护理评估表的应用0.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理评估临床应适,1,护理程序的发展,护理评估,护理评估量表的应用,主要内容,2,护理程序,(nursing process),：,是一种系统,地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的,工作方法。,是一个持续的、循环的、动态的过,程。,3,护理程序的发展,Xi,现代护理学不断发展的结果,Xi,以病人为中心、护理工作科学化的重要标志,1955,年（,Lydia Hall):,首先提出，按程序进行工作；,1961(Olanda):,三步骤护理程序；,1967,（,Yura,和,Walsh),：四步骤护理程序；,1970,（,Gebbie,和,larin):,五步骤护理程序；,1973,（,ANA):,护理程序评估、诊断、计划、实施、评价,护理程序的发展,4,护理工作方法,护理程序,B,E,C,D,A,评估,诊断,计划,评价,实施,护理程序的发展,护理评估,护理评估量表的应用,主要内容,6,护理评估（,nursing assessment,）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,护理评估的定义,7,系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程,目的：,找出护理对象存在的健康问题,主观资料：,是人的主观感受,客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,护理评估收集的资料分类,8,我胸口闷。,头晕,.,神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。,解稀便每日,2,次，伴下腹胀痛。,主观资料,9,交谈法,观察法,体格检查,查阅相关资料,护理评估的资料收集方法,10,四史,五方面,六心理、社会,七体检,护理评估的内容,11,现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过,既往史,遗传史,过敏史,四史,12,饮食,休息与睡眠,排泄,自理情况,嗜好及保健措施,五方面,13,精神状态,对疾病的认识,心理状态,性格与交往能力,家庭关系,经济状况,六心理、社会,14,生命体征,身高,体重,一般状况,头、颈、胸腹,脊柱、四肢,神经系统,七体检,15,护理评估方法,1,、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察,。,2,、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。,3,、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。,4,、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。,护理评估工具,有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等,护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等,无形的：,各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。,量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。,量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。,量表要求：患者入院时评估、手术前后评估,(,围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。,应用,护理评估量表注意事项,评分力求客观，准确。,对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。,如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。,当病人转科时，应需要写交接记录,护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,护理程序的发展,护理评估,护理评估量表的应用,主要内容,22,1.,生理评估,2.,心理社会评估,日常生活能力评定 抑郁评估量表,疼痛评定 焦虑评估量表,压疮的,Braden,评分量表 综合性医院焦虑抑郁量表,跌倒坠床评估量表,导管滑脱风险评估量表,格拉斯哥昏迷评分量表,吞咽功能评估,-,洼田饮水实验,肌力分级 血栓风险评定,新生儿评分 营养风险筛查2002（NRS2002）,护理评估表的分类,乌鲁木齐市友谊医院住院病人评估单,0.doc,护理评估表的分类,入院评估,专科评估,危险因素评估,1.,患者入院护理评估表,1.,一般资料,2.,护理体检,3.,疾病评估,4.,社会心理评估,患者入院后通过对患者的评估全面了解患者,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,举例说明：,1.,既往史、过敏史：提醒用药安全,2.,基础生命体征：提醒检测范围,3.,体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素,4.,吞咽、置管：误吸、管路滑脱,5.,视力、听力：跌倒等,1.,一般资料：,既往史、过敏史,、,民族、文化程度,、,住院费用,2.,护理体检：,基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、,吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管,、,吸烟、饮酒,3.,疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估,4.,资料收集者：必须了解患者,入院病人评估单,.doc,入院病人评估单的注意事项,1.,接诊落实患者身份识别制度,2.,护士应在病人入院后,24,小时内完成,3.,完成生命体征的 测量,4.,各项护理风险的评估。,5,在进行评估时，注意使用恰当的沟通技巧。,进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯,判断患者的自理能力，分级护理的依据,.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,患者是否需要人照顾,2.,是否存在跌倒的风险,3.,是否存在进食困难存在营养不良的可能,4.,是否存在压疮或深静脉血栓的危险,重度依赖, 40,分,中度依赖,59-41,分,轻度依赖,60-99,分,无需依赖,100,分,引自美国,Mahoney FI, Brthel D,在,1965,年的马里兰州医学杂志首先发表,2,以下内容在患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施,自理能力评估：,Barthel,指数评定标准（无需依赖,100,分；轻度依赖总分,61-99,分；中度依赖总分,41,-,60,；重度依赖,40,分）,序号,项目,完全独立,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖帮助,评估日期和结果,1,进 食,10,5,0,-,5,2,洗 澡,5,0,-,-,3,修 饰,5,0,-,-,4,穿 衣,10,5,0,-,5,控制大便,10,5,0,-,6,控制小便,10,5,0,-,7,如 厕,10,5,0,-,8,床椅转移,15,10,5,0,9,平地行走,15,10,5,0,10,上下楼梯,10,5,0,-,Barthel,指数总评分,评估人,序号,项目,评定说明,1,进食,用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。,10,分：可独立进食。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。,2,洗澡,5,分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。,0,分：在洗澡过程中需他人帮助。,3,修饰,包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。,5,分：可自己独立完成。,0,分：需他人帮助。,4,穿衣,包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。,10,分：可独立完成。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,5,控制大便,10,分：可控制大便。,5,分：偶尔失控，或需他人提示。,0,分： 完全失控。,6,控制小便,10,分：可控制小便。,5,分：偶尔失控，或需他人提示。,0,分：完全失控，或留置尿管。,7,如厕,包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。,10,分：可独立完成。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,8,床椅转移,15,分：可独立完成。,10,分：需部分帮助。,5,分：需极大帮助。,0,分：完全依赖他人。,9,平地行走,15,分：可独立在平地上走,45,米。,10,分：需部分帮助。,5,分：需极大帮助。,0,分：完全依赖他人。,10,上下楼梯,10,分：可独立上下楼梯。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,Barthel,指数评定说明,自理能力等级,等级划分标准,需要照护程度,对应的护理级别,重度依赖,总分,40,分,需要他人全部照护,一级护理,中度依赖,总分,41-60,分,大部分需要他人照护,一级护理或,二级护理,轻度依赖,总分,61-99,分,少部分需要他人照护,三级护理或,二级护理,无需依赖,总分,100,分,无需他人照护,三级护理,Bartheel,指数量表的注意事项,1.,如实填写,2.,患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施,3.,外科择期手术术前一天、术后第三天、急诊手术术前及术后第三天测评。,4.,根据自理能力的等级对应的护理级别落实护理措施。,患者主诉,评估患者的疼痛程度,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,是否需要药物干预,2.,如何做好心理指导，转移患者注意力,3.,是否影响患者疾病的恢复,无、轻、中、重、剧烈、无法忍受,出自于中华医学会重症医学分会,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,2006,版,3,疼痛评估单,.doc,疼痛评估量表的注意事项,1.,相信病人的主诉,2.,注意心理状态对疼痛的影响,3.,教会病人和家属使用疼痛评价方法和工具,4.,掌握疼痛评估的频率：,0,分：一周评一次,轻度：,1-3,分：一天评一次,中度：,4-6,分：每,8,小时一次,重度：,7-10,：每,4,小时一次,5.,根据评分落实护理措施。,此评估结果提示我们,提出哪些护理问题？,应采取的护理措施？,评估目的,评分内容,评估标准,结果分析,每个评估表我们需要关注,此评估表主要评估哪些内容,每项的得分标准,如何得分,为什么选择该评估表,1.,患者的意识情况,2.,管道所在的位置,3.,配合程度,是否存在导管滑脱的危险,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,根据评分的结果落实措施,2.,发生管道滑脱意外、立即采取措施。,1.,总分为,1,5,分,2.,小于,5,分每日评估一次,3.5-8,分，及大于,9,分每班评估。,Braden,量表是由美国的,Braden,和,Bergstrom,两位博士于,1986,年制订的,4.,管道滑脱危险因素评估表,导管滑脱风险护理评估（问题标准：轻度危险,5,分、中度危险,5-8,分、重度危险,9,分）,项目,评,分,评估日期和结果,胸管 气管切开导管气管插管脑室引流管动静脉插管,3,双套管负压管 深静脉导管三腔管造瘘管 腹腔引流管,2,导尿管胃管,1,烦躁,4,意识不清,3,幼儿或不配合者,2,评估结果,评估人,导管滑脱风险评估表注意事项,1.,及时动态的进行评估,2.,落实病人管道管理制度,3.,熟练掌握管道滑脱的应急预案,表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度,表二：疾病、症状、复方用药,评估患者有无跌倒的风险,.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,是否存在危险因素？,2.,哪项内容存在危险因素？,3.,该项内容能否改善？,4.,护理措施有哪些？,逐项评估，表一,+,表二得分为危险因素得分，结果小于,25,分存在危险因素，需要每班续评。,出自于夏文君在护理管理杂志,2009,年,住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用,5,跌倒、坠床危险因素评估表注意事项,1.,项目填写齐全,2.,在入院、转科、或住院期间病情发生变化时由责任护士进行评估,3.,低危风险：小于,6,分、每周评估一次、中危及高危风险每班进行评估,4.,对评估有风险的病人，落实相关措施。,(,病人跌倒、坠床防范、报告和伤情认定制度）,5.Braden,压疮危险性评估表,1.,感知能力,2.,潮湿度,3.,活动能力,4.,移动能力,5.,营养摄取能力,6.,摩擦力剪切力,是否存在压疮的危险,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激,2.,潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理,3.,活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助,等等,1.,总分为,23,分,2.,9,分为极高危，需每天评估,3.10-12,分为高危，需隔日评估,4.13-14,分为中度高危，需每周评估两次,5.15-18,分为低度高危，需每周评估一次,Braden,量表是由美国的,Braden,和,Bergstrom,两位博士于,1986,年制订的,6.,压疮风险评估（总分,23,分，,15-18,分为低危；,13-14,分为中危；,10-12,分为高危；,9,分为极高危）,项目,评,分,评估日期和结果,感知,完全受限,1,大部分受限,2,轻度受限,3,没有受限,4,潮湿,持久潮湿,1,经常潮湿,2,偶尔潮湿,3,很少潮湿,4,活动能力,卧床不起,1,局限于轮椅活动,2,可偶尔步行,3,经常步行,4,移动能力,完全受限,1,严重受限,2,轻度受限,3,不受限,4,营养,重度营养摄入不足,1,营养摄入不足,2,营养摄入适当,3,营养摄入良好,4,摩擦和剪切力,有此问题,1,有潜在问题,2,无明显问题,3,评估结果,评估人,压疮风险评估表注意事项,1.,评估新病人及住院期间的病人有压疮发生危险时填写,2.,总分为,23,分,9,分为极高危，需每天评估,10-12,分为高危，需隔日评估,13-14,分为中度高危，需每周评估两次,15-18,分为低度高危，需每周评估一次,3.,落实压疮风险评估和管理制度,案例分析,病 情 简 介,患者于,2017,年,10,月,22,日由平车推入，男性、,75,岁，消瘦体质。急诊科以骨质疏松症收入我科，首测体温,36.1,摄氏度，脉搏,78,次,/,分，呼吸,19,次,/,分，血压,138/85,，患者既往有冠心病，脑梗病史，患银屑病多年，无药物过敏史及遗传史。入院时携带鼻饲管及导尿管一根，查体见左右胯关节可见陈旧性压疮已愈合，结痂已脱落，双小腿可见色素沉着，皮肤发黑，疼痛综合评分,6,分。,自理能力与护理级别的标准,(2).doc,如何完成对患者的评估？,Add Your 11111Text,听交班,（评估）,和病人交流,（评估）,查看病人,（评估）,看病历等,（评估）,护理问题,1.2.,采取措施,1.2.,结果,（评价）,在评估,你今天做了那些事情？,49,护理程序,如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,总结,50,51,感谢聆听！,