人卫版药理学第8版42章四环素类及氯霉素类

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人卫版药理学第8版42章四环素类及氯霉素类,【目的要求】,1,、,掌握四环素及氯霉素的抗菌机制、用途、不良反应及防治,。,2,、了解四环素类药动学特点，多西环素和甲砜霉素的特点；了解四环素类新药的特点。,2,第一节 四环素类抗生素,20,世纪,40,年代,Dr. Benjamin Duggar,从金霉素链霉菌（,Streptomyces aureofaciens,）中发现了第一个四环素类抗生素,金霉素,。,不久后,AC Finlay,等人在相似的链霉菌龟裂链霉菌（,S. rimosus,）中发现了,土霉素,。,Robert Burns Woodward,随后测定了土霉素的结构，使,Lloyd H. Conover,合成四环素类抗生素成为可能。,2005,年,甘氨酰环素类抗生素替加环素研制成功，用于治疗对包括四环素在内的其他传统抗生素耐药的病菌的感染。,3,四环素类抗生素,对细菌、四体、和原虫抑制作用属广谱抗生素,天然的四环素类：,四环素、土霉素、金霉素,半合成四环素类,多西环素、米诺环素,4,抗菌作用,广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。,对革兰氏阳性菌、阴性菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及一些原虫类都有很好的抑制作用。,抗菌活性：米诺环素和多西环素强,5,作用机制,与,30S,亚基结合，阻止始动复合物的形成,阻止,aa-tRNA,进入,A,位，阻止肽链延伸。,细胞膜的通透性增加，抑制,DNA,复制,必须进入细菌体内才起作用！,6,耐药机制,大多数细菌对此药耐药，天然品之间完全交叉耐药，对半合成品仍然敏感 。,产生核糖体保护蛋白，保护细菌蛋白合成不受影响。,胞壁外膜孔蛋白减少，阻碍药物进入菌体内,主动外排增强,产生灭活酶,7,临床应用,（,1,）立克次氏体感染首选,（,2,）支原体肺炎首选,（,3,）衣原体感染：鹦鹉热，沙眼衣原体引起的性病淋巴肉芽肿和沙眼。,（,4,）螺旋体感染：回归热首选。,（,5,）细菌感染：肉芽肿鞘杆菌、霍乱弧菌,8,鹦鹉热（,psittacosis,）,又名鸟疫,(ornithosis),、衣原体病（,chlamydia,）。是由鹦鹉衣原体引起禽类的一种接触性传染病。,在自然情况下各种禽类如火鸡、鸡、鸽、鸭、鹅和野禽等都能感染该病和互相传染。,一般在鹦鹉科鸟类感染和人接触鸟类而发生感染时称鹦鹉热，而发生在各种非鹦鹉科鸟类时称鸟疫，或称之为衣原体病。,该病通常呈隐性感染，也可出现症状，主要特征为眼结膜炎、鼻炎和腹泻,。,9,回归热,(Relapsing fever),是由回归热螺旋体经虫媒传播引起的急性传染病，临床特点为周期性高热伴全身疼痛、肝脾肿大和出血倾向，重症可有黄疸。,根据传播媒介不同，可分为虱传回归热（流行性回归热）和蜱传回归热（地方性回归热）两种类型。,10,不良反应,（,1,）胃肠道反应,（,2,）二重感染：鹅口疮、假膜性肠炎。,（,3,）,影响骨、牙生长 （黄牙、牙釉质发育不全）。孕妇、,8,岁以下禁用。,（,4,）肝脏损害,（,5,）肾毒性,（,6,）光敏反应,（,7,）前庭反应。,11,四环素牙,12,四环素牙,牙齿发育时，牙釉质和牙本质在一层基底膜的两侧同时开始形成，若此时服用了四环素类药物，药物进入体内后就在牙本质和牙釉质中形成黄色层，且牙本质中的沉积要比在釉质中高,4,倍。又由于黄色层呈波浪形，似帽状，大致与牙的外形一致。所以整个牙齿均有颜色的改变。,最初牙齿呈黄色，在阳光照射下呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色，这种颜色转变是缓慢进行的，阳光对它有促进作用。,四环素类药物不仅可以影响婴幼儿时期发育的恒牙牙色，而且孕妇若服用此类药物，还可以通过胎盘影响胎儿期发育的乳牙牙色。,13,四环素,广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。,对革兰氏阳性菌、阴性菌、立克次体、滤过性病毒、螺旋体属乃至原虫类都有很好的抑制作用,对结核菌、变形菌等则无效。,14,临床应用,细菌感染较少使用,1,、支原体肺炎、鹦鹉热、斑疹伤寒、恙虫病首选四环素 。,2,、急性阿米巴痢疾使用土霉素,15,药物相应作用,与碳酸氢钠等制酸药同用时，由于胃内,pH,值增高，可使本药吸收减少、活性降低。,与葡萄糖酸钙、乳酸钙及含镁缓泻药等各种含钙、镁、铁离子的药物同用时，可与其中的金属离子形成不溶性络合物，使本药吸收减少。,酸性药物（,Vc,）促进吸收。,本药与其他肝毒性药物同用可增强其肝毒性。,与呋塞米等强利尿药同用可增加肾毒性。,16,多西环素（ 强力霉素 ）,为广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。许多,立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌属、螺旋体,也对本品敏感。,本品对革兰阳性菌作用优于革兰阴性菌，但肠球菌属对其耐药。,其他如放线菌属、炭疽杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、梭状芽孢杆菌、奴卡菌属、弧菌、布鲁菌属、弯曲杆菌、耶尔森菌对本品敏感。,17,多西环素（ 强力霉素 ）,1,、口服吸收完全，不受食物影响。,2,、抗菌活性比四环素强,210,倍，高效、速效、长效的特点。,尤其对非淋菌性尿道炎效果好。,3,、适应症同四环素，此类药物首选。,4,、不良反应少。,18,非淋菌性尿道炎,非淋菌性尿道炎,(NGU),是指由淋球菌以外的其他经性接触传染的病原体引起的尿道炎。,本病主要由沙眼衣原体,(CT),和解脲支原体,(Uu),感染引起，由沙眼衣原体感染引起者约占,40,50,，由解脲支原体引起者约占,20,30,。,19,阿奇霉素,1,、化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。,2,、敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。,3,、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。,4,、,沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎,。,5,、敏感细菌引起的皮肤软组织感染。,20,米诺环素,又称二甲胺四环素或美满环素，是一种广谱抗菌的四环素类抗生素。,能与,tRNA,结合，达到抑菌的效果。,抗菌谱与四环素相近，对革兰阳性菌包括耐四环素的金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌中的淋病奈瑟球菌均有很强的作用；对革兰阴性杆菌的作用一般较弱；对沙眼衣原体和溶脲支原体亦有较好的抑制作用。,21,米诺环素,脂溶性高，口服吸收完全。,易受钙、镁、铝等金属离子影响，或与金属离子螯合，或使胃内,pH,增高而使药物吸收减少。,蛋白结合率约,75%,。体内分布广，可透入肺、肾、肝、甲状腺等组织。,可透过血脑屏障，在脑脊液和脑组织中的浓度比其他四环素类为高。,在尿与胆汁中的浓度较高。该品消除半减期长达,16,18h,。主要经尿和粪便排泄。,肝功能衰竭的患者，米诺环素半减期的延长并不明显。,22,四环素类抗生素有致男性不育副作用并可遗传,2012,年发表在,自然,开放存取期刊上一篇文章称来自内华达大学的研究者们近日发现使用四环素类抗生素雄性伪蝎精子活力明显降低，该副作用还会遗传给下一代，他们推测类似的副作用可能也会发生在人类或者其他的一些物种上。,“,据悉这是第一次做有关抗生素对生育能力影响研究”生物学系主任,DavidZeh,说：“四环素类抗生素对雄性伪蝎生殖功能的精子活力损伤严重，是最高可使精子活力下降,25%,，不仅如此我们还从它们的下一代中发现了类似的影响不过再往后的第三代第四代就木有发现影响了。”,23,第,2,节 氯霉素类,24,Chloramphenicol,Chloramphenicol (INN) is a bacteriostatic antimicrobial that became available in 1949.,It is considered a prototypical broad-spectrum antibiotic, alongside the tetracyclines, and as it is both cheap and easy to manufacture it is frequently found as a drug,of choice in the third country,because it is inexpensive and readily available.,25,26,Chloramphenicol,Chloramphenicol is effective against a wide variety of Gram-positive and Gram-negative bacteria, including most anaerobic organisms.,Due to resistance and safety concerns, it is no longer a first-line agent for any indication in developed nations, although it is sometimes used topically for eye infections.,Nevertheless, the global problem of advancing bacterial resistance to newer,drugs has led to renewed interest in its use.,27,Chloramphenicol,The most serious adverse effect associated with chloramphenicol treatment is bone marrow toxicity, which may occur in two distinct forms: bone marrow suppression, which is a direct toxic effect of the drug and is usually reversible, and aplastic anemia, which is idiosyncratic (rare, unpredictable, and unrelated to dose) and in general fatal.,28,氯霉素,(C,hloromycetin,),【,体内过程,】,口服吸收良好，有效血药浓度维持,6,8h,，可广泛分布于各组织和体液中，易通过血脑屏障，脑膜有炎症时，脑脊液中的浓度可达血浓度的,45%,90%,。大部分在肝内与葡萄糖醛酸结合而灭活，代谢产物及少量原形药经尿排出,。,29,氯霉素,(C,hloromycetin,),抗菌作用,1,、对革兰氏阴性菌作用强，特别对伤寒沙门菌、流感嗜血菌作用强。,2,、四体有抑制作用（,立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效,）,30,抗菌机制,氯霉素通过可逆地与,50S,亚基结合，阻断转肽酰酶的作用，干扰带有氨基酸的胺基酰,-tRNA,终端与,50S,亚基结合，从而使新肽链的形成受阻，抑制蛋白质合成。,由于氯霉素还可与人体骨髓造血细胞线粒体的,70S,结合,因而也可抑制人体线粒体的蛋白合成，对人体产生毒性。,31,耐药性,（,1,）产生灭活酶：,获得,R,因子的细菌能产生氯霉素乙酰转移酶（,acetyltransferase,）使氯霉素灭活。,（,2,）改变细菌外膜通透性,32,氯霉素临床应用,由于其毒性反应，该类药物仅限用于严重全身性感染患者：,1,由脑膜炎球菌、肺炎球菌所致脑膜炎对青青霉素过敏者，或耐氨苄西林流感杆菌感染。可与青霉素或,氨苄西林,联合治疗脑脓肿。,2,伤寒及其他沙门菌属病原菌敏感者。,3,与氨基糖苷类联合治疗腹腔感染。,4,细菌性眼科感染，如眼内炎或全球炎。无论全身或局部用药，氯霉素均能在房水和晶体内达有效浓度。,33,临床应用（备选药）,1,、多药耐药的流感杆菌感染,2,、伤寒、副伤寒,（首选喹诺酮类、第三代头孢菌素类）,3,、细菌性脑膜炎,次选,（脑脊液浓度较高）,4,、四体感染,5,、局部使用，眼科使用,34,伤寒,伤寒,(typhoid fever),是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，又称为肠热病,(enteric fever),，以持续的菌血症与毒血症，单核吞噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征。,典型的临床表现包括持续高热，全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。肠出血、肠穿孔是可能发生的最主要的严重并发症。,35,伤寒杆菌电镜照片,36,伤寒杆菌生存能力,伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水中可存活,1-3,周，在粪便中可存活,1-2,月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，,60,度水中,10,余分钟或煮沸可灭菌。,37,副伤寒,副伤寒是副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病。可因水源和食物污染发生爆发流行。,本病分布中国各地，常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童，青壮年较多。临床上以持续高热、相对脉缓、特征性中毒症状、脾肿大、玫瑰疹与白细胞减少等为特征。肠出血、肠穿孔为主要并发症。,38,不良反应,1950,后年限制使用,1,、血液系统毒性：,抑制骨髓的造血；可逆性血细胞减少；,再生障碍性贫血,发生率,1/3,万，女性高,23,倍,2,、,灰婴综合征,第,29,天出现，症状,2,天内死亡率,40%,（肝脏缺乏葡萄糖醛酸转移酶）,3,、其他：,二重感染、神经炎、溶血性贫血,肝药酶抑制,39,药物相应作用,1.,与抗癫痫药,(,乙内酰脲类,),同用可抑制肝细胞微粒体酶的活性，导致此类药物的代谢降低，或替代该类药物的血清蛋白结合部位，使乙内酰脲类药的作用增强或毒性增加。,2.,与降血糖药,(,如甲苯磺丁脲,),同用可替代降血糖药的血清蛋白结合部位，增强降血糖药降糖作用。,3.,与某些骨髓抑制药,(,秋水仙碱、羟基保泰松、保泰松和青霉胺等,),同用可增加这些药物的骨髓抑制作用。,40,药物相应作用,4.,与诱导麻醉药阿芬他尼同用可抑制肝细胞微粒体酶的活性，降低阿芬他尼的清除，延长其作用时间。,5.,与维生素,B6,同用可拮抗维生素,B6,的作用并使其肾排泄率增加，导致贫血或周围神经炎的发生。,6.,与铁剂、叶酸和维生素,B12,同用可拮抗这些药的造血作用。,41,药物相应作用,与含雌激素的避孕药同用可降低避孕药的药效，增加经期外出血的危险。,8.,与苯巴比妥、苯妥英、利福平等药同用时，这些药可诱导肝酶，使本药血药浓度降低。,9.,与,-,内酰胺类抗生素同用可拮抗,-,内酰胺类抗菌作用。,10.,与林可霉素类、红霉素类药同用相互拮抗，因为这些药可替代或阻止本药与细胞核糖体的,50S,亚基结合。,42,氯霉素类的合理应用,主要用于细菌性脑膜炎、伤寒及其他沙门菌感染、细菌性眼科感染,成人每日剂量不宜超过,，疗程不宜多于,2 w,新生儿、早产儿禁用,43,44,润舒滴眼液，具有保湿、润滑、营养角膜的作用，对各种原因引起的眼球干涩症状、对中老年非病理性眼干、涩、疲劳有独特保健作用,思考题,四环素的主要不良反应有哪些？,四环素类有哪些特点？,氯霉素的主要不良反应有哪些？,氯霉素类的特点是什么？,四环素类,二重感染、骨骼和牙齿沉积,氯霉素类,骨髓抑制,立克次体感染首选,? ,四环素,类,45,四环素类,抗菌作用,敏感：,G+,菌：链球菌、肺炎球菌、部分葡萄球、炭疽、破伤风、产气杆菌。,G-,菌：脑膜炎球、大肠杆、痢疾杆、肺炎杆、流感杆、布氏杆。,四体：支、衣、立克次体、螺旋体,某些原虫：阿米巴,无效：绿脓、伤寒、结核、真菌、病毒,46,四环素类,抗菌机制,(1),抑制蛋白质合成：,30s,亚基抑制药，抑制始动复合物形成，阻止,aa-tRNA,进入,A,位。,(2),细胞膜通透性增加。,四环素类为快速抑菌药,47,四环素类,临床应用,1.,四体感染,(1),立克次体：斑疹伤寒、恙虫病,(2),衣原体：鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的非淋菌性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、沙眼,(3),支原体：支原体肺炎、盆腔炎,(4),螺旋体：回归热,2.,细菌性感染,G-,菌：布鲁、霍乱、痢疾、百日咳、急性前列腺炎（大肠杆、衣原体）、胆道混合感染,G+,菌：不及青霉素；痤疮有效，一月,48,四环素类,不良反应,1.,胃肠道反应 刺激所致。恶心、呕吐、腹部不适等。饭后服减轻。,2.,二重感染 敏感菌株受抑，不敏感菌株大量繁殖引起。,3.,对骨、牙齿生长的影响（,发育不全,：,畸形、龋齿,；,沉积于骨、牙，与Ca,2+,结合 发育障碍,）,4.,肝、肾毒性,5.,过敏反应,49,(一),氯霉素,抗菌作用,1.抗菌谱（广谱，偏重于G-菌)G+菌: 不及青霉素、头孢菌素,G-菌: 大多肠杆菌科高度敏感，伤寒、副伤寒首选。,其他G-菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、痢疾杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌均敏感但不首选,四体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效。,50,氯霉素,抗菌机制,抑制蛋白质合成与核蛋白体50s亚基结合，抑肽酰基转移酶，使P位肽链不能移向A位，阻止肽链延伸。,因其作用位点与红霉素、克林霉素的作用位点相近，可能产生竞争拮抗作用，不合用,。,51,氯霉素,临床应用,1.伤寒、副伤寒：首选；（次选氨苄、阿莫西林、SMZ+TMP、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星)。,2.G-耐药菌为主的重症感染：细菌性脑膜炎、脑脓肿、泌尿道感染、沙门菌肠炎合并败血症，脆弱类杆菌所致腹、盆腔感染。,3.立克次体感染（Q热、恙虫病)及衣原体沙眼。,4.眼内炎及全眼球炎（穿透力强)。,52,氯霉素,不良反应,(1)可逆性血细胞减少（粒细胞、血小板、网织红细胞)，与剂量和疗程有关。,(2)再障与剂量和疗程无关，少见，但死亡率高。,(1)二重感染：比四环素少见；亦可致肠道菌受抑而引起维生素缺乏,(2)过敏反应：皮疹、血管性水肿、结膜水肿,(3)神经系统：视神经炎、周围神经炎、失眠、幻视、中毒性精神病(大剂量),53,谢谢观赏,