抗心绞痛药大全二

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心绞痛类型：,1,稳定性心绞痛,2,不稳定性心绞痛,3,变异性心绞痛,药物治疗心绞痛的目的：,1,控制症状，心肌损害,2,预防发作,决定心肌供,O,2,与需,O,2,的因素,心舒张期长短,供,O,2,需,O,2,冠状,A,灌注压*,心力,冠,A,口径,心率,心室内压心室壁张力,心室容积,侧枝循环,每分钟射血时间,血管外压力,缺血性心脏病：,供,O,2,/,需,O,2,，,O,2,的供需失去平衡心绞痛或心肌梗死,供,O,2,需,O,2,冠,A,粥样硬化,95%,心力,冠,A,痉挛 心率,冠,A,血栓形成 （运动、情绪改变）,心绞痛,抗心肌缺血药的抗心绞痛机制,1.,增加心肌供,O,2,舒张冠,A,解除冠,A,痉挛,心前后负荷心室舒张末期压力心内膜下区血流,心率冠,A,血流灌注时间,抑制或消除血栓的生成：,2.,减少心肌耗氧,扩张血管,减轻心脏负荷,小静脉扩张,心脏前负荷,心室壁张力,小动脉扩张,外周阻力,心脏后负荷,抑制心肌收缩力,减慢心率,抗心绞痛药物分类：,1.,硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。,2.,受体阻断药：如普萘洛尔等。,3.,钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等。,一 硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油,(Nitroglycerin),药理作用：,基本作用：直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段,与剂量有关,剂量（,g/kg min,-1,）,舒 张,0.5,V,与大的冠,A,5.0,外周血管,20.0,心肌阻力血管,低剂量则显著抑制血小板的聚集,CGMP,松弛血管机制：,Nitroglycerin,SH,NO,或,SNO,（亚硝巯基）,+,鸟苷酸环化酶,+,抑血小板,Ca,2+,内流,Ca,2+,外流,激活蛋白激酶,血管平滑肌胞内,Ca,2+,血管舒张,舒张,V,回心血量心室舒张末期压力 心室,心室容积 壁张,抗心绞痛机制：,1,心肌耗,O,2,：,心室射血时间 力,舒张阻力血管外周总阻力,BP,（较大剂量）,2,舒张冠,A,，心肌供血供,O,2,：,（,1,）选择性舒张冠,A,输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端,舒张非缺血区输送血管利于血径侧枝分流向缺血区,（,2,）心前负荷心室舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区,（,3,） 剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管。,（,4,） 心肌耗,O2,继发非缺血区血管阻力，迫使血流从非缺血区流到缺血区。,（,5,） 预防,/,逆转冠,A,收缩和痉挛。,注意：血管舒张,BP,反射性兴奋心脏心力、心率耗,O,2,部份抵消其有益作用,体内过程：,口服生物利用度仅,8% ,不宜口服给药；舌下含服起效快,(1-2min),，但作用持续短,(30min),常作急救用,应用：,1,各型心绞痛：,速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，运动耐量，改善缺血心电图，运动时心律失常的发生,一般舌下含,0.3,0.6mg,或喷雾剂每次,0.4mg,，必要时,min,再给一次,预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,与,受体阻断药合用可提高疗效,2,急性心肌梗塞：,心肌损伤，缩小梗塞范围,急性心肌梗死者需静脉给药的指征：,1,长时间或反复胸痛,2,BP,高（,150/100mmHg,）,3, 左室功能不全,4, 乳头肌功能失调者,3.,心功能不全,失效原因：,1.,产生耐受性：剂量,2.,变质失效：改用它药,3.,病情恶化：积极治疗,4.,用法不当：含化剂不能,PO,、,PO,剂不能含化,5.,少部份患者（,10%,）无效,6.,口腔粘膜干燥,7.,误诊,注意：,1,置密闭棕色瓶，存效期,6,个月,2,失效：（,1,）无疗效 （,2,）无头胀感,（,3,）舌下无麻剌感或烧灼感,3,发作前数,min,用药效果最好,4,患者取半卧位效果更佳，但可能头晕,5,出现诱因应预防给药,局 部,全 身,面、颈皮肤潮红,BP,反射性心悸,诱发心绞痛,头晕、头痛,颅内压,体位性,BP,晕厥,眼内压（？）,不良反应：,血管舒张所致不良反应,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,快速耐药性：,持续给药,2448h,即可产生耐药性，仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠,A,及分枝）未出现，短时停药即可恢复,短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药,23,次,/,天,2,周，疗效不,注意：,1,饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应,2,长期应用不应突然停药，应逐步停,禁忌症：,脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低,BP,、低血容量、过敏（禁）；眼内压（慎）,：耐药机制,1,血管平滑肌,SH,消耗过多,2,BP,反射性引起交感,N,、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统兴奋,Na,、水潴留,3,鸟苷酸环化酶活性,4,细胞外水分进入血管腔,5,受体往下调节：高亲和力受体,对策：,1,治疗从小剂量开始,2,采用间竭疗法：间竭期,1012h/,天,停药在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）,3,补充,SH,供体：如,N-,乙酰半胱氨酸或蛋氨酸,4,避免大量、无间竭地使用缓释剂,5,联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡托普利、利尿药,6,食用肉类、蛋白可提供丰富,SH,基,7,注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重,硝酸异山梨醇酯,（,Isosorbide Dinitrate,）,特点：,起效较慢，较弱，较持久,5-,单硝酸异山梨醇酯,（,Isosorbide-5-mononitrate,）,疗效与硝酸异山梨醇酯相似,二,受体阻断药,普萘洛尔,(Propranolol),药理作用,降低心肌耗氧量：通过阻滞,受体，减慢心率，减弱收缩力，减少,心肌耗氧量,。,改善缺血区心肌供血：,HR,减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。,改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持,ATP,和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。,临床用途,抗心绞痛（稳定和不稳定性心绞痛）、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。）,硝酸甘油和,受体阻断药合用抗心绞痛更好。,硝酸甘油和,受体阻断药合用抗心绞痛,1.,抗心绞痛作用协同,2.,互相弥补不足,心率 心室壁张力 冠脉阻力,硝酸甘油 ,受体阻断药 ,3.,降低血压作用相加，应予注意！,不良反应,心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。,对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。,注意事项,变异型心绞痛不宜应用,宜从小剂量开始：个体差异大,停药有反跳,久用可致血脂升高,心动过缓、低血压、心力衰竭、心传导阻滞、支气管哮喘一般禁用。,三 钙拮抗药,常用药物：,硝苯地平（,Nifedipine,心痛定）,维拉帕米（,Kdrapamil,异搏定）,地尔硫卓（,Diltiazem,）,抗心绞痛作用：,阻断,L-,型电压依赖性,Ca,2+,通道引起下述效应：,1,舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力与心室射血时间。硝苯吡啶作用最强,2,抑制心脏收缩性、心率心肌耗,O,2,硝苯地平无此作用,3,舒张冠,A,心肌供,O,2,，,增加侧枝循环,4.,保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能,应用：,1,抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）,2,急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，死亡率,注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与,-,受体阻断药合用,小结,硝酸甘油,受体阻断药,钙拮抗剂,扩张全身血管,阻断,受体,阻断钙通道,回心血量,回心血量,回心血量,心室壁张力,心室壁张力,心室壁张力,扩张冠脉,冠状阻力,扩张冠脉,心率,心率,心率,心肌耗氧量,心肌耗氧量,心肌耗氧量,四 抗心绞痛药的合并应用,原则上用一种药物控制心绞痛，但如效,果欠佳者应合并用药,由于不同类型药物的作用机制不同，合,并用药可疗效，互相抵销不良反应。,临床应用,1,.,钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最,为有效，对稳定型和心肌梗塞也有效。,2,.,受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效，,对伴有高血压的患者更适用。,3,.,维拉帕米扩张冠状动脉作用弱,但是与,受,体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血,压下降的作用。,其他抗心绞痛药,吗多明（,moisidomine,）：,其作用与硝酸甘油相似，主要能降低心脏前、后负荷，降低心室壁肌张力，因而降低心肌耗氧量。也能舒张冠状动脉，改善心内膜下心肌的供血。临床用于：各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油为久，且不易产生耐受性，与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生。,五 实例,72,岁，男性老干部，,5,年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作,2,周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房,入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛,第二天血常规报告,见,Hgb,仅,4.2,克,%,追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血,给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：,“,医院的伙食真好,”,，一方面又心怀顾虑，怕对心脏不利,两周后，血红蛋白升至,8.5,克,%,。心绞痛完全消失，可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了,老年人贫血问题：,根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为,5%,20%,，住院老年病人中有贫血者为,20%,40%,北京医院统计老年住院患者，发现,60,79,岁患者中，贫血发生率为,35.5%,；,80,岁以上老年人中，贫血高达,49.3%,老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多,贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因,纠正贫血,血氧含量增高,全身需血量相应降低,心脏工作量减低，达到能耐受范围内,不发心绞痛,抗心绞痛药抗心绞痛药三类，,硝酸甘油扩血管，,阻钙内流硝吡啶，,阻断,-R,心得安；,增加血供降氧耗，,联合用药效力添。,