慢性脑血管供血不足

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,缺血性脑血管病,从病理生理到临床,山东大学齐鲁医院 焉传祝,缺血性中风是中风最常见的类型,我国中风的发病率：,男性约为,89.6314/10,，,女性约为,76.7-212.2/10,万，,中风的死亡率约是急性心梗的,46,倍。,脑血管病变,脑血管病变,动脉粥样硬化,小动脉硬化,淀粉样变性血管病,遗传性血管病,（,CADASIL/CARASIL,）,血管炎,纤维结构不良症,脑血流灌注障碍,脑血流灌注障碍（循环障碍脑病）,脑梗死,：急性持续性局部,脑血流阻断,TIA,：,急性短暂性局部脑,血流阻断,脑功能异常,：慢性全脑供血不全,10,60,40,50,30,20,神经细胞不可逆性损害阈值,神经结构损害的阈值,神经机能障碍阈值,慢性脑供血不足,半暗带,正常脑血流,ml/100g/min,中央区,脑,缺血的程度与脑损害,TIA,梗,塞,脑,血,管,病,慢性脑血管病,急性脑血管病,慢性脑供血不足（脑动脉硬化症）,血管性痴呆,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血性发作,RIND,脑梗死,血栓性梗死,栓塞性梗死,腔隙性梗死,分水岭梗死,出血性梗死,多发性梗死,出血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病分类,脑缺血的形式与后果,缺血的范围、程度和时间 缺血的后果,持续性完全性脑血流阻断 栓塞性脑梗死,进行性部分性脑血流阻断 血栓性脑梗死,系统性血压下降 分水岭脑梗死,一过部分性脑血流阻断,TIA,慢性持续性轻度脑供血不足,Binswanger,综合征,/,腔隙梗塞,血流阻断后再通 脑梗死出血性转化,动脉粥样硬化,病理分期,早期：脂纹,中期：纤维斑块,进展期：粥样斑块,颈内动脉,颈内动脉,海绵窦内段,颈内动脉,颅外段,颈总动脉,分叉处,颈总动脉,根部,动脉粥样硬化的危险因子,高血压,糖病尿,高脂血症,吸烟,酗酒,内皮损伤,巨噬细胞,胆固醇,红细胞,泡沫细胞,脂肪沉积,动脉粥样硬化的后果,管腔,狭窄,血栓形成,血栓脱落,远端栓塞,梭状动脉瘤,动脉瘤破裂,小,动脉硬化,直径,500,m,以下的小动脉,分布于脑深部的穿支动脉,病理基础是：,小动脉内皮细胞下透,明样（玻璃样）变性,小动脉平滑肌细胞坏,死渗出呈嗜伊红染色,小动脉性脑梗死,主要指腔隙性脑梗死，,72,%SAO,型缺血卒中有高血压。,腔隙性梗塞（,LACI,）：,表现为腔隙综合征，大多是底节，桥脑小穿通支闭塞。,皮质下动脉硬化性脑病,中老年起病，,55-,65,岁；,长年高血压病史，反复血管事件；,慢性进行性痴呆，认知功能障碍；,影象学见脑白质萎缩，室旁白质多发腔,隙性梗死和白质疏松现象。,伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病又称,CADASIL,有人称之为遗传性多梗塞痴呆病,近几年来欧美新发现的一种特殊型脑血管病或血管性痴呆病,我国的报告也逐渐增多,CADASIL,慢性脑供血不足,Chronic Cerebral Circulation Insufficiency,（,CCCI,）,脑,血,管,病,慢性脑血管病,急性脑血管病,慢性脑供血不足（脑动脉硬化症）,血管性痴呆,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血性发作,RIND,脑梗死,血栓性梗死,栓塞性梗死,腔隙性梗死,分水岭梗死,出血性梗死,多发性梗死,出血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病分类,定义,由脑动脉循环障碍引起的头重、头晕、记忆力减退等自觉症状，临床呈波动性,。,早期：,临床体格检查和,CT,等影像学诊断均未发现有提示血管性或其他脑器质性病变的改变,晚期：,脑缺血变性（脑白质脱髓鞘改变，,MRI,多发小片状异常信号），血管造影可见动脉血管异常。,Chronic Insufficiency of Cerebral Circulation (CICC),Zh Nevropatol Psikhiatr Im,S S,Korsakova,.,1987;87(8):1150-6.,Clinical expert classification of chronic,cerebrovascular,insufficiency,Initial Manifestations of,Cerebrovascular,Insufficiency,(IMCI),Zh Nevropatol Psikhiatr Im,S S,Korsakova,.,1996;96(6):12-5.,The clinical essence of the term the initial manifestations of cerebral circulatory insufficiency,Article in Russian,10,60,40,50,30,20,神经细胞不可逆性损害阈值,神经结构损害的阈值,神经机能障碍阈值,慢性脑供血不足,半暗带,正常脑血流,ml/100g/min,中央区,脑,缺血的程度与脑损害,TIA,梗,塞,慢性脑供血不足,概念的局限性,主要在欧洲国家（德国和俄罗斯）和日文文献中出现,日本,1990,年制定了诊断标准,英文文献较少使用,在我国科普杂志较常用,慢性脑供血不足,概念的必要性,作为一个,病理生理,概念经常被使用,慢性脑供血不足可存在于脑梗死之前或之后,临床确实存在这样一组患者的群体,概念的科学性还需要临床实验室研究支持,与,慢性脑供血不足,有关的一些概念,椎基底动脉系统,TIA,椎基底动脉供血不足,脑供血不足,脑动脉硬化症,CCCI,的,病理生理学,脑组织长期、慢性缺血、缺氧,能量代谢障碍、葡萄糖利用减少,蛋白质合成障碍,神经递质改变,胆碱能受体缺失,脑白质损害和神经元功能缺陷,病因,血管因素：,动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄,血流动力学因素：,高血压、低血压,血液因素：,血粘度高、高血糖、高血脂、血小板增多,其他因素：,肥胖、吸烟、嗜酒,流行病学,40,岁以上人群相当常见,发病率随年龄增长,60,岁以上人群发病率在,80%,以上,脑卒中、老年性痴呆的前期状态,不加控制发展为脑梗死、老年性痴呆,临床表现,反复发作的头晕、头昏、头重、头痛,症状波动性,伴心烦、耳鸣、焦虑、抑郁、失眠,多梦、记忆力减退、注意力不集中,逆行性遗忘、定向障碍、个性改变等,临床表现,可有高血压或眼底动脉硬化病史,神经系统查体正常,辅助检查,CT,、,MRI,、,TCD,、,PET,、,SPECT,、,MRA,、,DSA,血液流变学检查、脑循环测定等,诊断标准,日本厚生省,1990,1,临床表现,由脑的循环障碍引起的各种自觉症状,不出现脑的局灶体征。,(3),多数伴高血压。,(4),眼底动脉呈动脉硬化性改变。,(5),在脑灌流动脉可听到血管杂音,。,诊断标准,日本厚生省,1990,2,CT,、,MRI,未见血管性器质性脑病变,3,其他,(,1),脑,DSA,或颈部,TCD,等显示脑动脉闭塞或狭窄,(,2),脑循环测定示脑血流减低。,(,3),年龄基本在,60,岁以上（可放宽到,45,岁以上）,(,4),确切地排除可引起上述自觉症状的其他疾病,临床分类,根据是否,并发,腔隙性梗死和脑梗死分为三类：,CCCII,型： 单纯慢性脑供血不足,CCCIII,型：慢性脑供血不足,+,脑实质改变,(,CT,或,MRI,腔隙性梗死,/,脑梗死,),CCCIIII,型：脑实质改变,+,慢性脑供血不足,临床分期,早期为脑供血不足的早期症状,中期为,TIA,和脑梗死,晚期为脑梗死后遗症和复发梗死期,治疗原则,单纯性,CCCI,改善脑循环、去除危险因子,(,如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等,),CCCI-II,型或,型,分别按腔隙梗死或脑梗死处理,治疗措施,内科治疗,控制危险因素、改善脑血流、抗血小板聚集、改善脑代谢和保护神经细胞等。,外科治疗,颈动脉内膜切除术、颅内,-,颅外动脉直接吻合术、血管重建术、颈动脉成形支架置入术等。,治疗药物,步复迈,R,缓释片,/,注射液,（盐酸丁咯地尔）,扩张脑血管，保护神经细胞，改善微循环，多重机制治疗慢性脑供血不足。,二氢麦角碱（喜得镇,瑞士山得士药厂,）：,a-,受体阻断剂,尚能降低血小板的活性和血细胞对血管壁的附着,从而改善微循环,用来治疗各种慢性脑供血不足引起的症状,但大量的临床资料未显示确切的疗效,.,治疗药物,尼莫地平,（尼膜同,拜耳,）,选择性钙离子拮抗剂,可明显改患者的脑血管功能，增加脑供血、降低脑血管阻力和临界力以及改善脑血管弹性和自动调节功能,.,氟桂利嗪,(,西比灵,西安杨森,),非选择性钙通道阻滞剂，能减少静脉收缩，防止各种原因刺激下钙离子（,Ca2+,）,过量跨膜进入细胞而造成细胞,损害,.,治疗药物,药物,作用机制,主要品牌,厂家,盐酸丁咯地尔,多重机制,步复迈,R,齐都药业,二氢麦角碱,a-,受体阻断剂,喜得镇,瑞士山得士,尼莫地平,选择性钙离子拮抗剂,尼膜同,拜耳,氟桂利嗪,非选择性离子拮抗剂,西比灵,西安杨森,济南泉水甲天下,The spring water of,Jinan,is the finest under Heaven,Thank You for Your Presentation！,