严密监测,RCA,可能的副作用：体内血, iCa,2,、,PH,、,HCO,3,-,、, Na,Ionized Calcium(mmol/L),ACDA infusion ajustment,0.50, Rate by 10ml/Hr,枸橼酸剂量的调整（,ACDA）,主要根据血流量,(BF),调整枸橼酸溶液的泵速,Initial dosage(ml/Hr): 2 BF (ml/min),体内钙平衡的维持（8% Ca,2,）,Initial dosage: usually 40-45ml/Hr,Titration:,Ionized Calcium(mmol/L),ACDA infusion ajustment,1.45, Rate by 15ml/Hr,RCA与CRRT抗凝,抗凝效果至少等同于,UFH,能用于有全身出血倾向的患者,无,肝素的其它严重并发症，如,HIT,、,过敏,正逐渐被重视,CRRT的抗凝方案,全身（/系统性）抗凝,肝素,:,普通分子肝素、低分子肝素,直接凝血酶抑制剂：水蛭素、,阿加曲班,丝氨酸蛋白酶抑制剂,:,Nafamostat,mesilate,前列腺素,局部体外抗凝,局部枸橼抗凝,（,RCA,）,局部肝素抗凝,不抗凝,1. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?,Intensive Care Med (2006) 32:188202,不抗凝,用或不用,NS 50100ml/Hr,冲管路：,NS,冲管路不一定能减少管,路凝血；,用于有凝血功能障碍或出血高危患者，如,PLT,50,10,9,/L,、,APTT,或,PT,延长等；,管路寿命一般不短于用小剂量,UFH,抗凝的无凝血功能异常的,人群,主要内容,CRRT,管路和滤器内凝血的机制,CRRT,抗凝的重要意义,CRRT,抗凝与一般情况下抗凝的不同,CRRT,的抗凝方法,CRRT,中抗凝方法的选择,CRRT,中理想的抗凝方法或药物,局部抗凝，不影响全身凝血功能；,半衰期短，清除快；,易于使用和监测；,能被,有效拮抗；,无系统性副作用；,效价比高,3. Shannon M. Bates1 and Jeffrey I. Weitz1,The status of new anticoagulants.,British Journal of Haematology,134, 319,2. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving,CRRT,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 14161421,9 Miet Schetz.,Anticoagulation for continuous renal replacement therapy.,Current Opinion in Anaesthesiology,2001, 14:143149,目前尚无完全满足上述条件的抗凝方法,个体化；,权衡利弊：抗凝,-,出血、抗凝,-HIT,（,T,）,、,抗凝,-,其它副作用；,保持适中的回路使用时间,:,2472,小时（滤器的清除效率和管路的循,环寿命,）,CRRT中抗凝方法选择的一般原则,09 Guidelines for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration,各大洲CRRT抗凝方法,亚洲的资料主要来自日本 2005,CRRT中抗凝方法选择现状,肝素依然为最常使用的抗凝方法；,不抗凝仍是一很重要的选择；,RCA,正逐渐受关注和使用。,谢 谢 ！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,