护理安全警示教育

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理安全教育警示,山东一煤矿发生冒顶事故 致,2,人死亡,山东煤矿安全监察局消息，,2015,年,8,月,15,日,13,时,21,分山东省枣庄市一处煤矿发生冒顶事故，导致,2,人死亡。据介绍，,13,时,21,分，枣庄滕州市的柴里煤矿井下一处安装工作面发生冒顶事故，造成,2,人被困。,20,时,28,分，,2,名被困人员被找到并确定全部遇难。,天津港大爆炸给我们的警示:,2015,年,8,月,10,号零晨,3,点,EICU,一百草枯患者跳楼,EICU,这一跳给我们什么启示,？,关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报,一、 事件经过患者王某，男，,52,岁，因,“,口服灭草剂百草枯及乙草胺两口,”,9,小时后,于,2015-08-09 00:21,入住我院,EICU,。入院时病情危重，入院后给予积极洗胃、导泻、血液灌流等抢救措施。因所服百草枯毒性大,以致该患者肝肾功能损害逐渐加重，并出现肺功能损害，血氧饱和度下降等一系列不良并发症，上述症状出现后，医生已详细告知了患者亲属。,因患者本人十分了解服百草枯的严重后果,(,患者妻子,2013,年因百草枯中毒死亡,),，于,2015,年,8,月,11,日凌晨,0,时许，开始出现情绪波动，自认为治疗无希望且花费高，要求自动出院放弃治疗。此情况出现后护士给予安慰，效果不好，遂汇报值班医生，值班医生再次给予解释、心理安慰、镇静剂应用等措施，而后患者情绪才逐渐稳定，安静休息。,2:54,医生巡查患者时，患者处在安静休息状态，生命体征相对稳定。凌晨,3,时左右，管床护士上厕所让其她护士协助照看，此时患者仍较稳定。当管床护士从厕所返回的那一瞬间，突然发现患者爬到窗台，随即跳下。患者跳楼后，全体医护人员立即启动抢救预案，约,2,分钟医护人员到达患者坠楼地点，见患者趴在地上，呼唤无反应，立即给予现场心肺复苏，然后将患者转运至抢救室继续抢救。经,50,分钟抢救无效，向患者亲属宣布死亡。在抢救的同时，,110,也赶到了现场，经勘查定性为跳楼自杀事件。,关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报,二、事件处理经过： 跳楼事件出现后，经调查认为：,1,、经公安部门现场勘查认定，该患者系跳楼自杀死亡。,2,、因患者自杀欲望强烈，但跳楼前未表现出来,加之患者床头就是窗户，事出突然，动作快速，值班护士无力阻止没有拉住。,3,、该患者服药自杀来我院抢救，整个诊疗过程符合诊疗原则，医护人员按规定定时巡查、护理。,4,、,EICU,建设符合重症监护室建设标准。为处理此纠纷，院方与法律门诊、卫计局、警务室的人员成立工作组，调处期间邀请镇司法、村领导参与，由于患方要求过高无法调解。希望患者家属冷静地回到依法处理的轨道上来，申请去医调委调解或依法起诉，医院将全力配合。,滕州市中心人民医院,2015,年,8,月,18,日,EICU,跳楼事件再一次给我们敲响警钟：,患者,安全应该铭刻在我们每个人心里！,生于忧患，死于安乐！,居安思危，警钟长鸣！,护理安全警示教育,心，只有安全的呵护才能让它正常搏动,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。,医疗护理安全现状,WHO2011年关于患者安全的报道,在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。,美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。严峻：,02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势。,调查：,326家医院都发生过医疗纠纷（98%）,护理安全的重要性,护理安全的重要性,护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：,(一)护理安全直接关系护理效果,（二）护理安全直接影响医院,（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志,（一）护理安全直接关系护理效果,护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果则体现了护理安全。,（二）,护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益,护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，医疗成本上升，增加患者经济负担和医院开支。,（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志,护理安全可以综合的反应出护理人员的工作态度，技术水平及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作，护理安全管理不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。,护理安全隐患分析,人员素质隐患,（一）劳动纪律松散,（二）服务意识 欠缺,（三）违章违规操作,（四）工作责任心差,（五）科工作计划欠缺,（六）慎独精神欠缺,（七）情感身体影响,护理安全隐患分析,技术隐患,新药品种多，护士对药物的用途，副作用不明,对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周,专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细,对急救设备不会使用,技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降,护理安全隐患,管理隐患,思想不重视，教育不落实,制度不健全，措施不得力，监控不严格,培训不重视，业务技术差,护理管理人员缺乏预见性,护理人员严重不足,护理安全隐患,物资隐患,药品质量差、失效、变质；（假药）,卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。,护理安全隐患,机械设备隐患,（,1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患,（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时,护理安全隐患,环境隐患,（一）医院基础设施、病区物品配备和放置,（二）环境污染所致的隐性不安全因素,护理安全防范,最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是护理看缺陷的最根本保证。,不断强化医疗法律意识,做到如何知法 懂法 守法 依法执业,案例1,患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊，医院医生准备25%硫酸镁20毫升导泻，但将口服液、误写成静脉注射。治疗护士心想：25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。“又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。,案例2,病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。,乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”,经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。,静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告诉护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。,案例2,又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车而暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。,为了等待家属意见，转院后第三天才行右上臂下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。,结果,经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故,！,2012患者安全目标管理,（十大患者安全目标）,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；,提高用药安全；,严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱；,严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求。,建立临床实验室“急危值”报告制度；,防范与减少患者跌倒事件发生；,防范与减少患者压疮发生；,主动报告医疗安全（不良）事件；,鼓励患者参与医疗安全。,2012患者安全目标管理,（十大患者安全目标）,全面落实,“,国际患者安全目标（,IPSG,）,”,正确识别患者,1,增进有效沟通,2,改善高警讯药品的安全性,3,确保正确的手术部位、操作和患者,4,降低医疗相关感染的风险,5,降低患者因跌倒受到伤害的风险,6,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,目标一：,（一）,健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。,在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应,至少同时使用两种患者身份识别的方法,（禁止仅以房间号或床号作为识别的依据）。,主要措施：,姓名,至少有,两种,确认方法，但不包括房间号和位置。,身份,证号,有条形,码的手,腕带,房间号,出生日期,确认患者身份：,给药及血液（制品）之前,抽血或提取其他标本之前,提供治疗和执行程序之前,请问你叫什么名字？,（二）,实施者应亲自与患者（或家属）沟通：,在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确患者实施正确的操作。,主要措施：,（三）,完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。,急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；,手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；,产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。,主要措施：,（四）,建立使用“腕带”作为识别标示的制度,对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。,在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段,。,主要措施：,提高用药安全,目标二：,严格用药安全,用药错误的主要原因：,注意力分散 48.5%,经验不足17%,过渡疲劳15.2%,无认真查对,不确定如术中的口头医嘱,无标签如手术台上的药物,（一）诊疗区药柜内药品存放、使用、限额、 定期检查应有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。,主要措施：,严格查对,药品管理规范,（二）有误用风险的药品管理制度/规范。,高浓度电解质制剂，如：氯化钾、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标识。,临床医护人员对药名或剂型、或外观等相似或相近等药品具有识别技能。,药学部门应定期提供识别技能的培训和警示信息，规范药品名称与缩写标准。,主要措施：,（三）病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。,（四）所有处方药或用药医嘱在转抄和执行时都应严格核对程序，且有签字证明。,（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。,主要措施,：,药柜内药品严格,分开放置,（,六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注速度，预防输液反应。,（七）病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。,（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。,主要措施：,改进交流的有效性！,目标三：,（一）在通常的诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。,（二）只有在对危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。,（三）在接获口头或电话通知的患者“急危值”或其他重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。,主要措施：,重复与回读程序,回读,的含义：,将你接到的电话或口头信息立即在纸上记录，然后诵读你记录的内容，并与信息发出者确认。,确保正确的手术部位，正确的手术方式和正确的患者。,目标四：,（,1,）择期手术在手术医嘱下达时，表明该患者的术前讨论与各项准备工作已经全部完成。,（,2,）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。,第一步,按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人，错误的部位，实施错误的手术。,主要措施：,第二步,病区与手术间交接核查：双方确认手术前准备皆以完成，所需必要的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。,第三步,在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，有手术者、麻醉医师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉,。,主要措施：,手术核对环节也称“暂停时间”，手术小组人员停下手头的其他工作，一起来核对患者，这是手术前的最后一次核对。,“暂停时间”是手术医生执刀前进行。,手术医生宣布“现在开始”。,巡回护士读出“手术知情同意书”上的科室、姓名、床号、性别、诊断、手术名称、手术部位。,麻醉医生、手术医生和巡回护士最后一次核对患者信息，并以口头的方式反馈“核对正确”，而不是以沉默的方式表示默认。,出现患者的资料不齐或核对过程有异议现象，核对流程应暂时终止，直到问题解决。,Time out,在手术部位做标记：,1.手术标记在整个机构里应保持一致,2.由手术者清醒和有知觉的时候来做，如果可能，必须在患者准备好和拉下床帘后进行，让患者参与标记过程。,3.标记要清晰不易擦去，且易于理解。,4.所有的手术都要做标记，包括侧面、多面（手指、脚趾、伤口）或是多层次。,确定切口位置,标记手术位置,让患者（家属）参与标记,暂停time out,：,是一个专门分配的时间段，在此时间段内不进行任何临床活动，所有的组员核实即将进行临床活动。,全部有关人员参与,不得同时进行其他活动,所有人员的等集中进行校核,严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。,目标五：,（一）手部卫生：,贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须的保障与有效的监管措施。,主要措施：,医源性感染通常由医疗器具引起，包括与留置导尿管相关的泌尿道感染、血液感染和肺炎、器械的通气设备,。,清除感染的重点,正确洗手,1.有减少医源性感染风险的政策和/或程序。,2.采用当前出版并普遍认可的洗手指南。,3.医疗机构实施一项有效的洗手项目。,减少医源性感染的风险,！,正确洗手,清洁水试手液,CDC/WHO,洗手指南,手卫生提示语,监测反馈,（二）操作：,医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。,主要措施：,（三）器材：,使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。,（四）环境：,有创操作的环境消毒，应当遵守医院感染控制的基本要求。,（五）手术后的废弃物：,应当遵守医院感染控制的基本要求。,主要措施：,防范与减少患者跌倒事件发生。,目标六：,（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。,（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。,（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象配合合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。,主要措施：,1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少跌倒造成的伤害。,2.当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。,“跌倒防范十知道”,防跌倒流程和制度,护士长,医生、医技,病人家属,护工、清洁工,入院风险评估,挂,“,防跌倒,”,牌,采取安全措施,防跌倒宣教并记录,跌倒的正确处理,环境安全，照明、防滑提示,家属防护/床档使用，必要时约束,合适的转运工具,床档使用，防滑、应急铃、缓慢起床。,不可单独外出，入厕有人帮助,不移动，评估搬运，报告医生,报告护士长，填事件报告单,挂“提示牌”,目标七：,建立临床实验室“危急值”报告制度。,危急值标本各环节的质量控制,标本的,采集,标本的,核对,标本的,保存,标本的,送检,目标八：,防范与减少患者压疮发生。,（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序,（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施,主要措施：,预防压疮,目标九：,主动报告医疗安全（不良）事件。,（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事件报告系统。,（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。,主要措施：,（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。,（四）医院能够将安全性息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。,主要措施：,医院警讯事件通报,若发生警讯事件时医院应在5天内完成通报，45天内完成RCA（Root Cause Analysis）分析,根本原因分析（Root Cause Analysis）,是一种回溯性失误的分析,工具。分析已发生的不良,事件，从错误中找出系统中,的弱点并加以矫正，以免,类似事件在发生。,RCA（根本原因分析）：中国台湾地区和信治癌中心医院的方法。,SHE事故分析模式,：,日本医疗事故调查委员会：S是软件部分，好似护士的素质和能力，包括道德素质和专业技术素质、身体素质；H指硬件部分，如护士工作场所；E指环境；L指当事人或他人，该模式涉及了控制安全护理的基本相关因素。,根本原因分析（RCA）,四阶段,第一阶段,RCA前的准备：组织RCA团队：情境简述：事件相关资料收集（包括人员、记录、设备、地点。尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明）。,第二阶段,找出近端原因：已跟细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后，用时间线和流程图描述，列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致。另一方面评估设计的操作程序是否有问题：列出事件的近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控及不可控制的外在环境因子、其他因子）；在收集资料以佐证近端原因，针对近端原因作即时的介入措施。,确认根本原因：列出与事件相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）：从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因的关系。,第三阶段,制定和执行改定计划！,第四阶段,目标十：,鼓励患者参与医疗安全。,美国.卫生保健研究和质量机构，制定一系列患者参与患者安全活动规划。包括“获得更安全医疗服务的步骤”、“协助预防医疗差错的提示”等。,英国国家患者安全机构重视患者的主动参与，并成立“患者参与患者安全委员会”。,在澳洲健康照护安全与质量委员会，该委员会的目标之一是“让患者参与到提升他们自身的照护安全活动中来”。,英国国家患者安全机构重视患者的主动参与，并成立“患者参与患者安全委员会”。,在澳洲健康照护安全与质量委员会，该委员会的目标之一是“让患者参与到提升他们自身的照护安全活动中来”。,（,一）针对患者的疾病治疗信息，为患者 （家属）提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。,（二）主动要求患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。,主要措施：,为患者提供健康教育知识,（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。,（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。,主要措施：,患者在安全管理中的角色,协助医护人员获得正确的诊断。,协助医护人员加强用药安全（在给药程序中，鼓励患者说出他们所观察到的药物类型、剂量、给药方式及服药反应的改变）。,患者参与控制（病人：护士，你给我操作前洗手了吗？）,患者参与检查照护程序,患者参与辨识和报告并发症和不良事件,有研究表明:患者对于医护人员能够较早地发现并报告不良事件，更便于卫生专业人员采取及时和适当的解决方法。,患者在安全管理中的角色,患者安全中的隐性问题,目前，病人接受射线量较大，部分原因是医务人员仅考虑能否看清楚片子，而不考虑什么剂量对病人不造成伤害：部分原因是检查过多，病人防护不到位，而这一切没有引起医务人员应有的重视。,由于习惯等因素，导致医务人员在医疗过程中对某些隐性伤害熟视无睹。检查过多、用药过量、用药不根据个体化原则、用药方式单纯等等，可能造成对病人的伤害。,患者安全中的隐性问题,隐性伤害不仅仅局限于生理方面，同时还包括心理方面的隐性伤害，如拍片时的“裸拍”。侵犯了病人的隐私权。,患者安全未来性问题,未来生活中，新药源不断地推出可能会导致患者受伤害辉瑞默公司药物：反应停、利普安等。,未来医学新技术的使用可能会导致患者受伤害基因疗法。,数字化医院对病人的伤害也应引起高度重视系统崩溃、整体差错、信息安全问题。,大型医院专科、专病不断细化也可能导致患者受到伤害。,医院现代化进程中，大楼建造和装潢会导致患者受到伤害环境污染、噪声污染、室内装潢污染。,患者安全未来性问题,美国三大医疗事故之一,Betsy Lehman事件,某研究中心将两位病人作为新的治疗实验计划的患者，年轻主治医师将治疗总剂量误认为一次剂量，治疗中虽然药剂师发觉剂量异常并向主治医师反映，但主治医师执意应用，导致事故。,事故相关二位医师及三位药师受到停职处分，中心医务部主任及药剂部主管被解聘。,全美癌症治疗机构纷纷重新修订抗癌治疗的计划书、指导手册，使类似事故不在发生。,1995年2月，51岁的Willie King因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右下肢被误截的悲剧。,美国三大医疗事故之二,Willie King事件,该病例主治医师开业14年未发生任何意外事件，患者及同行口碑不错。在该事故发生后，因呼吸治疗师搞错病人，请他拔出使用呼吸机治疗病人的气管插管，导致患者死亡，引起社会舆论强烈反应。,美国三大医疗事故之二,Willie King事件,主治医师受到停止执业的处分,对该院也下达了停止使用公立医疗保险的处分决定,。,美国三大医疗事故之二,Willie King事件,1995年12月13日，佛州马丁纪念医院医师为患者Ben Kolb实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻利多卡因，导致病人死亡。,导致事故原因为在取用储藏柜药品至手术室过程中将包装形状类似的两种药物弄混而引起。,美国三大医疗事故之三,Ben Kolb事件,事故发生后，该院风险管理部门迅速进行调查，并由风险管理部主任同麻醉医师亲自向家属说明道歉，并商洽赔偿事宜，获得家属原谅。,该院明快、诚实的态度成为医疗事故处理的典范。,1998年医院与美国医师工会的患者安全基金会共同举办追悼Ben Kolb防止医疗疏失研讨会。,美国三大医疗事故之三,Ben Kolb事件,本次事故涉及的医师及麻醉科相关人员，未因此遭受任何处罚。通过此次事件，医院彻底检视所有操作的流程管理，构建良好的风险管理和安全管理作业准则，认识到错误源于系统设计的缺失。,美国三大医疗事故之三,Ben Kolb事件,注重发现系统缺陷和隐患，提出改进,意见防止相同或相似事件发生。,2007年7月7日，香港地区1名27岁女性病人死于一起严重的医疗差错，原因是医生误将长春新碱用于鞘内注射。2007年7月18日，WHO发布第115条禁令公布了上述事件，并提出如下建议：,在药品说明书上或包装上进一步明确标识：,“,仅用于静脉注射，其他途径将产生致死危险,”,。,禁止用注射器静脉推注长春新碱。,将长春新碱的注射途径改为稀释后静脉滴注。,WHO第115警示和建议为我们提供了一个如何改进病人安全的范例：在事件发生不到两周的时间内，迅速组织专家进行分析和研究，并向全球公布警示,“,禁止静脉推注长春新碱，建议改为静脉滴注,”,，一个小小的变动，将长春新碱误用于鞘内注射的可能性几乎减少到零，,“,做到容易犯错误难,”,成为现实。,患者安全我们的责任所在,“人生的终极意义在于承担责任，去寻找很多人生问题的答案，从而不断完成对每一个人设置的任务。”负责是一种人生态度，是一种价值追求。,著名心理学家,维克多弗兰克尔,谢谢聆听!,