产科出血性休克救治措施及对策闫秀玲

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科出血性休克救治措施及对策闫秀玲,产科出血,WHO,资料显示，每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约有,515,000,人，其中产科出血所致死亡的占四分之一,我国产科出血救治现状不容乐观,a. 院内发生基本都能存活,b. 院外发生或偏远地区基层医院发生的仍有较高死亡率基于产科出血特殊性,产 科 出 血 特 点,出血快、多，不易准确估计,孕妇耐受好，早期症状不明显,当出现明显临床症状时已达到中重度休克标准，贻误抢救时机许多病人发病在家中或基层医院,产后出血占产科出血,88%,产后,2,小时内出血占产后出血,90%,宫缩乏力,胎盘因素,产伤,凝血功能障碍,失血,不补充,低估,休克,凝血功能障碍,死亡,引起产后出血因素可共同存在或相互影响,MOSF,产后出血性休克进展图解,产科出血性休克治疗原则,急救处理：,一般性治疗,补充血容量,初步止血、去除病因,改善各器官系统功能,纠正酸中毒,抗休克-血管活性药物的使用,其他：如利尿、抗感染等,彻底止血,产科出血性休克救治关键,明确并迅速去除病因,出血量的准确估计,合理输液,合理用药,及时有效的现场救治,协同高效的团队作战,目前临床救治上存在的问题,出血量估计不足，漏诊隐性出血,一线救治欠到位，重度休克搬动,补液扩容不合理,病因误判，紧急初步止血措施不到位,不能根据病情变化合理治疗,救治过程团队协作差，贻误治疗时机,休克研究新进展,全新定义,休克,是由各种原因导致急性有效循环量不足而引起的临床综合征。是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍或衰竭发展的连续过程。,补液扩容治疗上,革命性观点限制性液体复苏 ！,相 应 对 策,一、,针对“出血量估计不足，漏诊隐性,出血”的防范对策,关键在于对出血量的准确判断,以往：测量估计法往往偏少,称重法、容积法、面积法等,现在：测量估计法+临床症状+实验室检查,注意：患者病情变化和辅助检查综合判断,相 应 对 策,1、如何依靠临床症状判断出血量？,注意心率、血压、脉压、症状、体征,a.初步估计法：休克指数脉搏/收缩压，,正常,：失血约500-750ml（50-70%）,b.根据症状和体征对休克程度的估计（见后表）,根据症状和体征对休克程度的估计,症状和体征,轻（失血,20,%）,中(失血2040%),重（失血40%）,对话,正常到含糊,慢，含糊,含糊，单音节，呻吟,瞳孔大小,正常,正常,正常扩大2至4mm,瞳孔对光反射,迅速,变慢,迟钝至消失,脉率（次/分）,110120,120150,150以上,脉搏强度,稍弱,细弱,细弱或不清,收缩压和舒张压,稍低,明显降低,显著降低,脉压,3040,2030, 20,尿量(ml/10分钟),68,46,4或无尿,CVP（cmH,2,0）,610,6,3,相 应 对 策,2、,根据实验室检查判断出血量：,a. Hb测量 下降 1g,相当于 300-400ml 全血,b. HCT 下降 3-4,相当于失血 300-400ml,同时应严格测量继续丢失血！,相 应 对 策,3、,警惕可能存在的隐性出血,易被忽视的情况：,阴道持续少量出血,子宫不完全破裂出血,腹膜外血肿,病情判断的准确性依赖于严密的动态临床观察,相 应 对 策,二、针对“一线救治欠到位、重度休克,搬动”的解决措施,1、,补充血容量以保证重要脏器的血液供应,2、,迅速判断病因并给予初步止血措施，如按摩子宫、使用宫缩剂、胎盘滞留者予以导尿并牵出胎盘等,3、,保证静脉通路的通畅,相 应 对 策,4、,重度休克患者切忌随意搬动，因搬动时可使体位改变，可使病人全身肌肉紧张，心率加快，导致血压急剧下降而加重休克,5、,如有充足的血源供应和有力的急救队伍，未能转诊的病人应就地治疗,就地救治及院前救治有待深入研究！,相 应 对 策,三、针对“补液扩容不合理”的对策,休克时有效血容量不足,及早行液体复苏治疗,控制好补液量和速度，选好液体种类,相 应 对 策,1、适宜的补液速度及补液量,先快速输晶体液，一般最初,20min,输注,1000ml,，,第一小时内应输入,2000ml,以后根据一般状态、血压、心率、血液动力学、实验室检查调整输液，严重休克时应以中心静脉压指导输液。,严密观察持续出血量，并尽快配合有效的止血措施,根据血压结合中心静脉压指导补液,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心药、纠正酸中毒、舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,相 应 对 策,特别提示补液扩容要适量！,对于休克的液体复苏治疗，传统观点认为应早期、足量，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常，保证组织的血液灌注和氧供。,研究发现存在以下现象：,血液稀释 红细胞带氧能力 组织供氧,凝血物质稀释 凝血功能 出血,血压升高、血流加速 已形成的血栓脱落 出血,休克复苏后缺血再灌注综合征,补液研究,新进展,相 应 对 策,限制性液体复苏,（,limited fluid resuscitation,）,概念：指在机体处于未控制性出血的创伤失血性休克时，通过限制液体输注速度使机体血压维持在一个仍能保证重要脏器供血的较低血压水平，直至彻底止血措施到位。,目的：寻找一个既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的稳定的平衡点。,补液研究,新进展,相 应 对 策,研究现状：,大量失血性休克的动物模型实验显示液体复苏的容量影响预后，中量快速输液将血压维持在一个偏低（,MAP5060VmmHg,）但仍能保证重要脏器血供的水平可明显减少出血，减少并发症，提高存活率。,临床已经将限制性输液应用于创伤失血性休克的院前抢救，并取得良好疗效。,补液研究,新进展,相 应 对 策,预示生存的因素，对休克后存活者和未存活者进行比较发现：,不仅是 动脉压、尿量、静脉压等指标,更包括心指数（CI）4.51/(minm,2,),氧运输（DO,2,）550ml/(minm,2,),氧耗量（VO,2,） 170ml/(minm,2,),乳酸（LA）、碱剩余（BE）,相 应 对 策,限制性输液能否应用于产科失血性休克？,目前国内外尚无相关研究。由于孕产妇血容量高、血液高凝等生理特性，直接照搬此理论不一定合适。,我们进行了孕兔失血性休克实验，初步研究发现与非孕期兔休克模型一样，通过限制性输液控制血压在偏低水平对失血性休克的孕兔预后有积极作用，不同种类的复苏液体对其预后亦有影响。,有关临床应用研究尚未开始。但动物实验展示较好的临床应用前景，值得深入研究。,补液研究,新进展,相 应 对 策,2、,补液种类的选择：,晶体液主要补充细胞外液,胶体液主要补充血管内容量,不同种类胶体溶液其扩容效力和持续时间不同,当失血量超过,1000ml,时，需要补充浓缩红细胞,新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因子缺乏,相 应 对 策,四、针对“病因误判，紧急初步止血措施不到位”的防范要点,产科失血性休克治疗关键,止血！,实现迅速有效的止血的首要问题在于明确出血原因,疑有产后出血应立即仔细检查软产道、子宫、胎盘，病情反复时要动态观察排除隐性出血,几项有效产科止血新技术,介入治疗（选择性动脉造影栓塞术）,子宫出血不止，有生育要求患者,适应证：血流动力学参数不稳定，麻醉风险高的患者或经保守治疗无效的各种难治性产后出血,优越性：从手术时间、临床疗效、栓塞后侧支循环的建立、子宫肌层病理变化及卵巢X辐射量角度看均是安全的，且不影响月经恢复和生殖功能,可替代子宫切除术治疗难治性产后出血，尤其适合需要保留生育功能的患者,几项有效产科止血新技术,B-Lynch,子宫缝合技术,治疗子宫收缩乏力性出血,采用子宫前后壁缝线加压子宫，可免予子宫,切除，在结扎子宫动脉等处理无效时效果尤佳,操作简便，术中控制出血迅速且安全可靠,不会导致子宫缺血坏死,在救治产后出血时，应严格把握好子宫切除指征！,相 应 对 策,五、针对“不能根据病情变化合理治疗”的注,意点,不主张早期使用碱性药物，给药需适时、适量。无条件化验时，按,5%NaHCO,3,80-100ml/,次稀释一倍后静点，以后根据情况重复。,血管活性药物,-,必须在扩容基础上应用,扩血管药物强调在早期应用。,缩血管药物必须严格控制适应证。,3.,肝素和抗凝药物的合理应用。,相 应 对,策,4、注意保护重要器官功能,b.强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全及急性肾功能不全等,在治疗严重休克可能并发肾衰孕妇，应及早应用血液透析或连续肾脏滤过技术，在套用内科标准时应放宽指征。,相 应 对 策,六、针对“救治过程团队协作差，贻误治疗时机”的解决措施,成立高效协作的急救小组,急救小组 3分钟内完成评估,急救指挥 1-2人， 负责决策、全面指挥,检测组 2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化,治疗反应，向指挥汇报、详细记录,行动组 3-4人，负责各项决策付实施，,包括复苏措施、外科处理,多科合作 产科医师、助产士、麻醉科医师,血液科医师、血库人员、辅助人员,抢救原则“行动、评价、决策” 不断进行,产科出血性休克的预防,要降低产科失血性休克孕产妇死亡率，更重要的举措在于加强预防！,1、加强孕期监护，注意识别并警惕有产科高危因素的孕妇，及早预防，如开放静脉、检测凝血功能、交叉配血和做好麻醉准备；,2、正确处理产程；,3、加强产后2小时内的观察和出血量的估计；,4、对孕妇本人做好健康教育，指导孕期保健，做到住院分娩。,为了家庭的和谐安康，让我们共同努力，,为减少孕产妇死亡奉献我们的智慧！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,